Заболевания сетчатки и зрительного нерва

¹Введение. Строение сетчатки

Сетчатка состоит из трех слоев нейронов. Заболевания сетчатки и зрительного нерва делятся на воспалительные, сосудистые, дистрофические, опухолевые и травматические. В данной лекции рассматриваются основные формы патологии, их диагностика и принципы лечения.

²Дистрофии сетчатки

Дистрофии могут быть врожденными (наследственными, обычно двусторонними, с ранним началом) и приобретенными. По локализации выделяют:

• Центральные дистрофии – снижение остроты зрения, центральные скотомы, иногда светобоязнь.
• Периферические дистрофии – изменения на периферии сетчатки.

Болезнь Штатгардта (центральная дистрофия)

Начинается в детском или подростковом возрасте. Характерно постепенное снижение остроты зрения, появление скотом.

Офтальмоскопически: изменения в макулярной области (участки гипер- и депигментации), возможно вовлечение периферии, сужение артерий. Процесс прогрессирует до взрослого состояния.

Дополнительные методы исследования:

• Оптическая когерентная томография (ОКТ)
• Флюоресцентная ангиография
• Электроокулография (ЭОГ)
• Электроретинография
• Зрительные вызванные корковые потенциалы (оценка функциональной способности сетчатки)

Пигментная абиотрофия сетчатки (врожденная периферическая дистрофия)

Страдает палочковый аппарат. Проявляется в детском или подростковом возрасте.

Клинические признаки:

• Гемиралопия («куриная слепота»)
• Концентрическое сужение полей зрения (начинается с периферии)
• Снижение остроты зрения
• Появление скотом

Офтальмоскопически: восковидная атрофия диска зрительного нерва, сужение артерий, перераспределение пигмента по периферии по типу «костных телец».

Лечение: поддерживающая терапия.

³Приобретенные дистрофии сетчатки

Делятся на первичные и вторичные. Первичные встречаются чаще у лиц старше 50 лет на фоне атеросклероза и обменных нарушений.

Сухая форма (70% всех первичных дистрофий)

Более благоприятная, двусторонняя, развивается постепенно.

Глазное дно: сужение артерий, твердые очаги белого цвета на сетчатке.

Жалобы: снижение остроты зрения, искажение предметов, вспышки перед глазами, появление скотом.

Влажная форма (30% всех первичных дистрофий)

Более агрессивная и неблагоприятная, протекает быстрее.

Осложнения: отслойка сетчатки, патологическое новообразование сосудов.

Диагностика: офтальмоскопия, аппаратные и функциональные исследования.

Лечение:

• Поддерживающая и сосудорасширяющая терапия
• При влажной форме – кортикостероиды
• Лазерное воздействие (ограничение очагов экссудации, лазерная коагуляция)

Функциональный прогноз:

• При врожденных дистрофиях – неблагоприятный для зрения
• При приобретенных – зависит от интенсивности процесса

⁴Сосудистые заболевания сетчатки

Симптом «вишневой косточки» (эмболия центральной артерии сетчатки)

Чаще возникает на фоне гипертонической болезни, врожденных пороков сердца, аритмий, лейкозов.

Жалобы: резкое безболезненное снижение остроты зрения вплоть до нуля, отсутствие покраснения глаза, появление скотом.

Офтальмоскопически: симптом «вишневой косточки», сетчатка бледная, отечная, артерии узкие. Полная окклюзия встречается редко.

Важно: экстренное состояние. Помощь должна быть оказана в течение 72 часов, иначе зрение не восстанавливается.

Первая помощь:

• Введение сосудорасширяющих препаратов (эуфиллин в/в, дексазон)
• Экстренная госпитализация

Прогноз зависит от времени оказания помощи.

Тромбоз центральной вены сетчатки

Встречается при гипертонической болезни, сахарном диабете, заболеваниях крови.

Жалобы: снижение остроты зрения (более плавное, в течение суток), появление скотом.

Глазное дно: симптом «раздавленного помидора» – диск гиперемирован, отечен, границы сглажены, вены сетчатки расширены и полнокровны.

Экстренная помощь:

• Сосудорасширяющие препараты (эуфиллин)
• Гепарин (парабульбарно)
• Госпитализация
• Кортикостероиды, лазеркоагуляция

Прогноз: неблагоприятный.

⁵Отслойка сетчатки

Регматогенная (первичная) отслойка

Наблюдается разрыв сетчатки, через который под нее затекает жидкость. Возникает при травмах, миопии высокой степени, дистрофиях сетчатки.

По срокам:

• Свежая – до 30 суток
• Старая – более 30 суток

Диагностика: офтальмоскопия, ультразвуковое сканирование.

