Синдром недостаточности кровообращения

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

ХСН — клинический синдром, характеризующийся одышкой, тахикардией, слабостью, усиливающимися или провоцирующимися физической нагрузкой  (по возможности и в покое) и возникающими вследствие снижения сократительной способности миокарда, подтвержденной ЭхоКГ или иными инструментальными методами исследования.

Дополнительный признак – уменьшение или исчезновение симптомов при назначении препаратов, используемых для лечения ХСН

Жалобы

Боли в области сердца (кардиалгии) – один из наиболее частых симптомов различных заболеваний сердца, значение имеет болевой синдром при развитии коронарной недостаточности у больных ИБС (стенокардии и инфаркта миокарда).

Важнейшие гемодинамические следствия СН:

• относительное или абсолютное уменьшение сердечного выброса (ударного, минутного объема сердца);
• повышение конечного диастолического давления в желудочке;
• расширение сердца (миогенная дилатация);
• застой крови в венозном русле малого или/и большого кругов кровообращения.

При левожелудочковой СН развивается застой крови в малом круге кровообращения, а при правожелудочковой — в венозном русле большого круга.

Важнейшими проявлениями хронической левожелудочковой СН являются:

• одышка,
• кашель,
• кровохарканье,
• влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы в задненижних отделах легких.

Одышка

Причины одышки у больных с ХСН:

• существенные нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений в легких (резкое замедление тока крови через нормально или даже гипервентилируемые альвеолы);
• отек межальвеолярной стенки и повышение ригидности альвеол, что приводит к уменьшению их растяжимости;
• нарушение диффузии газов через утолщенную альвеолярно-капиллярную мембрану.

Кашель

Причины у больных с ХСН:

• длительный застой крови в легких, набухание слизистой  бронхов и раздражение соответствующих кашлевых рецепторов («сердечный бронхит»).

Для кардиальной одышки и кашля характерно усиление (или их появление) в горизонтальном положении больного, при котором усиливается  приток крови к правому сердцу, что  способствует еще большему переполнению  малого круга кровообращения.

Данные клинического  исследования

• Наиболее специфические симптомы:
  • Смещение верхушечного толчка латеральнее левой  среднеключичной линии,
  • Повышение давления в яремных венах,
  • Выслушивание при аускультации сердца III тона ( ритм галопа);
• Менее специфические симптомы:
  • Тахикардия,
  • Влажные хрипы при аускультации сердца,
  • Увеличение печени,
  • Периферические отеки.

Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови,
• Компенсация мочевины и креатинина – выявление почечной недостаточности при ХСН,
• Электролиты – выявление электролитного дисбаланса,
• Определение концентрации билирубина и активности в крови печеночных ферментов,
• Альбумины.

ХСН — специальные исследования:

Всем пациентами с подозрением на ХСН необходимо провести:

1. ЭКГ в 12 отведениях для определения:
   • нарушений ритма,
   • выявления перенесенности инфаркта миокарда,
   • гипертрофии желудочков;
2. Рентгенография грудной клетки;
3. Эхо КГ для определения:
   • типа нарушения функции сердца,
   • выраженности нарушения функции сердца,
   • потенциально обратимых причин ХСН.

Острая левожелудочковая недостаточность — приступы удушья (сердечная астма)

Связаны:

• с острой левожелудочковой СН, обусловленной ишемией или острым инфарктом миокарда,
• нарушениями ритма сердца,
• резким подъемом АД.

Для сердечной астмы характерны:

1. приступообразно наступающее удушье, положение ортопноэ, увеличение или появление в легких влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов;
2. для альвеолярного отека легких, сопровождающегося пропотеванием плазмы в просвет альвеол, а затем попаданием ее в бронхи и трахею, характерны внезапно наступающее удушье, клокочущее дыхание, липкий холодный пот, пенистая кровянистая (розовая), крупнопузырчатые влажные хрипы над всей поверхностью легких.

Понятие о легочном сердце (хроническая правожелудочковая СН)

Объективные признаки, обусловленные застоем крови в венозном русле большого круга кровообращения:

• цианоз,
• отеки,
• водянка полостей (асцит, гидроторакс, гидроперикард),
• увеличение печени,
• отек мошонки и полового члена и др.

Цианоз

Обусловлен замедлением кровотока на периферии, в результате чего увеличивается экстракция кислорода тканями, что приводит к увеличению содержания восстановленного гемоглобина выше 40-50 г/л и сопровождается периферическим цианозом — акроцианозом.

Отеки

У больных с правожелудочковой СН обусловлены:

• увеличением гидростатического давления в венозном русле большого круга кровообращения;
• снижением онкотического давления плазмы (ОДП) в результате застоя крови в печени и нарушения синтеза белков;
• нарушением проницаемости сосудов;
• задержкой натрия и воды, вызванной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), возникающей в ответ на артериальную гиповолемию.

Для отеков, обусловленных правожелудочковой СН, характерны:

• первоначальное появление на стопах, голенях;
• сочетание с выраженным периферическим акроцианозом;
• усиление или появление отеков к вечеру.