Заболевания век, конъюнктивы и слезных органов

¹Заболевания век

Врожденные аномалии век

Криптофтальм (полная потеря дифференцировки век). Кожа со лба переходит на кожу щеки, зачастую кожа спаивается с роговицей, глазное яблоко недоразвито.

Колобома века (послойный сегментарный дефект века с основанием у края века).

Анкилоблефарон (частичное или полное сращение краев верхнего и нижнего века).

Эпикантус (полулунные вертикальные складки между верхними и нижними веками, частично закрывающие внутренний угол глазной щели). При синдроме Дауна часто встречается двухсторонний эпикантус.

Блефарофимоз (укорочение, сужение глазной щели).

Птоз верхнего века (опущение верхнего века) может быть миогенным (за счет дистрофии мышцы, поднимающей верхнее веко) и нейрогенным (аплазия ядра глазодвигательного нерва). Чаще одностороннее.

Заворот века (энтропион) — край века и ресницы повернуты в сторону глазного яблока.

Лечение всех врожденных аномалий век: хирургическое.

²Местное лечение заболеваний глазной поверхности

1. Специфические (противоинфекционное — в зависимости от возбудителя)

Антибиотики широкого спектра действия:

• Тобрамицин (Тобрекс)
• Группа фторхинолонов: Моксифлоксацин (Вигамокс), Ципрофлоксацин (Ципромед), Левофлоксацин (Офтаквикс), Офлоксацин (Флоксал) — 3-4 раза в день, и все антибиотики применяют минимум 5 дней.

Противовирусные:

• Препараты интерферона (Офтальмоферон, Интерферон лейкоцитарный) — 6-8 раз в день,
• Ацикловир мазь (Ацикловир, Зовиракс) — 5 раз в день 5 дней.

2. Противовоспалительное (кортикостероиды или НПВС)

Кортикостероиды: Дексаметазон (Максидекс, Дексапос, Офтан-Дексаметазон) — 2-3 раза в день.

НПВС: Диклофенак натрия (Дикло-Ф, Диклофенаклонг), Индометацин (Индоколлир), Бромфенак (Бромксинак) — 3 раза в день.

Для оптимизации терапии можно использовать комбинированные препараты — антибиотик (АБ) + кортикостероид (Тобрадекс, Декса-Гентамицин, Макситрол, Комбинил) — 4 раза в день.

3. Профилактика развития вторичной инфекции (если АБ не назначен как специфическое лечение)

Антисептики: Мирамистин (Окомистин), Пиклоксидина гидрохлорид (Витабакт) — 3-5 раз в день.

4. Репаративное

Декспантенол (Корнерегель), Солкосерил — 5 раз в день.

5. Противоаллергическое

Олопатадин (Опатанол) (золотой стандарт при лечении аллергических конъюнктивитов), Кромоглициевая кислота (Лекролин, Кромогексал)

6. Слезозаместительное

Систейн, Хило-Комод, Слеза натуральная, Офтолик, Офтагель, Катионорм и др.

³Алгоритм закапывания капель в конъюнктивальную полость

Пациент сидит, слегка запрокинув голову назад. Врач левой рукой (большой палец) оттягивает нижнее веко вниз и в щель между глазным яблоком и нижним веком закапывает 1-2 капельки к латеральному углу глазной щели.

Закладывание глазных мазей и гелей происходит по такому же алгоритму, только после закладывания просим пациента поморгать пару раз, чтобы препарат распределился по всему глазному яблоку.

⁴Воспалительные заболевания век

Блефариты

Блефариты — воспаление век. Может быть острой, подострой и хронической. В клинике выделяют 4 клинические формы: себорейный (чешуйчатый), язвенный, краевой, демодекозный.

Чешуйчатый (себорейный) блефарит — чаще двухсторонний. Жалобы на жжение, зуд, дискомфорт в веках, тяжесть в веках. При осмотре используется метод биомикроскопии. Увидим гиперемию и отек век, наличие большого количества чешуек (выглядит как перхоть).

