Воспалительные заболевания ободочной кишки. Язвенный колит. Болезнь Крона

¹Введение. Общая характеристика ВЗК

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — это общий термин, обозначающий группу хронических болезней, характеризующихся деструктивным неспецифическим иммунным воспалением кишечной стенки.

К ВЗК относят:

• Язвенный колит (ЯК)
• Болезнь Крона (БК)
• Недифференцированный неспецифический колит

ЯК и БК традиционно рассматриваются параллельно, поскольку по морфологической картине, механизмам развития и клиническим проявлениям эти заболевания очень схожи, однако имеют принципиальные различия в тактике лечения и прогнозе.

²Язвенный колит (ЯК)

Определение

Язвенный колит — воспалительное, рецидивирующее заболевание толстой кишки, характеризующееся геморрагически-гнойным воспалением главным образом слизистого и подслизистого слоёв кишечной стенки с развитием местных и системных осложнений.

Алгоритм диагностики ЯК

1. Клинические критерии

• Диарея с примесью крови
• Боли в животе в течение 8 недель и более

2. Микробиологические критерии

• Отрицательные результаты поиска инфекционного агента (исключение инфекционного колита)

3. Эндоскопические критерии

• Поражение прямой кишки (в绝大多数 случаев)
• Отёк, гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка
• Множественные эрозии и сливающиеся язвы
• Непрерывность поражения кишки (от дистальных отделов проксимально)

Вероятный диагноз ЯК выставляется при наличии всех 5 диагностических критериев.

Формы заболевания

По характеру течения

По протяжённости процесса в толстой кишке

• Дистальная форма — поражение прямой и сигмовидной кишки
• Левосторонняя форма — поражение до селезёночного угла
• Тотальная форма — поражение выше селезёночного угла

Ответ на стероидную терапию

Гормональная резистентность

• При тяжёлой атаке: сохранение активности заболевания, несмотря на в/в введение ГКС (эквивалент преднизолона 2 мг/кг/сут) более 7 дней.
• При среднетяжёлой атаке: сохранение активности при пероральном приёме ГКС (эквивалент преднизолона 1 мг/кг/сут) в течение 4 недель.

Гормональная зависимость

• Увеличение активности болезни при снижении дозы ГКС ниже эквивалента 10–15 мг преднизолона в сутки в течение 3 месяцев от начала лечения.
• Возникновение рецидива в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС.

Индекс Мейо (оценка активности ЯК)

Степень тяжести (сумма баллов)

Осложнения ЯК

• Кишечное кровотечение
• Перфорация кишки
• Токсическая дилатация (мегаколон)
• Малигнизация (рак на фоне ЯК)

Показания к оперативному лечению

1. Неэффективность консервативного лечения (резистентные формы)
2. Осложнения ЯК (кровотечение, перфорация, токсическая дилатация)
3. Рак на фоне ЯК

³Болезнь Крона (БК)

Определение

Болезнь Крона — хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений.

Монреальская классификация БК по локализации

По распространённости поражения

• Локализованная БК: поражение менее 30 см (чаще илеоцекальная зона) или изолированный небольшой участок толстой кишки
• Распространённая БК: суммарная протяжённость всех поражённых участков более 100 см

По характеру течения

• Острое течение — менее 6 месяцев от дебюта
• Хроническое течение — более 6 месяцев от дебюта

Клинические признаки в анамнезе (настораживающие в отношении БК)

• Эпизоды диареи
• Боли в животе
• Лихорадка «неясного генеза»
• Анемия «неясного генеза»
• Аппендэктомия в анамнезе
• Эпизоды кишечной непроходимости
• Парапроктит, анальные трещины, аноректальные свищи
• Внекишечные проявления (кожа, слизистые, суставы, глаза)

Методы диагностики БК

• Эндоскопия верхних и нижних отделов ЖКТ с биопсией (ФЭГДС, колоноскопия + илеоскопия)
• Ирригоскопия
• Рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки (прохождение бария)
• Гистологическое исследование биоптатов (неказеифицирующие гранулёмы)

Осложнения БК

• Стриктуры кишечника
• Кишечная непроходимость
• Абдоминальный инфильтрат
• Межкишечные свищи, абсцессы
• Парапроктит, анальные трещины, аноректальные свищи
• Сепсис

Цели лечения БК

• Индукция ремиссии
• Поддержание ремиссии без глюкокортикостероидов (ГКС)
• Профилактика осложнений
• Предупреждение операций
• Улучшение качества жизни

⁴Хирургическое лечение

Операции при язвенном колите

I. Операции с выведением постоянной илеостомы

• Тотальная колэктомия с одноствольной илеостомой по Бруку

II. Операции с восстановлением дефекации через задний проход

• Илеоанальный резервуарный анастомоз (ИАРА) — в 2 этапа:

1. Колпроктэктомия с ИАРА и петлевой илеостомой по Торнболлу
2. Закрытие илеостомы

• ИАРА в 3 этапа:

1. Тотальная колэктомия с одноствольной илеостомой по Бруку
2. Проктэктомия + ИАРА + петлевая илеостома
3. Закрытие илеостомы

• Субтотальная резекция ободочной кишки с илеоректальным анастомозом — в исключительных случаях

Хирургическое лечение болезни Крона толстой кишки

⁵Ключевые различия язвенного колита и болезни Крона