Узкий таз в современном акушерстве

¹Определения

Анатомически узкий таз — таз, у которого хотя бы один из его размеров по сравнению с нормой уменьшен на 2 см и более. Основной показатель сужения таза — размер истинной конъюгаты: если она меньше 11 см, таз считают узким.

Клинически (функционально) узкий таз — несоответствие размеров головки плода и таза матери независимо от размера таза.

Частота

²Классификация по МКБ-10

³Клиническая классификация форм узкого таза

Редко встречающиеся формы

• Кососмещённый и кососуженный
• Таз, суженный экзостозами, костными опухолями, вследствие переломов костей таза со смещением
• Другие формы (остеомалятический таз, кифотический таз, спондилолистический таз)
• Таз, суженный за счёт опухолей яичников, матки

⁴Степени сужения таза (по истинной конъюгате)

Степени сужения поперечно-суженного таза

⁵Этиология

Антенатальный период

• Нарушение обмена веществ между матерью и плодом (особенно минерального)
• Диета беременной, дефицит витаминов

Период новорождённости и раннего детства

• Неполноценное искусственное вскармливание
• Плохие жилищные условия, неадекватное питание
• Рахит, тяжёлый детский труд
• Перенесённые инфекционные заболевания (костный туберкулёз, полиомиелит)
• Травмы таза, позвоночника, нижних конечностей

Период полового созревания

• Значительные эмоциональные и физические нагрузки, стресс
• Усиленные занятия спортом
• Фактор акселерации
• Гормональный дисбаланс
• Ношение узких брюк из плотной неэластичной ткани («джинсовый» таз)

В настоящее время практически не наблюдаются такие патологические формы, как рахитический, кифотический, кососуженный таз, резкие степени сужения (связывают с акселерацией и улучшением условий жизни).

⁶Характеристика анатомически узких тазов

Поперечно-суженный таз

• Чаще у стройных высоких женщин с признаками гиперандрогении
• Уменьшение поперечных размеров малого таза на 0,6–1,0 см и более
• Относительное укорочение или увеличение прямого размера входа и узкой части полости
• Вход в малый таз имеет округлую или продольно-овальную форму
• Мало развёрнуты крылья подвздошных костей
• Лонная дуга узкая

Простой плоский таз

• Уменьшение всех прямых диаметров
• Кривизна крестца средняя
• Лонная дуга широкая
• Обычно увеличен поперечный диаметр входа

Плоскорахитический таз

• Уменьшение прямого размера входа и увеличение всех остальных прямых диаметров таза
• Крестец обычно плоский
• Лонная дуга широкая
• Крылья подвздошных костей развёрнуты
• Уменьшена наружная конъюгата
• Крестцовый ромб: вертикальный размер меньше нормы, верхний треугольник меньше нижнего

Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости

• Уплощение крестца (вплоть до отсутствия кривизны)
• Увеличение длины крестца
• Уменьшение прямого диаметра широкой части полости (менее 12 см)
• Отсутствие разницы между прямыми диаметрами входа, широкой и узкой части полости

Общеравномерносуженный таз

• Встречается у невысоких, пропорционально сложенных женщин
• Уменьшение на одинаковую величину всех размеров таза (1,5–2,0 см и более)

⁷Клиническая картина и диагностика

Антропометрические признаки

• Рост 160 см и менее
• Размер обуви менее 23 (36)
• Длина кисти менее 16 см
• Длина I и II пальцев руки менее 6 и 8 см соответственно

Внешние признаки

• Характер оволосения (рост волос по мужскому типу)
• Состояние позвоночника, грудины, ног, суставов
• Пропорциональность тела, подвижность суставов
• Форма живота при поздних сроках беременности (остроконечная у первородящих, «отвислая» у повторнородящих)
• Угол наклонения таза (норма 45–55°; при узком тазе нередко больше)

