Лекция 6. Воспаление, хроническое воспаление, иммунопатологические процессы

¹Хроническое воспаление

Хроническое воспаление — продолжительный процесс, при котором фазы воспаления повторяются циклически, многократно сменяя и наслаиваясь друг на друга.

• Имеет волнообразное течение, при котором периодам обострения соответствуют фазы альтерации и экссудации, а ремиссии — длительная затяжная фаза пролиферации.
• В основе хронизации воспалительного процесса лежит персистенция повреждающего агента.
• Может возникать в исходе затянувшегося острого воспаления, но чаще изначально формируется как хронический процесс.

Характеристики хронического воспаления

1. Морфологически обычно носит характер продуктивного.
2. Острые экссудативные проявления не выражены (могут проявляться только в период обострения).
3. Фагоцитоз обычно носит незавершенный характер.
4. Выражены явления вторичной альтерации, вызванные клетками самого очага воспаления и медиаторами.
5. Клеточная инфильтрация носит мононуклеарный характер (лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки).
6. Прогрессирующая деструкция тканей.
7. Выраженные склеротические изменения.

Исход хронического воспаления

• Исходом хронического воспаления обычно является склероз органа с атрофией его паренхимы, что ведет к угасанию функциональной активности.
• Чем чаще и выраженнее возникают обострения процесса, тем быстрее и массивнее будут формироваться атрофические и склеротические изменения.

²Иммунная система

Иммунная система служит защите организма от чужеродных элементов, как экзо-, так и эндогенного происхождения.

Обеспечивает две формы защиты

1. Неспецифическую — общая защита организма от проникновения чужеродных агентов.
2. Специфическую — против конкретного возбудителя/антигена.

Важные характеристики специфического ответа

• специфичность
• распознавание «своего» и «чужого»
• память

Реализация этих свойств позволяет иммунной системе атаковать только чуждые организму элементы, не подвергая опасности свои собственные нормальные клетки и ткани.

³Иммунопатология

Однако при некоторых условиях иммунные механизмы могут нарушаться, что является основой для формирования иммунопатологических процессов.

К иммунопатологическим процессам относятся

1. Реакции гиперчувствительности (иммунное повреждение, иммунное воспаление).
2. Аутоиммунизация — иммунный ответ против собственных тканей (аутоантигенов).
3. Иммунодефициты — недостаточность иммунной системы.
4. Амилоидоз.

Реакции гиперчувствительности

• Синонимы: иммунное повреждение, иммунное воспаление.
• Патологические процессы, в основе которых лежит повреждение собственных тканей в «пылу борьбы» иммунной системы с чужеродными агентами.
• Их происхождение может быть связано как с экзо-, так и с эндогенными антигенами.
• В их основе обычно лежит чрезмерная гиперергическая реакция иммунной системы.

Классификации реакций гиперчувствительности

По Р. Куку (1947):

• гиперчувствительность немедленного типа (ГНТ)
• гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ)

По Ф. Джеллу и Р. Кумбсу (1963):

• реакции I типа (реагиновые)
• реакции II типа (цитотоксические)
• реакции III типа (иммунокомплексные)
• реакции IV типа (клеточные)

Гиперчувствительность I типа

• Синонимы: реагиновые, анафилактические реакции.
• В основе лежит образование антител класса IgE (реагинов), которые, связываясь с тучными клетками, вызывают их дегрануляцию.
• Иммунный ответ сопровождается массивным выбросом вазоактивных и спазмогенных веществ.
• Основные клинические проявления: гиперемия, отек, спазм гладкой мускулатуры, гиперсекреция желез.

Местная анафилаксия

• Синоним: атопическая аллергия.
• Зависит от места проникновения аллергена в организм.
• Основные проявления — со стороны кожи, глаз, органов дыхания и ЖКТ.
• Проявления встречаются у 15–20% населения.

Системная анафилаксия

• Возникает обычно при внутривенном попадании аллергена.
• Проявляется быстро нарастающими полиорганными проявлениями.
• Крайняя степень выраженности — анафилактический шок.
• Может привести к смерти.