Метод биомикроскопии (стар. «щелевая лампа») — метод визуализации переднего отрезка глаза при помощи прибора биомикроскопа («щелевая лампа»), сочетающий микроскоп и осветительный прибор.

Лечение: очищение краев век с помощью блефаросалфетки, затем обработка блефарогелем или спиртовой настойкой календулы.

Язвенный блефарит (стафилококковый) — жалобы на зуд века, склеивание ресниц и появление язв на веках. При биомикроскопии: гнойные корки, изъязвления краев века, ломкость век.

Лечение: очищение краев век, антибактериальные мази (например, глазная тетрациклиновая мазь), блефарогель.

Демодекозный блефарит. Этиологический фактор — демодекс (клещ). Развивается при снижении иммунитета. 80% населения — носители этого клеща. Жалобы: зуд, дискомфорт века, выпадение ресниц, отек век, покраснение век, слезотечение. При биомикроскопии: отек и гиперемия краев век, наличие характерных муфт, чешуйки, ломкость ресниц, участки отсутствия ресниц.

Лечение: очистка краев век с помощью салфеток, умывание дегтярным мылом, обработка краев век блефарогелем-2, закапывание капель АБ (например, ципромед 4 р/день 10 дней), противовоспалительные капли, массаж век.

⁵Заболевания желез век

Ячмень

Ячмень — острое гнойное воспаление желез век. Этиология: бактерии (стафилококк, стрептококк). Возникает на фоне снижения иммунитета.

Жалобы: боль при моргании/мигании, покраснение века, отек века, боль в веке.

При осмотре: отек, резкая гиперемия; образование округлой формы, болезненное при пальпации, иногда наличие гнойной головки.

Лечение: не выдавливать, на начальных стадиях — сухое тепло, местные АБ, противовоспалительные препараты, мази (в зависимости от расположения ячменя).

Халазион

Хроническое гранулематозное воспаление, которое вызвано закупоркой выводного протока мейбомиевой железы.

Жалобы: наличие «шишечки», которая не болит, не краснеет.

При осмотре: образование плотной эластической консистенции, безболезненное при пальпации, без явлений гиперемии.

Лечение: местная противовоспалительная терапия (месяц), иногда инъекции, зачастую лечение хирургическое (удаление халазиона вместе с капсулой).

⁶Заболевания конъюнктивы

Классификация заболеваний конъюнктивы

Инфекционные:

• Бактериальные,
• Вирусные,
• Хламидийные.

Аллергические:

• Поллинозные (конъюнктивиты, возникшие в результате контакта с пыльцой растений/деревьев),
• Весенний катар (аллергия на солнечные лучи),
• Лекарственная аллергия (на любой препарат),
• Хронический аллергический конъюнктивит (аллергия на шерсть, перхоть домашних животных, корм для рыб, пыль, мел),
• Крупнопапиллярный конъюнктивит (на инородное тело в конъюнктивальной полости — шовный материал, контактная линза, глазной протез).

Дистрофические заболевания:

• Сухой кератоконъюнктивит (синдром сухого глаза) (эндогенные — гормональные нарушения, препараты и другие; экзогенные факторы — работа за компьютером и другие) (увлажняющие капли; Визин не капать, так как это сосудосуживающее),
• Пингвекула (жировик на конъюнктиве; желтое образование, которое доставляет косметический дискомфорт; лечения не требует),
• Птеригиум (пленочка, которая нарастает на роговицу (наподобие третьего века у птиц)) (хирургическое лечение).

Бактериальные конъюнктивиты

Бактериальные конъюнктивиты — воспаление, вызванное бактерией (стафилококки, стрептококки, гонококки, синегнойная палочка). У людей детского и пожилого возрастов (в связи со сниженным иммунитетом). Сначала поражается один глаз, затем может перенестись на второй (механическое распространение).