Измерения таза

Дополнительные параметры

• Боковая конъюгата (расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей): норма 14,5–15 см; возможно уменьшение до 13,5 см
• Высота симфиза: норма 5–6 см; чем выше лонное сочленение, тем короче истинная конъюгата
• Окружность таза: норма 85 см
• Индекс Соловьёва: норма 1,4–1,5; толстые запястья указывают на уменьшение ёмкости таза
• Истинная конъюгата = наружная конъюгата – 8–9 см, или диагональная конъюгата – индекс Соловьёва (при нормальном симфизе – 1,5 см; при высоком симфизе – 2 см)

Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса)

Образован:

• Сверху — V поясничный позвонок
• Снизу — верхушка крестца
• С боков — задневерхние выступы подвздошных костей

Нормальные размеры: ширина — 10 см, высота — 11 см, высота верхнего треугольника — 4,5 см

Диагностическое значение:

• Нормальный таз — ромб имеет правильную форму
• Плоскорахитический таз — верхняя половина ромба меньше нижней
• При значительной рахитической деформации — область ромба имеет почти треугольную форму
• Общеравномерносуженный таз — ромб вытянут в длину; верхний и нижний углы острые, боковые тупые
• Поперечно-суженный таз — уменьшение поперечного размера

Влагалищное исследование

• Определяют ёмкость таза, величину диагональной конъюгаты
• Обследуют крестцовую впадину, седалищные ости и бугры
• Определяют наличие ложного мыса, экзостозов и деформации
• Оценивают величину лонного угла

Инструментальные методы

• Цифровая рентгенопельвиметрия
• МРТ-пельвиметрия
• КТ-пельвиметрия

⁸Особенности механизма родов при различных формах узкого таза

Поперечно-суженный таз

При незначительном уменьшении поперечного размера входа с образованием округлой формы превалирует нормальный механизм родов.

Особенности:

• Наиболее благоприятно — косое асинклитическое вставление (передней теменной костью в косой размер таза с отклонением стреловидного шва кзади)
• Высокое прямое вставление стреловидного шва — физиологично только при переднем виде плода, преобладании прямого размера входа над поперечным
• Головка может опускаться до дна таза без вращательных движений (отсутствие внутреннего поворота)
• Проводная точка — малый родничок
• Точка фиксации — нижний внутренний край лонного сочленения
• Точка вращения — подзатылочная ямка
• Размер прорезывания — малый косой (9,5 см)
• Родовая опухоль — в области малого родничка
• Форма головки — долихоцефалическая

При поперечно-суженном тазе часто возникает клиническое несоответствие между плодом и тазом, требующее кесарева сечения.

Таз с уменьшенным прямым размером широкой части полости

• Вставление головки стреловидным швом в поперечный размер входа
• Возможно косое асинклитическое вставление
• Роды в заднем виде сопровождаются клиническим несоответствием

Плоский таз (плоскорахитический и простой плоский)

Сходство: однотипность конфигурации головки в I моменте механизма родов.

Особенности:

• Длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа
• Лёгкое разгибание головки с образованием переднеголовного предлежания (прохождение через уменьшенную истинную конъюгату малого поперечного размера головки — 8 см вместо 9,5 см)
• Передний асинклитизм (стреловидный шов отклоняется кзади) — задний асинклитизм является грубой патологией
• Проводная точка — большой родничок
• Первая точка фиксации — нижневнутренний край лонного сочленения
• Первая точка вращения — передняя граница роста волос
• Вторая точка фиксации — копчик
• Вторая точка вращения — подзатылочная ямка
• Размер прорезывания — прямой (12 см)
• Родовая опухоль — в области большого родничка
• Форма головки — брахицефалическая

Плоскорахитический таз

• Уменьшение прямого размера входа (промонториум вдаётся внутрь таза)
• Увеличение прямых размеров широкой и узкой частей (крестец уплощён и отклонён кзади)
• Копчик часто подвернут кпереди
• После преодоления суженного входа головка попадает в расширенную полость → «штурмовые роды» (головка не успевает адаптироваться) → угроза родовой травмы плода и мягких тканей матери

Простой плоский таз

• Сужение всех прямых размеров → головка встречает препятствие при внутреннем повороте
• Формируется среднее и низкое поперечное стояние стреловидного шва

Общеравномерносуженный таз

Особенности механизма родов:

