Вестибулярный анализатор: анатомия, физиология, методы исследования, заболевания

¹Строение органов слуха и равновесия

Схема строения

1. Наружное слуховое отверстие
2. Молоточек
3. Наковальня
4. Стремя
5. Внутреннее ухо
6. Полукружные протоки (каналы)
7. Эндолимфатический проток
8. Преддверно-улитковый нерв

Вестибулярный аппарат

Вестибулярный аппарат помещён во внутреннем ухе. Он состоит из:

• Трёх полукружных каналов, расположенных в разных плоскостях и имеющих расширения в виде ампул
• Двух мешочков

В ампулах и мешочках находятся нервные клетки, которые раздражаются при перемещении тела в пространстве, а также при резких движениях головы.

²Клиническая физиология слуха

Во внутреннем ухе расположены два анализатора:

• Орган слуха
• Орган равновесия

Клинические проявления раздражения слухового анализатора

• Нарушение восприятия звуков
• Шум в ухе
• Снижение слуха

³Периферическая вестибулярная система

Периферическая вестибулярная система находится во внутреннем ухе и включает 5 сенсорных органов:

⁴Физиология вестибулярного анализатора

⁵Вестибулярные ядра

Информация от периферических отделов вестибулярного аппарата во внутреннем ухе поступает в вестибулярные ядра.

Связи вестибулярных ядер

Вестибулярные ядра связаны с пятью основными системами:

⁶Влияние вестибулярного аппарата на поддержание позы

• Из вестибулярных ядер нервные импульсы устремляются в височные отделы коры головного мозга, где находится центр равновесия и осуществляется сознательный контроль за положением головы и тела
• Регуляция тонуса мышц относительно силы тяжести
• Поддержание центра тяжести тела в пределах площади опоры и сохранение равновесия
• Корректирующие шаги
• Лабиринты играют важную роль в поддержании равновесия при медленных движениях, в заучивании двигательных актов, автоматизации (гиппокамп)

⁷Типы реакций при патологии вестибулярного анализатора

⁸Лабиринтит (внутренний отит)

Определение: воспалительное заболевание внутреннего уха, которое развивается при проникновении в лабиринт инфекционного агента и характеризуется развитием периферического кохлеовестибулярного синдрома.

Классификация лабиринтитов

По распространённости воспалительного процесса

• Ограниченный
• Диффузный

По выраженности клинической симптоматики

• Острый
• Хронический (явный, латентный)

По характеру воспалительного процесса

• Асептический
• Серозный
• Гнойный
• Некротический

По механизму развития

• Тимпаногенный
• Менингогенный
• Гематогенный
• Травматический

По характеру возбудителя

• Неспецифический
• Специфический (туберкулёзный, сифилитический)

Этиология лабиринтита

• Вирусная: эпидемический паротит, грипп, коронавирус и др.
• Бактериальная: менингококк, пневмококк и др.

Патогенез

• Тимпаногенный путь
• Гематогенный путь

Клиническая картина лабиринтита

Общий вид больного:

• Больной обычно лежит в кровати на стороне здорового уха, опасаясь движений, провоцирующих приступ головокружения

Нистагм:

• Наблюдается горизонтально-ротаторный нистагм с быстрой фазой, направленной в сторону больного уха (нистагм раздражения)
• Со временем нистагм меняет направление — он направлен в сторону здорового уха (нистагм угнетения)

Походка:

• При ходьбе пациенты передвигаются, широко расставив ноги
• Быстрые движения головой могут вызвать кратковременное головокружение

Основные симптомы:

• Системное головокружение (иллюзорное ощущение вращения предметов вокруг больного, обычно в одной плоскости, вращении, проваливании или опрокидывании самого пациента)
• Расстройства статики и координации
• Вегетативные реакции (тошнота, рвота, холодный пот, умеренная брадикардия)
• Снижение слуха (по типу сенсоневральной тугоухости)
• Шум в ухе (чаще высокочастотный)

Клиника острого лабиринтита

Проявляется внезапным нарушением функций внутреннего уха:

• Головокружение
• Нарушение равновесия
• Тошнота, рвота
• Шум в ухе
• Нарушение слуха

