1Введение. Строение и функции сосудистой оболочки
Сосудистая оболочка является второй оболочкой глазного яблока и включает три отдела: радужку, цилиарное тело и собственно сосудистую оболочку (хориоидею).
Важной клинической особенностью является то, что радужка и цилиарное тело имеют общее кровоснабжение и иннервацию, поэтому их заболевания протекают с единой клинической картиной. В отличие от них, хориоидея получает кровь из бассейна задних коротких цилиарных артерий и не имеет чувствительной иннервации, что делает её воспаление практически безболезненным.
Функции радужки:
- Эстетическая (видимая часть сосудистой оболочки)
- Диафрагмальная (фокусировка светового потока на макулу)
- Светопоглощающая (удаление избыточных лучей)
- Питательная (участие в продукции и оттоке внутриглазной жидкости)
Важно: чем уже зрачок, тем выше острота зрения.
Врожденная патология радужки и хориоидеи
Колобома
Колобома – отсутствие участка радужки или хориоидеи. Чаще локализуется в нижнем секторе (на 6 часах), бывает одно- и двусторонней.
Жалобы:
- Косметический дефект
- Снижение остроты зрения
- Светобоязнь
Колобома часто сочетается с катарактой, глаукомой, атрофией зрительного нерва.
Лечение:
- Изолированная колобома радужки → цветные контактные линзы
- Сочетание с миопией → корригирующие линзы
- Сочетание с врожденной катарактой → ушивание колобомы во время операции
Колобома хориоидеи диагностируется позже, при осмотре глазного дна (впервые – в 3 месяца). Клиника зависит от локализации:
- Центральная → низкая острота зрения, косоглазие
- Периферическая → жалоб нет, случайная находка
Важно: пересадка хориоидеи не проводится. Возможна стимуляция периферии сетчатки.
Аниридия
Частичное или полное отсутствие радужки. Жалобы: косметический дефект, выраженная светобоязнь, низкая острота зрения, возможно повышение ВГД (из-за нарушения оттока внутриглазной жидкости). Лечение: цветные линзы (при повышении ВГД – с осторожностью).
Поликория (множественные зрачки)
- Истинная – у каждого зрачка есть сфинктер
- Ложная (встречается чаще) – сфинктер только у основного зрачка
Жалобы: светобоязнь, косметический дефект, снижение остроты зрения. Лечение: цветные контактные линзы.
2Воспалительные заболевания радужки и цилиарного тела
Иридоциклит
Воспаление радужки и цилиарного тела.
Жалобы:
- Боль (локальная, давящая, распирающая) – усиливается ночью, при надавливании на глаз, при аккомодации
- Снижение остроты зрения (из-за отека роговицы или экссудации в стекловидное тело)
- Светобоязнь
Объективные признаки (биомикроскопия):
- Перикорнеальная или смешанная инъекция
- Отек роговицы
- Преципитаты (отложения экссудата на задней поверхности роговицы):
- Серозные – бело-серые
- Геморрагические – ржавые
- Гнойные – желтые
- Гипопион (гной в передней камере)
- Гифема (кровь в передней камере)
- Зрачок узкий, ригидный
- Задние синехии (спайки радужки с капсулой хрусталика)
- Бомбаж радужки (при циркуляторных нарушениях)
- Вторичная увеальная глаукома
Лечение:
- Мидриатики (атропин – с осторожностью при глаукоме)
- Этиотропная терапия
- Лазерная иридопунктура
- Препараты (капельно, инъекционно)
3Увеиты и хориоретиниты
Общая характеристика увеитов
Увеит – воспаление сосудистой оболочки. Встречается в 30–60% всех воспалительных заболеваний глаза. Чаще носит эндогенный характер (требуется поиск основного источника).
Классификация:
- Передний увеит = иридоциклит
- Задний увеит = хориоидит (протекает безболезненно, диагностируется поздно)
- Панувеит – воспаление всех отделов
Этиология:
- Инфекционный (бактерии, вирусы, хламидии)
- Неинфекционный (токсико-аллергический)
Хориоретинит
Совместное воспаление хориоидеи и сетчатки.
Жалобы:
- При центральной локализации → снижение остроты зрения, скотомы
- При периферической → жалоб нет (случайная находка)
Методы диагностики:
- Офтальмоскопия (основной)
- УЗИ, лазерная сканирующая томография, ОКТ, флюоресцентная ангиография
Офтальмоскопическая картина:
- Свежий очаг: нечеткие границы, отек, выбухает в стекловидное тело, петехиальные кровоизлияния
- Старый очаг: плоский, четкие пигментированные границы, без отека
Около 30% случаев – хроническое рецидивирующее течение.
Лечение:
- Этиотропное (антибиотики)
- НПВС, кортикостероиды
- Мидриатики
- Иммуномодуляторы (по согласованию с иммунологом)
- Рассасывающая терапия
Осложнения увеитов:
- Увеальная глаукома
- Увеальная катаракта
- Помутнение стекловидного тела
- Дистрофические изменения сетчатки
Лечение осложнений: лазеркоагуляция, витрэктомия.
4Гемофтальм
Полиэтиологическое заболевание – кровоизлияние в стекловидное тело.
Причины: травмы, проникающие ранения, контузии, гипертензия, сахарный диабет.
Клинические формы:
- Частичный → плавающие пятна, сохранная острота зрения
- Субтотальный → резкое снижение зрения, постоянные преграды
- Тотальный → снижение до светоощущения или слепота
Лечение:
- Симптоматическое и гемостатическое
- При 3–4 степени – витрэктомия
5Редкие наследственные заболевания
Первичное персистирующее гиперпластическое стекловидное тело
Врожденная патология (3% доношенных младенцев) – не происходит замена первичного стекловидного тела. Лечение: удаление хрусталика с имплантацией искусственного.
Болезнь Нори
X-сцепленное рецессивное наследственное заболевание. Болеют мальчики в первые годы жизни – слепнут, двусторонний процесс, хронический ирит, отслойка сетчатки. К 20 годам у трети пациентов – нейросенсорная тугоухость и отставание в умственном развитии. Лечение: паллиативная помощь.
Синдром Вагнера
Аутосомно-доминантное наследственное состояние. Начинается в детстве, но клинически проявляется в среднем возрасте: миопия средней степени, хориоретинальная дистрофия, атрофия, в 30% – отслойка сетчатки, возможна неоваскулярная глаукома. Лечение: симптоматическое, витрэктомия, операции при отслойке сетчатки.