Жалобы: покраснение глаз, отек век, трудность открыть глаз с утра (ресницы склеены гноем), наличие гнойного отделяемого.

При осмотре (биомикроскопии): гиперемия конъюнктивы (инъекция — покраснение, гиперемия конъюнктивы), хемоз (отек конъюнктивы), наличие гнойного отделяемого.

Лечение: АБ местного назначения + противовоспалительные препараты. Исход благоприятный.

Гонобленнорея

Гонобленнорея — конъюнктивит, чаще у новорожденных детей, вызванный гонококком. Развивается на 3-5 день после рождения. Заражение происходит при прохождении родовых путей матери, болеющей гонореей.

Клиническая картина: плотный отек век (багровый цвет), невозможно открыть глазную щель, отделяемое кровянисто-гнойного цвета (цвет «мясных помоев»). Может перерасти в дистрофию роговицы с последующим изъязвлением, далее воспаление глаз, затем распространение в головной мозг и сепсис, вплоть до летального исхода. Патогенез дистрофии роговицы: плотные отечные веки перекрывают сосуды, питающие роговицу => недостаток питания и дистрофия роговицы.

Лечение: местные АБ, системные АБ, противовоспалительные препараты местные, противоаллергические, кератопротекторы (репаративные). Профилактика: закапывание капель антисептиков/АБ всем новорожденным детям.

Вирусные конъюнктивиты

Эпидемический кератоконъюнктивит

Этиологический фактор — аденовирусы 8, 11 и 19 серотипов. Эпидемический кератоконъюнктивит — госпитальная инфекция, которая возникает в лечебных учреждениях (70%).

Инкубационный период 3-14 дней (в среднем 7 дней). Пути передачи: контактный путь, реже воздушно-капельный. Факторы передачи — инфицированные руки медперсонала, глазные капли многоразового использования, различные приборы, инструменты многоразового использования, глазные протезы, контактные линзы.

Жалобы: покраснение глаз, ощущение инородного тела, слезотечение, светобоязнь, дискомфорт в глазах. Начало заболевания острое, практически сразу заражаются оба глаза.

При осмотре: отек век, явно выраженный отек конъюнктивы (хемоз), выраженная инъекция (гиперемия), сосочки (мелкие фолликулы серовато-розоватого цвета), точечные кровоизлияния, незначительное слизистое отделяемое.

5-7 дней так, 2-3 дня мнимое улучшение, на 9 день вторая стадия, при которой поражается роговица. На роговице появляются точечные инфильтраты. Жалобы: слезотечение, боль в глазу, светобоязнь, ощущение инородного тела. При осмотре: мелкие точечные субэпителиальные инфильтраты, находятся в строме.

Лечение: экстренное, изоляция, противовирусные (интерферон), противовоспалительные (НПВС), противоаллергические, репаративные (кератопротекторы). Профилактика: осмотр пациента в день госпитализации; раннее выявление, весь спектр противоэпидемических мероприятий.

Фарингоконъюнктивальная лихорадка

Воспаление конъюнктивы, вызванное аденовирусами и сочетающееся с поражением верхних дыхательных путей и повышением температуры тела. Возбудители — аденовирусы 3, 5 и 7 серотипов. Возникает в детских коллективах.

Инкубационный период 3-10 дней. Пути передачи: воздушно-капельный, реже контактный.

Жалобы: покраснение глаз, резь, слезотечение, повышение температуры тела, явления назофарингита, ощущение инородного тела. Клиническая картина: повышенная температура тела, выраженный назофарингит.

При осмотре: гиперемия, отек конъюнктивы, мелкие фолликулы на конъюнктиве, скудное слизистое отделяемое, роговица не поражается.

Лечение: лечение общего состояния — жаропонижающие; лечение со стороны глаза: интерфероны (офтальмоферон), увлажняющие капли, противовоспалительные.