Диагностика тимпаногенного лабиринтита

Отоскопия:

• Наличие гиперемии и выбухания задне-верхнего отдела барабанной перепонки, «пульсирующего рефлекса», гнойных выделений, небольшой дефект барабанной перепонки с отёчными краями свидетельствуют об остром среднем отите
• Наличие центрального или краевого дефекта барабанной перепонки, кариозных изменений латеральной стенки аттика и адитуса, грануляций и эпидермальных чешуек (признак холестеатомы) в этой зоне или обтурирующего полипа слухового прохода являются признаками хронического среднего отита

Эпидемиология тимпаногенного лабиринтита

• Среди всех заболеваний внутреннего уха лабиринтиты встречаются у 3,8–4,2% пациентов
• При воспалительных заболеваниях среднего уха (острых и хронических гнойных средних отитах) частота лабиринтных осложнений не превышает 5%
• Однако именно воспаление среднего уха является наиболее частой причиной возникновения лабиринтита
• Вследствие этого могут возникать различные внутричерепные осложнения (менингит, субдуральный абсцесс, абсцессы мозга или мозжечка)

Лечение тимпаногенных лабиринтитов

• Срочная госпитализация в ЛОР-отделение
• Проводится противовоспалительная, дезинтоксикационная, дегидратационная и симптоматическая терапия
• Срочное хирургическое вмешательство на ухе у больных с лабиринтитом осуществляется при наличии внутричерепных осложнений при остром и хроническом гнойном среднем отите

Некротический гематогенный лабиринтит

• Может развиваться у больных скарлатиной, корью, туберкулёзом
• Поражается ветвь лабиринтной артерии, поражаются оба отдела внутреннего уха. Могут образовываться секвестры
• Лечение: медикаментозное, хирургическое

⁹Заболевания вестибулярной системы

• Морская болезнь
• Боязнь высоты

¹⁰Периферическая вестибулопатия

Причины:

• Доброкачественный пароксизмальный позиционный нистагм (ДППГ)
• Лабиринтит
• Неврит
• Ишемия
• Аутоиммунные заболевания
• Болезнь Меньера
• Утрата центральной функции

¹¹Головокружение: уровни поражения

¹²Клинические проявления раздражения вестибулярного аппарата

• Головокружение
• Вестибулярный нистагм
• Нарушение статики
• Вегетативные симптомы

¹³Головокружение: определение и эпидемиология

Определение: искажённое восприятие положения своего тела в пространстве, зачастую с ощущением мнимого движения собственного тела или окружающей обстановки.

Эпидемиология

• 3–4% пациентов в общей практике
• 10% — в практике неврологов
• Не всегда правильно диагностируется
• Трудно поддаётся лечению
• Полипрагмазия (чрезмерное назначение лекарств)

Клинические формы течения головокружения

¹⁴Виды головокружения

Вестибулярное (системное)

• Периферическое
• Центральное

Невестибулярное (несистемное)

Системное (вестибулярное) головокружение

• Иллюзия вращательного движения
• Иллюзия движения в линейном направлении
• Иллюзия пространственной дезориентации (например, ощущение опрокидывания)

Несистемное головокружение

• Слабость
• Предобморочное состояние
• Помутнение или ощущение тумана в голове
• Мушки перед глазами
• Чувство неустойчивости
• Пошатывание
• Тошнота
• Дурнота

Периферический и центральный типы головокружения

Причины периферических головокружений

• Болезнь Меньера
• Неврит VII пары черепных нервов
• Травмы головы и хирургические травмы
• Лабиринтиты
• Доброкачественное головокружение
• Функциональное головокружение (укачивание)

¹⁵Болезнь Меньера

Определение: негнойное заболевание уха, обусловленное поражением лабиринта и проявляющееся понижением слуха, ушным шумом, приступообразным головокружением.

Основной морфологический признак

Эндолимфатическая водянка (растяжение стенок и увеличение объёма эндолимфатического пространства)

Механизм Меньера-синдрома

Нарушение транспорта жидкостей внутреннего уха, травма мембран, саккулюса и др.

