Синдром артериальной гипертензии

Артериальная гипертония — стойкое повышение систоличес-кого АД выше 139 мм. рт. ст  и/или диастолического выше 89 мм рт. ст.

1. Эссенциальная (первичная) АГ — стабильное повышение АД вследствие нарушения деятельности систем, регулирующих нормальный уровень АД, при отсутствии первичной причины для его повышения. Частота 90-92%.
2. Симптоматическая (вторичная) АГ — стабильное повышение АД вследствие первичного причинного заболевания вне эссенциальной АГ. Частота 8-10%.

Этиология и факторы риска

Этиология эссенциальной АГ не установлена.

Факторы риска

Модифицируемые:

• курение,
• ожирение,
• повышенное употребление поваренной соли,
• употребление насыщенных жирных кислот,
• стресс,
• повышенное потребление жидкости,
• применение пероральных контрацептивов,
• применение НПВС,
• гиподинамия.

Немодифицируемые:

• наследственность,
• возраст (старше 40 лет),
• мужской пол,
• сахарный диабет.

Этиология симптоматической (вторичной) АГ:

• Коарктация аорты и аортиты,
• Осложнения беременности,
• Невролоопухоли мозга: апноэ во время сна, энцефалиты и пр.

Патогенез

Патогенетические механизмы эссенциальной АГ:

• гиперфункция симпатической нервной системы и/или дисбаланс вегетативной нервной системы
• активация и/или дисбаланс ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РАС)

Патофизиологические последствия АГ:

Функциональные:

• дисфункция эндотелия
• нарушение натрийуретической и диуретической функций почек
• задержка натрия и воды почками
• клубочковая гиперфильтрация
• инсулинорезистентность  /гиперинсулинемия
• изменение функции клеточных мембран
• повышение пред- и постнагрузки на сердце
• увеличение ОЦК

Органические (структурные):

• ремоделирование сердечно-сосудистой системы (уменьшение эластичности артерий, их утолщение, кальцификация)
• уменьшение числа нефронов и фильтрационной способности почек

Классификация

Клиника

Жалобы больных с АГ:

• головные боли,
• головокружение,
• слабость, вялость,
• эмоциональная лабильность,
• перебои в работе сердца,
• боли в области сердца,
• мелькание «мушек» перед глазами,
• шум в ушах,
• нарушения эректильной функции.

Принципы расспроса при АГ

Анамнез заболевания:

• Семейный анамнез АГ, СД, ИБС, дислипидемии, мозгового инсульта, заболеваний почек
• Продолжительность и степень повышения АД, эффективность предшествующей антигипертензивной терапии
• Наличие факторов риска (образ жизни)
• Прием препаратов, повышающих АД
• Личностные, психосоциальные факторы

Принципы обследования при АГ

Физические методы исследования

• измерение роста, массы тела, расчет индекса массы тела (ИМТ), измерение окружности талии и бедер, расчет ИТБ;
• исследование сердечно-сосудистой системы:перкуторно: расширение левой границы сердца;аускультативно: усиление 1 тона на верхушке сердца, акцент 2 тона над аортой;пульс напряженный, полный, большой;
• двух-трехкратное измерение АД в соответствии с международными стандартами (сист. АД выше 139 и/или диаст.- выше 89 мм рт. ст.);
• исследование глазного дна для установления степени гипертонической ретинопатии.

