1Введение
Заболевания молочной железы (МЖ) являются одной из наиболее частых причин обращения женщин к хирургу. Большинство таких обращений выявляют патологии доброкачественной природы, однако ключевая задача врача — своевременно распознать злокачественный процесс.
Основные группы заболеваний молочной железы
| Группа | Примеры |
|---|---|
| Аномалии развития | Полителия, ателия, полимастия, амастия, амазия |
| Доброкачественные заболевания | Фиброзно-кистозная болезнь, фиброаденома, листовидная опухоль, внутрипротоковая папиллома, галакторея, галактоцеле, гинекомастия |
| Рак молочной железы | Инвазивная карцинома, внутрипротоковая карцинома и др. |
| Воспалительные заболевания | Лактационный и нелактационный мастит |
Задачи хирургического осмотра
- Оценка риска рака молочной железы
- Скрининг рака молочной железы
- Направление на специфическую диагностику
- Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний
2Регуляция функции молочной железы
Функция молочной железы находится под сложным гормональным контролем.
Гормоны гипофиза:
- Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)
- Лютеинизирующий гормон (ЛГ)
- Окситоцин
- Пролактин
Гормоны яичников:
- Эстроген
- Прогестерон
Нарушение баланса этих гормонов лежит в основе большинства доброкачественных заболеваний МЖ.
3Аномалии развития молочной железы
| Аномалия | Характеристика |
|---|---|
| Полителия | Наличие добавочных сосков |
| Ателия | Отсутствие соска |
| Полимастия | Наличие добавочных молочных желёз |
| Амастия | Отсутствие молочной железы |
| Амазия | Сосок есть, железистая ткань отсутствует |
4Методы исследования молочной железы
Клиническое исследование
Основные жалобы:
- Боль
- Объёмное образование
- Выделения из соска
Анамнестические данные:
- Особенности менструального цикла
- Наличие беременностей, родов, абортов
- Особенности лактации
- Хронические гинекологические заболевания
Инструментальные методы
| Метод | Особенности |
|---|---|
| Маммография | Золотой стандарт скрининга после 35–40 лет |
| УЗИ молочной железы | Метод выбора у женщин до 35 лет |
| Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) | Цитологическое исследование |
| Трепанобиопсия (core-биопсия) | Гистологическое исследование |
| КТ, МРТ | По специальным показаниям |
5Дифференциальная диагностика уплотнений
Пальпаторные признаки
| Признак | Доброкачественное образование | Злокачественное образование |
|---|---|---|
| Консистенция | Гладкое, упругое | Твёрдая |
| Болезненность | Может быть болезненным | Безболезненное |
| Контуры | Хорошо определяются | Не определяются |
| Подвижность | Подвижное | Фиксировано к коже или грудной клетке |
| Втяжение кожи | Нет | Может быть |
| Втяжение соска | Нет | Может быть |
| Выделения из соска | Двусторонние: прозрачные, желтоватые, зеленоватые | Односторонние, кровянистые |
Специальные симптомы
| Симптом | Описание |
|---|---|
| Симптом Кенига | Опухоль исчезает в положении лёжа на спине (отрицательный при раке) |
| Симптом Прибрама | При потягивании за сосок опухоль следует за соском |
| Симптом Краузе | Утолщение кожи ареолы |
Возрастная тактика
- До 35 лет → УЗИ молочной железы
- После 35 лет → маммография
- До менопаузы: 90% уплотнений доброкачественные
- Любое уплотнение требует биопсии (100% показаний)
6Масталгия
| Тип | Характеристика |
|---|---|
| Циклическая | Связана с менструальным циклом |
| Нециклическая | Обычно после 43 лет |
Важно: боль редко бывает симптомом рака молочной железы (около 7%).
7Выделения из соска
Норма и патология
- Незначительное количество жидкости при надавливании — норма (встречается у 2/3 женщин вне лактации)
- Цвет в норме: прозрачный, белый, жёлтый, зелёный (никогда не кровянистый)
- Тревожный признак: спонтанные выделения
Кровянистые выделения
| Возраст | Наиболее вероятная причина |
|---|---|
| < 40 лет | Фиброзно-кистозная болезнь или внутрипротоковая аденома |
| > 40 лет | Внутрипротоковая карцинома (рак) |
Кровянистые выделения всегда являются признаком эпителиальной гиперплазии (чаще — внутрипротоковая папиллома). В большинстве случаев она доброкачественная, но риск рака увеличивается с возрастом.