Болезнь Меньера (классическая форма)

• Начинается в возрасте 25–45 лет

Диагностические критерии:

• Ощущение заложенности и распирания в ухе
• Шум в ухе
• Флюктуирующее снижение слуха
• Приступы сильного вестибулярного головокружения продолжительностью до нескольких часов

Циклическое течение

Снижение слуха → приступы головокружения, расстройств равновесия, тошноты, рвоты → шум в ушах → (повторение цикла)

Диагностика болезни Меньера

Лечение болезни Меньера

Этиопатогенетическое лечение

• Этиология болезни Меньера неизвестна
• Главный патогенетический фактор «эндолимфатического гидропса» — дисфункция вегетативной иннервации сосудов

Лечение в период острой вестибулярной дисфункции

1. Меатотимпанальная блокада 3 мл 2% раствора новокаина
2. Внутривенно 20 мл 40% глюкозы
3. Внутримышечно 2 мл 2,5% пипольфена
4. Возможно применение: 1 мл 2,5% аминазина в/м или 1 мл 0,1% атропина п/к
5. Бетасерк — 2 таблетки (48 мг)

Хирургическое лечение болезни Меньера

Лечение в межприступный период

• Препараты белладонны (беллатаминал)
• Средства, влияющие на микроциркуляцию (курантил, трентал, танакан, билобил, вазобрал)
• Бетасерк 24 мг 2 раза в день
• Атаракс

¹⁶Отосклероз

Распространённость: страдает 1–2% населения земного шара.

Этиология

• Наследственно-конституциональная теория
• Сосудистые нарушения в костной капсуле лабиринта
• Снижение содержания биологически активных элементов — Ca, Mg, Fe, Al, F
• Эндокринные и иммунные нарушения (увеличение IgG в сыворотке крови)

Патогенез

Очаговое поражение костной капсулы ушного лабиринта с замещением вновь образованной спонгиозной костью.

Стадии отосклероза

• Гистологическая
• Клиническая

Клинические проявления (циклически)

• Шум в ушах (мучительный, низкочастотный)
• Симптом паракузии Виллиса (лучшая слышимость в шумной обстановке)
• Снижение слуха

Диагностика отосклероза

• Слуховой паспорт
• Аудиометрия
• Импедансометрия
• Рентгенодиагностика (КТ височных костей)

Лечение отосклероза

Хирургический метод:

• Стапедопластика

Консервативное лечение:

• Эндауральный электрофорез с 5% раствором MgSO₄
• Эндауральный электрофорез с NaF
• «Сосудистые препараты» (трентал, кавинтон, никотиновая кислота)

Электроакустическая коррекция слуха:

• Слухопротезирование

¹⁷Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ)

Характеристика:

• Доброкачественное — периферическое
• Пароксизмальное — внезапность приступа
• Позиционное — связанное с изменением положения головы

Клиническая картина

• Анамнез: пусковой механизм — изменение положения головы или туловища в пространстве. Приступы системного головокружения продолжительностью менее 1 минуты, с тошнотой, рвотой, осциллопсией
• Обследование: при повороте головы по направлению к поражённому уху регистрируется торзионный (вращательный) и вертикальный (вверхнаправленный) нистагм
• Механизм: каналолитиаз — чаще заднего полукружного канала
• Лечение: позиционные маневры, вестибулярные упражнения

Отличительные признаки ДППГ

• Отсутствует тугоухость
• Нет шума в ушах
• Нет головной боли и других симптомов

Патофизиологические механизмы

Механизмы корреляции между ДППГ и остеопорозом/остеопатией у женщин старше 50 лет

• Снижение эстрогена приводит к уменьшению естественной регуляции костной массы, что сопровождается нарушением внутренней структуры отоконий и/или их внутренних связей и целостности прикрепления к желатинозному матриксу
• Увеличение резорбции кальция может генерировать увеличение концентрации свободного кальция в эндолимфе и уменьшать способность противодействовать дефрагментации и перемещению отоконий