Хламидийные заболевания глаз

Трахома

Трахома — хронический инфекционный кератоконъюнктивит, характеризующийся появлением фолликул с последующим их рубцеванием и вызывающий деформацию век.

Связана с низким уровнем санитарной культуры и гигиены. В РФ нет, ликвидировали в 60-х годах. Вызывается хламидиями (внутриклеточными бактериями) серотипа A, B, C.

Инкубационный период 7-14 дней, поражение чаще двухстороннее.

Различают 4 стадии:

1. Воспалительная инфильтрация с развитием фолликулов (на конъюнктиве, чаще всего, верхнего века),
2. Развитой процесс, нарастание воспаления, стадия зрелых фолликулов, павус — инфильтрация и васкуляризация роговицы,
3. Рубцевание,
4. Разлитое рубцевание на фоне отсутствия воспаления (стадия исхода).

Осложнения: воспаление слезной железы, воспаление слезных канальцев, воспаление слезного мешка, образование гнойных язв.

Последствия: укорочение конъюнктивального свода, образование симблефарона (сращение века с глазным яблоком), заворот век (трихиаз), мадароз (прекращение роста ресниц).

Лечение: АБ, противовоспалительные средства.

Хламидийный конъюнктивит (паратрахома)

Воспаление конъюнктивы, вызванное хламидиями серотипа от D до K. Чаще встречается у мужчин (25-30 лет), сопряжено с урогенитальной инфекцией.

Жалобы: небольшое покраснение глаз, небольшой дискомфорт, ощущение инородного тела; чаще один глаз, протекает подостро.

При осмотре: отек век, гиперемия конъюнктивы, отек конъюнктивы, наличие характерных фолликул на нижнем веке.

Лечение: местные АБ, противовоспалительная, противоаллергическая; лечение совместно с урологом/гинекологом.

Аллергические конъюнктивиты

Воспаление на воздействие различных аллергенов. Жалобы: покраснение глаз, отек век, слезотечение, сильный зуд, жжение, поражение обоих глаз. При диагностике большую роль играет анамнез.

Аллергологические пробы — исключение аллергена.

Лечение: исключение аллергена, местно капать противоаллергические, слезозаместительная терапия, противовоспалительная, системно антигистаминные препараты.

При осмотре: явно выраженный хемоз, гиперемия конъюнктивы, отек век.

Крупнопапиллярный конъюнктивит

Аллергия на нахождение инородных тел. Элиминация аллергена, лечение как при аллергическом конъюнктивите.

Синдром сухого глаза

Тест Ширмера: помогает определить слезопродукцию. Используются специальные фильтровальные полоски, на которых имеются обозначения миллиметровой линейкой. Данные полоски сгибаются и устанавливаются под нижние веки (глаза открыты/закрыты — не имеет разницы). Экспозиция 5 мин. При отсутствии синдрома: 10-15 мм, если меньше — есть синдром сухого глаза.

⁷Заболевания слезных органов

Дакриоаденит

Воспаление слезной железы. Причина — бактерии, на фоне снижения иммунитета.

Жалобы: боль в верхнем веке, припухлость, повышенная температура тела, головная боль.

При осмотре: S-образная форма глазной щели, отек и гиперемия кожи верхнего века (в проекции слезной железы), покраснение конъюнктивы, смещение глазного яблока кнутри (книзу).

Лечение: АБ местные; при абсцедировании: вскрытие и дренирование.

Непроходимость носослезного канала

Бывает у детей (внутриутробно закрыто пробкой), при рождении криком пробка прорывается. До 2 месяцев слезная железа не работает, потом слезотечение, слезостояние, присоединение собственной микрофлоры — конъюнктивит. Затем явления дакриоцистита (воспаление слезного мешка).

Лечение: массаж носослезного канала, если не помогает — зондирование.

У взрослых — хронический гнойный дакриоцистит. Воспаляется слезной мешок, появляется шишечка, болезненная, при надавливании — гной.

Лечение: хирургическое — лазерная дакриоцисториностомия.