Введение в отоларингологию. Воспалительные заболевания носа. Острые и хронические риниты

¹Введение в отоларингологию

Отоларингология относится к клиническим дисциплинам, изучающим анатомо-физиологические особенности и патологию уха и верхних дыхательных путей.

Оториноларингологическая служба

Оториноларингологическая служба занимает важное место в системе здравоохранения, обеспечивая диагностическую и лечебную помощь 12–15% общего числа больных.

Структура оториноларингологической заболеваемости:

Социальная значимость

Потеря слуха, речи, равновесия, мучительный шум в ушах чрезвычайно отражаются на трудоспособности человека, его моральном состоянии.

Ребёнок, рано потерявший слух, обычно не может научиться говорить и вырастает глухонемым.

²Анатомия и физиология носовой полости

Строение

Внутри преддверие полости носа выстилается кожей наружного носа с потовыми, сальными железами и жёсткими волосками.

От боковых стенок в просвет каждой половины носа выступают три костные пластины, которые образуют узкие носовые ходы: верхний, средний и нижний.

В их полости открываются воздухоносные пазухи и каналы черепа.

Полости выстланы мерцательным эпителием.

Функции носа

³Мукоцилиарный клиренс

Это неспецифический механизм местной защиты слизистой оболочки органов дыхания от внешних воздействий, включая инфекцию.

Сложная система, состоящая из реснитчатых и бокаловидных клеток, а также серозных и слизистых желёз, называется мукоцилиарным аппаратом.

Функция

Выведение ринобронхиального секрета, обусловленное колебательными движениями ресничек однослойного многорядного мерцательного эпителия слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей.

Структура слизи

Нарушение мукоцилиарного транспорта при ОРВИ

При острых респираторных вирусных инфекциях происходит нарушение мукоцилиарного транспорта.

⁴Этиология острых респираторных заболеваний

ОРЗ вызываются более чем 200 возбудителями.

Структура возбудителей ОРЗ

Бактериальные возбудители острых ринитов, синуситов, отитов, бронхопневмоний

Остальные 12%:

• Staphylococcus aureus
• Klebsiella pneumoniae
• Pseudomonas aeruginosa
• Escherichia coli
• Proteus

⁵Классификация по МКБ-10

Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (J00–J06)

⁶Ринит: определение и классификация

Ринит — острое или хроническое заболевание слизистой оболочки носа, вызываемое патогенными или раздражающими факторами окружающей среды либо развивающееся при некоторых соматических заболеваниях.

Этиопатогенетическая классификация ринита

Инфекционный ринит

• Острый: вирусный, бактериальный
• Хронический: неспецифический, специфический

Аллергический ринит

• Сезонный
• Круглогодичный (интермиттирующий, персистирующий)

Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (НАРЭС)

Другие формы

• Гипертрофический ринит
• Атрофический ринит
• Синдром «пустого носа»
• Озена

Неинфекционный, неаллергический ринит

• Вазомоторный ринит
• Медикаментозный ринит
• Гормональный ринит
• Ринит беременных
• Ринит пубертатного периода
• Пищевой ринит
• Холодовой ринит
• Психогенный ринит
• Идиопатический ринит

⁷Острый инфекционный ринит

Стадии острого ринита

Общая длительность заболевания: 7–10 дней.

Лечение острого ринита

Ирригационно-элиминационная терапия

• Физиологический раствор
• Препараты морской воды интраназально

Симптоматическое лечение

Деконгестанты (сосудосуживающие препараты):

Антигистаминные средства с деконгестантами (псевдоэфедрин):

• Колдак — 1 капсула 2 раза в день
• Ринонронт (капсулы)
• Ринза (таблетки)

Примечание: не более 5–7 дней. Осложнения: медикаментозный ринит, бессонница, нервозность.

Антибактериальные средства местно:

• Изофра
• Полидекса

⁸Методы профилактики и лечения вирусных инфекций

Профилактика

• Вакцинация — основной способ профилактики
• Противовирусные препараты — ценное дополнение к вакцинам

Лечение

Противовирусные препараты

Интерфероны и индукторы интерферонов

Полный перечень противовирусных препаратов

• Природные интерфероны (лейкоцитарный человеческий)
• Рекомбинантные интерфероны (Виферон, Гриппферон)
• Индукторы интерферонов (Кагоцел, Циклоферон, Ингавирин)
• Противогриппозные препараты (озельтамивир, реленза, римантадин)
• Противогерпетические препараты (ацикловир)

Препараты для промывания носа

⁹Хронический ринит

Виды хронического ринита

• Гипертрофический
• Вазомоторный
• Атрофический

Вазомоторный ринит

Этиопатогенез: нарушение работы вегетативной нервной системы.

Формы:

• Гормональная
• Рефлекторная
• Психогенная
• Идиопатическая
• Смешанная

Жалобы:

• Затруднённое носовое дыхание
• Обильное отделяемое из носа (водянистое)
• Затекание слизи в глотку

Риноскопическая картина:

• Слизистая полости носа отёчная с цианотичным оттенком
• «Пятна» — участки застоя крови
• Носовые раковины увеличены
• Носовые ходы сужены

Этиология медикаментозного ринита

• Местные сосудосуживающие капли
• Гипотензивные препараты
• Другие: аспирин, препараты йода, оральные контрацептивы и др.