Остеопороз и остеопения у женщин в период менопаузы

• Идиопатическое ДППГ выявляется значительно чаще у пожилых женщин (старше 50 лет), чем у молодых, так как гормональные изменения в связи с менопаузой существенно влияют на метаболизм кальция
• Качество жизни и профилактика нарушений кальциевого метаболизма у женщин старше 50 лет могут быть напрямую связаны с предупреждением развития ДППГ
• Желатинозная мембрана вовлечена в образование и кристаллизацию отоконий, а градиент кальция между двумя слоями этой мембраны играет важную роль в формировании и ремоделировании отоконий

¹⁸Вирусные вестибулярные невриты (ганглиониты)

• Рецидивирующие вестибулопатии являются одним из наиболее частых инвалидизирующих симптомов в отологической практике
• Известны три наиболее распространённых синдрома, проявляющихся головокружениями: ДППГ, болезнь Меньера и вестибулярный нейронит
• В последние годы получены эпидемиологические, клинические и гистопатологические доказательства важной роли вирусной инфекции в генезе возвратных головокружений, связанных с поражением вестибулярного ганглия нейротропными вирусами (Herpes simplex virus, Herpes zoster virus, Cytomegalovirus, Pseudorabies и др.)

Вирусная этиология вестибулярного неврита

При вирусологическом обследовании вестибулярных ганглиев у лиц с подозрением на вестибулярный неврит в 60% случаев при ПЦР-исследовании были обнаружены ДНК вирусов HSV I и гена «LAT».

Лечение вестибулярного неврита

Три направления лечения:

1. Лечение симптомов
2. Лечение первопричины с целью улучшения восстановления периферической вестибулярной функции
3. Лечение с использованием вестибулярных упражнений с целью улучшить центральную вестибулярную компенсацию

Препараты:

¹⁹Центральное поражение вестибулярного анализатора

Определение: любые поражения вестибулярного анализатора на уровне «вестибулярный ядерный комплекс — кора головного мозга».

Особенности:

• Начинаются постепенно (кроме сосудистых нарушений вследствие вертебробазилярной недостаточности или опухоли IV желудочка, клиника которых возникает остро и сопровождается сильным центральным головокружением)
• Причины, вызывающие центральное головокружение, в большинстве случаев интракраниальные

Причины центральных головокружений

• Атеросклероз
• Остеохондроз позвоночника
• Вертебробазилярная недостаточность
• Опухоли мозга
• Рассеянный склероз
• Травмы головного мозга и позвоночника
• Височная эпилепсия

Этиология вертебрально-базилярной недостаточности

• Гипертоническая болезнь
• Атеросклероз сосудов головного мозга
• Остеохондроз шейного отдела позвоночника
• Нейроциркуляторная дистония по гипер- или гипотоническому типу

Кохлеовестибулопатия на фоне вертебрально-базилярной недостаточности

При остеохондрозе шейного отдела позвоночника

• Клинические проявления: боли в шейном отделе позвоночника, онемение кончиков пальцев рук и др.
• Сужение канала поперечных отростков шейного отдела позвоночника
• Позиционный нистагм
• Положительный характер вертеброгенных проб при РЭГ и УЗДГ

При нейроциркуляторной дистонии

• Неспецифические жалобы: утомляемость, головная боль (не связанная с повышением АД), ощущение сердцебиений, слабость, зябкость, обмороки при быстром вставании с постели
• Головокружение связано с психогенными факторами («синдром белого халата», нервный стресс, избыточные физические нагрузки и др.)
• Выраженные колебания системного АД (как в сторону снижения, так и в сторону повышения)

²⁰Прогноз и качество жизни при головокружении

К головокружению невозможно привыкнуть!

• Выраженное нарушение статики и координации
• Внезапные падения в сочетании с вегетативными расстройствами и многократной рвотой, не приносящей облегчения
• Прогрессирующее снижение слуха

Всё это лишает больного возможности вести привычный образ жизни и качественно выполнять профессиональные обязанности, а зачастую вынуждает сменить профессию либо становится причиной инвалидности.

²¹Лечение вестибулярных головокружений

• Лечение основного заболевания
• Улучшение кровоснабжения внутреннего уха и уменьшение активности вестибулярных центров:
• Бетагистин
• Циннаризин, кавинтон, гинкго билоба
• Вестибулярная гимнастика