Синдром недостаточности кровообращения

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

ХСН — клинический синдром, характеризующийся одышкой, тахикардией, слабостью, усиливающимися или провоцирующимися физической нагрузкой (по возможности и в покое) и возникающими вследствие снижения сократительной способности миокарда, подтвержденной ЭхоКГ или иными инструментальными методами исследования.

Дополнительный признак – уменьшение или исчезновение симптомов при назначении препаратов, используемых для лечения ХСН

Жалобы

Боли в области сердца (кардиалгии) – один из наиболее частых симптомов различных заболеваний сердца, значение имеет болевой синдром при развитии коронарной недостаточности у больных ИБС (стенокардии и инфаркта миокарда).

Важнейшие гемодинамические следствия СН:

относительное или абсолютное уменьшение сердечного выброса (ударного, минутного объема сердца);
повышение конечного диастолического давления в желудочке;
расширение сердца (миогенная дилатация);
застой крови в венозном русле малого или/и большого кругов кровообращения.

При левожелудочковой СН развивается застой крови в малом круге кровообращения, а при правожелудочковой — в венозном русле большого круга.

Важнейшими проявлениями хронической левожелудочковой СН являются:

одышка,
кашель,
кровохарканье,
влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы в задненижних отделах легких.

Одышка

Причины одышки у больных с ХСН:

существенные нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений в легких (резкое замедление тока крови через нормально или даже гипервентилируемые альвеолы);
отек межальвеолярной стенки и повышение ригидности альвеол, что приводит к уменьшению их растяжимости;
нарушение диффузии газов через утолщенную альвеолярно-капиллярную мембрану.

Кашель

Причины у больных с ХСН:

длительный застой крови в легких, набухание слизистой бронхов и раздражение соответствующих кашлевых рецепторов («сердечный бронхит»).

Для кардиальной одышки и кашля характерно усиление (или их появление) в горизонтальном положении больного, при котором усиливается приток крови к правому сердцу, что способствует еще большему переполнению малого круга кровообращения.

Данные клинического исследования

Наиболее специфические симптомы:
- Смещение верхушечного толчка латеральнее левой среднеключичной линии,
- Повышение давления в яремных венах,
- Выслушивание при аускультации сердца III тона ( ритм галопа);
Менее специфические симптомы:
- Тахикардия,
- Влажные хрипы при аускультации сердца,
- Увеличение печени,
- Периферические отеки.

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови,
Компенсация мочевины и креатинина – выявление почечной недостаточности при ХСН,
Электролиты – выявление электролитного дисбаланса,
Определение концентрации билирубина и активности в крови печеночных ферментов,
Альбумины.

ХСН — специальные исследования:

Всем пациентами с подозрением на ХСН необходимо провести:

ЭКГ в 12 отведениях для определения:
- нарушений ритма,
- выявления перенесенности инфаркта миокарда,
- гипертрофии желудочков;
Рентгенография грудной клетки;
Эхо КГ для определения:
- типа нарушения функции сердца,
- выраженности нарушения функции сердца,
- потенциально обратимых причин ХСН.

Острая левожелудочковая недостаточность — приступы удушья (сердечная астма)

Связаны:

с острой левожелудочковой СН, обусловленной ишемией или острым инфарктом миокарда,
нарушениями ритма сердца,
резким подъемом АД.

Для сердечной астмы характерны:

приступообразно наступающее удушье, положение ортопноэ, увеличение или появление в легких влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов;
для альвеолярного отека легких, сопровождающегося пропотеванием плазмы в просвет альвеол, а затем попаданием ее в бронхи и трахею, характерны внезапно наступающее удушье, клокочущее дыхание, липкий холодный пот, пенистая кровянистая (розовая), крупнопузырчатые влажные хрипы над всей поверхностью легких.

Понятие о легочном сердце (хроническая правожелудочковая СН)

Объективные признаки, обусловленные застоем крови в венозном русле большого круга кровообращения:

цианоз,
отеки,
водянка полостей (асцит, гидроторакс, гидроперикард),
увеличение печени,
отек мошонки и полового члена и др.

Цианоз

Обусловлен замедлением кровотока на периферии, в результате чего увеличивается экстракция кислорода тканями, что приводит к увеличению содержания восстановленного гемоглобина выше 40-50 г/л и сопровождается периферическим цианозом — акроцианозом.

Отеки

У больных с правожелудочковой СН обусловлены:

увеличением гидростатического давления в венозном русле большого круга кровообращения;
снижением онкотического давления плазмы (ОДП) в результате застоя крови в печени и нарушения синтеза белков;
нарушением проницаемости сосудов;
задержкой натрия и воды, вызванной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), возникающей в ответ на артериальную гиповолемию.

Для отеков, обусловленных правожелудочковой СН, характерны:

первоначальное появление на стопах, голенях;
сочетание с выраженным периферическим акроцианозом;
усиление или появление отеков к вечеру.