Типовые проявления местной аллергии

• крапивница
• бронхоспазм
• поллиноз
• отек Квинке

Гиперчувствительность II типа

• Синоним: цитотоксические реакции.
• Ключевую роль играют гуморальные антитела, которые непосредственно участвуют в повреждении клеток, делая их восприимчивыми к фагоцитозу или лизису (опсонизация).
• Антигены при этом могут быть связаны с клеточной мембраной либо адсорбироваться на ее поверхности.

Три механизма развития

1. Комплементзависимая цитотоксичность — система комплемента способствует лизису мишени или ее опсонизации.
2. Антителозависимая цитотоксичность — фиксация антител IgG на поверхности клеток-мишеней активирует неспецифическую реактивность.
3. Антителоопосредованная клеточная дисфункция — нарушение деятельности клеток-мишеней без их повреждения.

Гиперчувствительность III типа

• Синоним: иммунокомплексные реакции.
• В основе лежит образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) антиген-антитело.
• В качестве антигенов могут выступать как экзогенные, так и собственные.
• ЦИК способны активировать комплемент, повреждая стенки сосудов и биологические фильтры (например, гломерулярную базальную мембрану).

Местная иммунокомплексная болезнь

• Синоним: реакция Артюса.
• Возникает в месте введения антигена.
• Проявляется острым очаговым тромбоваскулитом с некрозом окружающих тканей и островоспалительной реакцией.

Системная иммунокомплексная болезнь

• Полиорганные поражения — ЦИК повреждает сосуды разных областей тела.
• Типовой пример — сывороточная болезнь.
• Чаще страдают почки, кожа, суставы, сердце.
• Обычно сопровождается лимфаденопатией.

Гиперчувствительность немедленного типа (ГНТ)

• Объединяет первые три типа реакций (I, II, III).
• Связана с проявлениями гуморального иммунитета (антитела, комплемент, иммунные комплексы).
• Морфологические проявления обычно носят сходный характер в виде острого иммунного воспаления.
• Проявления ГНТ встречаются при самых разнообразных болезнях — туберкулезе, сифилисе, ревматических болезнях, гломерулонефритах, крупозной пневмонии.

Основные черты иммунного воспаления (при ГНТ)

• Возникает в первые часы после контакта с антигеном.
• Основные изменения — в соединительной ткани и стенках сосудов.
• Резкое повышение сосудистой проницаемости, плазморрагия, отек, фибриноидные изменения.
• Экссудат обычно носит фибринозный или фибринозно-геморрагический характер.
• Позднее присоединяется мононуклеарная инфильтрация с фагоцитозом иммунных комплексов.
• Репаративные процессы замедленны и представлены обычно пролиферацией клеток эндотелия и адвентиции сосудов.

Гиперчувствительность IV типа

• Синоним: клеточные реакции.
• Механизм обусловлен специфическими сенсибилизированными лимфоцитами, с действием которых и связан цитолиз.
• Эти реакции включают в себя:
• ГЗТ (основную роль играют CD4-лимфоциты и макрофаги)
• цитотоксичность, опосредованную Т-лимфоцитами (CD8)

ГЗТ (гиперчувствительность замедленного типа)

• Наблюдается накопление лимфоцитов и макрофагов, преимущественно вокруг сосудов.
• При персистенции антигена макрофаги трансформируются в эпителиоидные и гигантские клетки.
• В итоге формируется гранулематоз — основной морфологический субстрат ГЗТ.

Цитотоксичность, обусловленная Т-лимфоцитами

• Участвует в реакциях отторжения трансплантата (направлена против антигенов HLA).
• Участвует в защите от вирусов (распознает и уничтожает клетки-носители).
• Играет важную роль в противоопухолевом иммунитете.
• Лимфоциты, лизирующие клетки-мишени, называют цитотоксическими лимфоцитами.

Сочетание реакций ГНТ и ГЗТ

Реакции ГНТ и ГЗТ нередко сочетаются или сменяют друг друга в динамике иммунопатологического процесса.