• Длительное стояние головки стреловидным швом строго в одном из косых размеров входа
• Максимальное сгибание головки во входе. Проводная точка — малый родничок
• Размер прорезывания — малый косой (9,5 см и менее за счёт выраженного асинклитизма)
• «Клиновидное» вставление головки (выраженная долихоцефалическая форма; одна теменная кость заходит за другую)
• Замедленное продвижение плода
• Невозможность фиксации головки к нижнему краю симфиза из-за острого лонного угла → повышенное давление на промежность → угроза разрыва

⁹Осложнения в родах для матери и плода

¹⁰Степени несоответствия размеров головки плода и таза матери

I степень несоответствия

• Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные форме сужения таза
• Хорошая конфигурация головки
• При энергичной родовой деятельности — благоприятный исход
• Длительность родов несколько больше обычной

II степень несоответствия

• Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные форме сужения таза
• Резко выраженная конфигурация головки
• Длительное стояние головки в одной плоскости таза
• Симптомы прижатия мочевого пузыря (затруднённое мочеиспускание)
• Признак Вастена — вровень

III степень несоответствия

• Особенности вставления головки часто не соответствуют форме анатомически узкого таза
• Выраженная конфигурация головки или отсутствие способности головки к конфигурации
• Признак Вастена — положительный
• Выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря (не может самостоятельно мочиться, примесь крови в моче)
• Преждевременное появление безрезультатных потуг
• Отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности
• Симптомы угрожающего разрыва матки

¹¹Признаки клинической несоразмерности (симптом Вастена)

Методика: ладонь одной руки помещают на симфиз, другую — на головку плода.

¹²Ведение родов при узком тазе

Тактику ведения родов определяют индивидуально с учётом всех данных объективного обследования и прогноза для роженицы и плода.

Индекс акушерской ёмкости таза = окружность живота / высота стояния дна матки

Прогностическое значение суммы размеров выхода таза:

• Норма: межостный + битуберальный + прямой размер выхода = 33,5 см
• Сумма ≤ 31,5 см — прогноз исхода родов неблагоприятен

Общие принципы:

• Высокое стояние предлежащей головки у первородящих — возможная несоразмерность
• Средства, усиливающие сокращения матки, применять осторожно
• Во избежание раннего излития вод не рекомендуют вставать
• При выявлении в I периоде признаков несоответствия — закончить роды кесаревым сечением

¹³Выбор метода родоразрешения

Плановое кесарево сечение

Абсолютные показания:

• Анатомически узкий таз II–III степени сужения
• Деформация таза, экзостозы, костные опухоли
• Опухоли матки и яичников, расположенные в полости малого таза
• Неправильное вставление головки

Сочетание I степени сужения таза с акушерской патологией:

• Переношенный, крупный плод
• Тазовое предлежание
• Неправильное положение и предлежание плода
• Тяжёлая преэклампсия
• Хроническая гипоксия плода
• Пожилой возраст первородящей
• Рубец на матке
• Мертворождение в анамнезе
• Аномалии развития половых органов
• Беременность после ЭКО

Экстренное кесарево сечение

• Несвоевременное излитие околоплодных вод
• Аномалии родовой деятельности
• Клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери
• Отслойка плаценты
• Острая гипоксия плода
• Кровотечение

При несоответствии размеров таза и головки, находящейся в широкой части полости малого таза, следует произвести кесарево сечение.

¹⁴Профилактика развития узкого таза и акушерских осложнений

• Рациональный режим питания, отдыха
• Умеренная физическая нагрузка, занятия физкультурой и спортом (гармоничное развитие организма, правильное формирование костного таза)
• Соблюдение правил школьной гигиены и охрана труда девушек-подростков
• Своевременное распознавание и лечение гормональных нарушений
• Беременные с узким тазом — группа высокого риска по перинатальным и акушерским осложнениям
• Рациональное питание для профилактики крупного плода
• Дополнительные измерения таза, УЗИ во II и III триместре (членорасположение, предполагаемая масса плода)
• По показаниям — рентгенопельвиметрия
• Своевременная диагностика формы и степени сужения таза

Беременные с узким тазом должны госпитализироваться в стационары III уровня за несколько дней до предполагаемых родов.