8Доброкачественные заболевания молочной железы
Фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ)
Определение: чрезмерный ответ стромы или паренхимы МЖ на гормональное воздействие.
Виды ФКБ
| По форме | По степени эпителиальной гиперплазии |
|---|---|
| Диффузная: кистозный, фиброзный, железистый компонент, смешанная | Пролиферативная (с атипией / без атипии) |
| Узловая | Непролиферативная |
Симптомы:
- Циклическая боль во второй фазе менструального цикла
- Боль диффузная, преимущественно в верхнелатеральном квадранте
- При надавливании на соски — двусторонние выделения (прозрачные, белые, желтоватые, зеленоватые)
- Пальпируются умеренно болезненные эластичные подвижные уплотнения (уменьшаются после менструации)
Фиброаденома
| Характеристика | Описание |
|---|---|
| Природа | Доброкачественная гормональнозависимая опухоль (эпителий/строма) |
| Частота | Чаще одиночная; в 20% — множественная; 20% — двусторонняя |
| Возраст | 15–25 лет (не бывает после менопаузы) |
| Размер | 2–5 см |
| Динамика | 30% могут уменьшаться/исчезать через 3–4 года; 10–20% прогрессивно растут |
| Пальпация | Подвижная («мышь в груди») |
| Диагностика | УЗИ + тонкоигольная биопсия |
| Лечение | Секторальная резекция молочной железы |
Листовидная опухоль
| Характеристика | Описание |
|---|---|
| Строение | Железистая + фиброзная ткань (преобладает фиброзный компонент) |
| Макроскопически | На разрезе напоминает листы сложенной книги |
| Гормональная зависимость | Отсутствует |
| Возраст | Чаще после менопаузы |
| Риск малигнизации | 1–1,5% |
| Лечение | Секторальная резекция МЖ |
Внутрипротоковая папиллома
| Характеристика | Описание |
|---|---|
| Сущность | Полип млечного протока |
| Размер | Обычно < 1 см (может достигать 5 см) |
| Локализация | Чаще в главном протоке возле ареолы |
| Клиника | Опухолевидное образование у ареолы + кровянистые выделения из соска |
| Прогноз | Чаще доброкачественная, но возможна малигнизация (карцинома in situ) |
Галакторея и галактоцеле
| Состояние | Характеристика |
|---|---|
| Галакторея | Выделения молока из соска вне лактации (причина — повышение пролактина; выделения двусторонние) |
| Галактоцеле | Киста с молоком внутри, образуется во время лактации при обструкции протока (молоко стерильное, признаков воспаления нет); лечение — пункционная аспирация |
Гинекомастия
Увеличение молочных желёз у мужчин (чаще) или девочек-подростков.
9Воспалительные заболевания — мастит
Классификация мастита
По происхождению
- Лактационный (связан с грудным вскармливанием)
- Нелактационный:
- Мастит беременных
- Мастит новорождённых
По характеру воспаления
| Тип | Формы |
|---|---|
| Негнойный | Серозный, инфильтрационный |
| Гнойный | Абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный |
По локализации
- Субареолярный (под ареолой)
- Подкожный
- Внутригрудной (интрамаммарный)
- Ретромаммарный (за железой)
Гнойный мастит
Возбудители: стафилококк, стрептококк, реже — гонококк, пневмококк и др.
Предрасполагающие факторы:
- Трещины сосков
- Лактостаз
- Неправильный уход за грудью
- Гнойные заболевания кожи МЖ
Клиническая картина:
- Лихорадка (39–40°C)
- Сильные боли в молочной железе
- Болезненный инфильтрат
- Напряжение и гиперемия кожи
- Увеличение размеров железы
- Лимфангит, регионарный лимфаденит
Лечение мастита
Негнойный мастит (серозный, инфильтративный)
- Прекращение лактации (молоко аспирируется молокоотсосом)
- Антибиотики
- Противовоспалительные препараты, анальгетики
- Достинекс (для подавления лактации)
- Полуспиртовые компрессы на кожу
Гнойный мастит
Показание к оперативному лечению.
Операция: вскрытие, санация, дренирование полости гнойника.
Разрезы: радиальные или параареолярные.
Важное предостережение: нелактационный гнойный мастит может быть проявлением рака молочной железы! При вскрытии такого мастита обязательна биопсия стенки абсцесса.