Озена (тяжёлая форма атрофического ринита)

Этиология: Klebsiella ozaenae

Жалобы:

• Сухость во рту
• Затруднение носового дыхания
• Отсутствие обоняния

Патогенез:

• Атрофия слизистой носа
• Атрофия костных стенок носа
• Корки со зловонным запахом
• Отсутствие обоняния

Диагностика:

• Жалобы
• Риноскопическая картина
• Рентгенологическое исследование
• Нарушение функции щитовидной железы

Лечение:

• Регулярное, курсовое
• Удаление корок (промывание носа)
• Терапевтический лазер
• Препараты щитовидной железы
• Хирургическое лечение малоэффективно

¹⁰Аллергический ринит

Определение: хроническое IgE-опосредованное заболевание слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, обусловленное сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам, при котором воспалительный процесс сохраняется в течение многих лет.

Эпидемиология

В настоящее время во всём мире наблюдается тенденция роста распространённости аллергических заболеваний («эпидемия»).

Причины роста аллергических заболеваний

• Генетический фактор
• «Гигиеническая» гипотеза
• Последствия вакцинации
• Раннее назначение антибактериальной терапии
• Изменение состава поллютантов в воздухе помещений
• Диетические факторы (продукты, богатые консервантами, антибиотиками)
• Контакт с аллергенами в раннем периоде жизни
• Агрессивный состав уличных поллютантов
• Глобальное потепление

Медико-социальное значение аллергического ринита

• Широкая распространённость (10–40% населения, 500 млн человек в мире)
• Существенно снижает качество жизни больных (сон, концентрация внимания, работоспособность, риск производственного травматизма)
• Имеет тесную связь с бронхиальной астмой (200 млн пациентов имеют аллергический ринит и бронхиальную астму)
• Способствует развитию других заболеваний ЛОР-органов (синусита, отита, евстахиита, инфекций верхних дыхательных путей и др.)
• Высокая стоимость лечения (2,5–3,5 млрд евро в год)

Классификация аллергического ринита

Международный консенсус по лечению аллергического ринита (версия Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, 2000):

• Сезонный аллергический ринит
• Круглогодичный (постоянный) аллергический ринит
• Профессиональный аллергический ринит (у зоотехников, кондитеров, фармацевтов, медицинских работников и др.)

Основные аллергены

Аллергены, вызывающие сезонный аллергический ринит

• Пыльцевые: пыльца деревьев, луговых трав, сорных трав
• Споры плесневых грибов:
• Вызывающие сезонный ринит: Alternaria, Cladosporium
• Вызывающие круглогодичный ринит: Aspergillus, Penicillium и др.

Клинические проявления сезонного аллергического ринита (поллиноза)

• Строгая сезонность
• Выраженность признаков заболевания определяется интенсивностью цветения растений и погодными условиями
• Одновременное поражение слизистых оболочек глаз и верхних дыхательных путей: зуд и жжение в области глаз, слезотечение, светобоязнь, покраснение конъюнктивы
• Сильный зуд в области носоглотки, приступообразное чихание, обильное выделение носового секрета

Другие проявления поллиноза

• Бронхообструктивный синдром (пыльцевая бронхиальная астма)
• Аллергический дерматит
• Поражения мочеполового тракта (вульвиты, циститы)
• Поражения нервной системы (арахноэнцефалиты, синдром Меньера, эпилептические припадки)
• Пыльцевая интоксикация: слабость, быстрая утомляемость, сонливость (или бессонница), выраженная потливость, головная боль, повышение температуры тела

Аллергены, вызывающие круглогодичный аллергический ринит

• Аллергены жилища: домашняя пыль, клещи домашней пыли, тараканы
• Эпидермальные аллергены: эпидермис животных (кошки, собаки, кролика, овцы и др.)

¹¹Лечение аллергического ринита

Рекомендации ARIA

«Интраназальные глюкокортикостероиды — наиболее эффективная фармакологическая терапия при аллергическом рините».
«Влияние топических стероидов на назальную блокаду и их противовоспалительные характеристики делают их предпочтительными…»

Показания к применению антигистаминных препаратов

• Сезонный аллергический ринит
• Круглогодичный аллергический ринит
• Аллергический ринит у пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой
• Аллергические дерматиты
• Кожный зуд
• Лекарственная аллергия
• Крапивница
• Отёк Квинке

Важно: для лечения аллергического ринита не используются антигистаминные препараты первого поколения. Лучше назначать активные метаболиты.

Характеристика антигистаминных препаратов первого поколения

Благодаря высокой липофильности проникают через гематоэнцефалический барьер и вызывают:

• Седативный эффект
• Нарушение внимания
• Нарушение памяти
• Нарушение координации движений

Требования к идеальному антигистаминному препарату (ARIA, Вена, 2006)

• Способность селективно блокировать H1-рецепторы
• Дополнительная противоаллергическая активность
• Отсутствие взаимодействия с другими лекарственными средствами и продуктами питания
• Отсутствие взаимодействия с цитохромом Р450
• Отсутствие седативного эффекта и токсических реакций
• Возможность назначения препарата при наличии сопутствующих заболеваний
• Быстрота развития клинического эффекта и длительное действие (на протяжении 24 часов) — возможность назначения 1 раз в сутки
• Низкая вероятность развития толерантности к препарату (тахифилаксия)