⁴Аутоиммунизация

• Патологический процесс, в основе которого лежит развитие иммунной реакции против собственных тканей организма.
• Характеризуется нарушением иммунологической толерантности (сбои в системе распознавания «свой-чужой»).
• В этиологии важную роль отводят генетическим расстройствам, хроническим инфекциям, радиации.
• Предрасполагающими факторами являются:
• носительство определенных генов системы HLA
• женский пол
• дисфункция иммунной системы (недостаточность супрессорного звена)
• Иммунная атака на собственные ткани ведет к развитию аутоиммунных болезней.

Механизмы аутоиммунизации

1. Обходной путь толерантности Т-лимфоцитов
   В норме отмечается анергия специфических Т-лимфоцитов к собственным антигенам, но она может нарушаться по двум основным причинам:

• Модификация молекулы аутоантигена (например, при воздействии микроорганизмов, некоторых химических веществ, в т.ч. лекарств, а также при повреждении).
• Молекулярная мимикрия (сходство чужеродных антигенов со своими собственными может привести к формированию «перекрестных» иммунных реакций).

1. Поликлональная активация лимфоцитов (под влиянием некоторых микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности).
2. Дисбаланс «супрессорного» и «хелперного» звеньев иммунной системы.
3. Появление секвестированных антигенов
   Аутоантигены, изолированные от контакта с иммунной системой в ходе онтогенеза, в связи с чем к ним не формируется иммунологическая толерантность (примеры: ткани глаза, яичка).
4. Генетические факторы
   Генетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных заболеваний нередко бывает обусловлена носительством определенных генов системы HLA; ряд аутоиммунных заболеваний носят выраженный семейный характер.
5. Микробные факторы
   Роль микробов может сводиться к модификации аутоантигенов, молекулярной мимикрии, поликлональной активации лимфоцитов или подавлению супрессоров.

Аутоиммунные болезни

Органоспецифические:

• атаке подвергаются специфические антигены в составе конкретного органа
• процесс не выходит за его пределы
• примеры: тиреоидит Хашимото, симпатическая офтальмия, рассеянный склероз

Органонеспецифические:

• мишенью являются антигены, входящие в состав разных тканей и органов
• процесс носит распространенный характер
• примеры: ревматические болезни (ревматизм, системная красная волчанка и др.)

Морфологическая характеристика аутоиммунных болезней

1. Деструкция тканевых элементов органа, подвергшихся атаке.
2. Обильная инфильтрация лимфоцитами, нередко с формированием лимфоидных фолликулов.
3. В исходе процесса обычно развивается склероз.
4. При органоспецифических процессах на первый план часто выходят изменения по типу ГЗТ, а при неспецифических — ГНТ.

⁵Иммунодефициты

• Иммунодефицит — состояние выраженной недостаточности иммунной системы.
• По происхождению бывают первичные и вторичные.
• Первичные иммунодефициты связаны с генетическими дефектами или внутриутробными повреждениями.
• Вторичные иммунодефициты являются следствием приобретенных заболеваний (ВИЧ-инфекция, лучевая болезнь, лейкозы и др.).

Первичные иммунодефициты

Комбинированная иммунная недостаточность (угнетение Т- и В-звена)

• болезнь Гланцмана-Риникера (швейцарский тип агаммаглобулинемии)
• синдром Луи-Барр (атаксия-телеангиэктазия)
• синдром Вискотта-Олдриджа

Недостаточность клеточного иммунитета (дефицит Т-звена)

• синдром Ди Джорджи
• синдром Незёлофа
• синдром Дункана

Недостаточность гуморального иммунитета (дефицит В-звена)

• агаммаглобулинемия Брутона
• синдром Веста (дефицит IgA)

Недостаточность фагоцитарного звена

• агранулоцитоз Костмана
• синдром «ленивых лейкоцитов» Миллера
• болезнь Швахмана
• болезнь Чедика-Хигаси

Недостаточность системы комплемента