Хирургическое лечение:

• При единичных разрывах – эписклеральное пломбирование
• При множественных разрывах или отрыве по зубчатой линии – циркляж

Вторичная экссудативная отслойка

Отличается отсутствием разрывов. Сетчатка отслаивается транссудатом или экссудатом.

Лечение: консервативная терапия, лазеркоагуляция (по границе отслойки и по периферии).

Вторичная неопластическая отслойка

Возникает при новообразованиях сетчатки или сосудистой оболочки.

Вторичная тракционная отслойка

Встречается при сахарном диабете, ретинопатии недоношенных, после проникающих ранений. Механизм: повреждение стекловидного тела, образование тяжей, отрыв сетчатки.

Лечение: витреоретинальная хирургия.

⁶Внутриглазные новообразования

Невус радужки

Слабопигментированное образование («родимое пятно»), не нарушающее функции.

Эпителиальная киста

Выглядит как большое родимое пятно. При УЗИ определяется полость в слоях радужки. При отсутствии нарушений не трогают; при увеличении размеров или выбухании – хирургическое вмешательство.

Лейомиома

Обычно удаляется с ушиванием или пластикой. Пограничное состояние.

Меланома радужки (злокачественное образование)

Встречается чаще, чем меланома хориоидеи.

Признаки: зрачок овальный, пораженная часть не реагирует, застойная инъекция (прорастание в цилиарное тело).

Лечение:

• Блокэксцизия
• Подшивание радиоактивной пломбы
• Введение цитостатиков в переднюю камеру или цилиарное тело
• Химиотерапия, рентгеновское облучение
• При неэффективности органосохраняющих методов – энуклеация

Меланома хориоидеи

Чаще обнаруживается случайно при осмотре глазного дна.

Офтальмоскопически: пигментированное образование с четкими границами (могут быть пигментированы), геморрагии, участки распада, вторичная неопластическая отслойка сетчатки над образованием.

Лечение:

• Иссечение опухоли невозможно
• Лазерное воздействие, подшивание пломбы
• Введение цитостатиков в стекловидное тело (витреальное введение)
• При неэффективности – энуклеация

Чаще встречается у лиц старше 50 лет, носит односторонний характер.

Ретинобластома

Злокачественная опухоль эмбрионального типа из нервных элементов сетчатки. Опухоль раннего детского возраста.

Наследственная форма (40–60%): раннее начало, быстрый агрессивный рост, до 25% – двустороннее поражение.

Ненаследственная форма: обычно один глаз, протекает медленнее.

Стадии: бугристое образование, фунгозная стадия, метастазирование.

Характер роста:

• Экзофитный – 22%
• Эндофитный – 58%
• Смешанный – 20%

Лечение:

• Начальные стадии: общая химиотерапия, подшивание пломбы, лазеротерапия, введение цитостатиков
• Поздние стадии: энуклеация с последующей химио- и рентгенотерапией

⁷Патология зрительного нерва

Неврит (воспаление внутриглазничной части зрительного нерва)

Процесс эндогенный, этиология чаще бактериальная или вирусная.

Клиника:

• Снижение остроты зрения
• Скотомы (чаще физиологические)

Офтальмоскопически: диск зрительного нерва гиперемирован, отечен, границы сглажены, возможны кровоизлияния на диске или вокруг него. Прилежащая сетчатка отечна, сосуды расширены.

Лечение: антибиотики, НПВС, кортикостероиды, хлористый кальций, иммуномодуляторы.

Прогноз: при своевременной диагностике благоприятный.

Ретробульбарный неврит

Поражение части зрительного нерва от глазного яблока до хиазмы.

Симптомы:

• Снижение остроты зрения
• Боли при движении глазных яблок (исчезают через 3–5 дней)
• Ухудшение зрения прогрессирует

Может быть воспалительного или токсического генеза. Нередко является первым признаком рассеянного склероза.

Застойный диск зрительного нерва

Проявление внутричерепной гипертензии.

Офтальмоскопически: диск гиперемирован с синюшным оттенком, границы сглажены, диск выбухает в стекловидное тело, вены сетчатки полнокровны, расширены, извиты. Чаще бывает двусторонним.

Атрофия зрительного нерва

Первичная атрофия (врожденная, атеросклеротическая, травматическая) – возникает без предшествующей глазной патологии. Жалобы на снижение остроты зрения.

Вторичная атрофия – развивается после других заболеваний. Отличие: границы диска сглажены.

Формы: частичная и полная.

Офтальмоскопически: диск бледный, границы четкие (при первичной), артерии узкие. При частичной атрофии – побледнение части диска.

Функциональная диагностика: исследование электрической лабильности зрительного нерва.

Лечение: поддерживающая терапия, витамины, сосудорасширяющие, электро- и магнитостимуляция.