Тактика измерения АД:

• измерение АД производится после не менее 5 мин отдыха пациента. В течение 1 ч до измерения пациент не должен курить и употреблять кофе
• манжетка тонометра должна охватывать не менее 80% окружности и не менее 40% длины плеча пациента. Использование слишком узкой манжетки приводит к ложному завышению АД, слишком широкой- к занижению показателей
• нижний край манжетки должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки
• между манжеткой и поверхностью плеча пациента должен умещаться палец
• середина манжетки должна находится на уровне 4-го межреберья пациента ( в положении сидя) или на уровне средней подмышечной линии (в положении лежа). При положении манжетки ниже уровня сердца цифры АД завышаются, выше- занижаются
• мембрана стетоскопа должна плотно прилегать к поверхности плеча в месте максимальной пульсации плечевой артерии (чуть выше локтевой ямки). Головка стетоскопа не должна касаться манжетки или трубок.
• при первом посещении измерение АД производят на обеих руках. Более высокие значения точнее соответствуют АД и  руку с более высокими показателям иследует использовать в дальнейшем для контроля АД
• измерения АД выполняют 2 раза с интервалом 2 мин. При различии более 5 мм рт ст необходимо дополнительное измерение АД. Оценивают максимальное значение двух (или трех) измерений.

Индекс массы тела (ИМТ) — один из наиболее распространенных показателей ожирения: ИМТ (кг/м²) = масса тела человека в кг/его рост в м²

Окружность талии (должна быть):

• у женщин < 88 см,
• у мужчин < 102 см.

Лабораторные методы исследования

• ОАМ (при развитии нефроангиосклероза- протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, гипо- изостенурия);
• Биохимический анализ крови:
  • Уровень калия,
  • Уровень натрия,
  • Уровень креатинина,
  • Уровень глюкозы,
  • Уровни общего ХС и ХС ЛВП;
• ЭКГ (признаки гипертрофии миокарда левого желудочка),
• Эхо-КГ (для оценки ГЛЖ, состояния систолической и диастолической функции сердца),
• Офтальмоскопия.

Специальные методы обследования при АГ (при подозрении на вторичный генез):

• определение активности ренина плзмы, уровней альдостерона, тиреотропного гормона, тироксина;
• исследование суточной мочи (экскреция катехоламинов, кортизола);
• УЗИ почек;
• КТ головного мозга.

Лечение АГ

Лечение эссенциальной АГ:

• Немедикаментозная программа,
• Медикаментозные мероприятия.

Немедикаментозная программа

• должна быть рекомендована всем пациентам, независимо от тяжести АГ и необходимости лекарственной терапии;
• немедикаментозные меры, являясь частью лечения АГ, могут быть не менее эффективны в отношении ее профилактики.

Немедикаментозные меры с доказанной эффективностью в отношении снижения АД и снижения риска сердечно-сосудистых осложнений:

• отказ от курения;
• снижение избыточной массы тела;
• уменьшение потребления поваренной соли (до 4,5 г/день);
• уменьшение потребления алкоголя;
• комплексная модификация диеты — увеличение потребления фруктов и овощей, продуктов, богатых калием, магнием, рыбы и морепродуктов, ограничение животных жиров;
• увеличение физической активности — быстрая ходьба пешком, плавание в течение 30-45 минут 3-4 раза в неделю.

Принципы медикаментозного лечения АГ

• начинается при неэффективности немедикаментозных мероприятий через 6 месяцев после их проведения в группе среднего риска и через 12 месяцев в группе  низкого риска;
• преимущественное использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме;
• начало лечения с минимальной дозы одного препарата;
• переход к препаратам других классов при недостаточном эффекте лечения увеличенной дозой первого препарата (или вследствие плохой его переносимости);
• использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального антигипертензивного эффекта;
• необходимо постоянное медикаментозное лечение АГ индивидуально подобранным препаратом или комбинацией препаратов.

Медикаментозное лечение эссенциальной АГ

Классы препаратов, используемых для лечения АГ:

• Ингибиторы АПФ (эналаприл, каптоприл, лизиноприл, фозиноприл и пр.),
• Бета-блокаторы (метопролол, оксипренолол, талинолол, пиндолол и пр.),
• Антагонисты кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, нифедипин, амплодипин, лицидипин и пр.),
• Диуретики (гипотиазид, индапамид),
• Антагонисты рецепторов ангиотензина II (козаар,диован гизаар),
• Стимуляторы имидазолиновых рецепторов (физиотенз).