Травмы органов брюшной полости

Башкирский государственный медицинский университет

¹Введение. Актуальность проблемы

Травмы органов брюшной полости остаются одной из ведущих причин смертности среди пациентов молодого и трудоспособного возраста.

Виды травматизма:

Дорожный
Производственный
Бытовой

Эпидемиология

Показатель	Данные
В РФ за 10 лет (ДТП)	Погибло > 220 тыс., ранено > 2 млн
В мире ежегодно (ДТП)	Погибает около 1,3 млн человек
Сочетанная травма	Одна из 3 основных причин смертности; у лиц до 40 лет — основная
Летальность	При сочетанной травме достигает 28,5%
Частота осложнений	До 80%
Инвалидность	32%

²Классификация травм живота

По механизму травмы

Тип	Частота
Закрытые (тупая травма)	~60%
Открытые	~40%

Открытые повреждения (виды ран)

Колотые (нож, штык, шило, шампур, ножницы, вилки)
Резаные (нож, край стекла, лезвие)
Рубленые (топор)
Рваные (ДТП, производственные травмы)
Огнестрельные
Укушенные, ушибленные, скальпированные, размозжённые

Распределение открытых повреждений

Тип	Характеристика
Непроникающее ранение	Повреждение кожи и глубжележащих слоёв брюшной стенки без повреждения брюшины
Проникающее ранение	Требует ревизии брюшной полости. Делится на ранения без повреждения и с повреждением внутренних органов

Летальность при проникающих ранениях живота — 8,7%.

³Виды повреждений органов

По типу органов

Тип органов	Примеры
Полые	ЖКТ, мочевой пузырь, жёлчный пузырь
Паренхиматозные	Печень, селезёнка, поджелудочная железа, почки
Сосуды	Кровеносные сосуды брюшной полости и забрюшинного пространства

По количеству и характеру

Одиночное / множественное
Монофокальное (одна рана органа) / полифокальное (несколько ран одного органа)

Закрытые повреждения (целостность кожных покровов не нарушена)

Поверхностные повреждения:

Ушибы и разрывы мышц
Подкожные кровоизлияния

Повреждения полых органов:

Разрыв, надрыв, ушиб

Повреждения паренхиматозных органов:

Без нарушения целостности капсулы (подкапсульные и центральные гематомы)
С нарушением целостности капсулы (разрыв, отрыв, размозжение)

Повреждения сосудов:

Кровотечение в брюшную полость
Забрюшинная гематома

⁴Изолированная и сочетанная травма

Изолированная травма живота

Повреждены только органы брюшной полости.

Повреждённый орган	Частота
Селезёнка	26%
Тонкая кишка	23%
Толстая кишка	23%
Печень	12%
Связочный аппарат	12%
Почки	4%

Летальность при изолированной травме может достигать 0% при лёгких повреждениях.

Сочетанная травма (около 90% закрытых травм)

Повреждение нескольких анатомо-функциональных областей (голова, грудь, живот, опорно-двигательный аппарат).

Повреждённый орган	Частота
Селезёнка	23%
Печень	22%
Связочный аппарат	21%
Почка	18%
Тонкая кишка	6%
Толстая кишка	4%
Поджелудочная железа	2%
Мочевой пузырь	2%

Количество повреждённых органов:

1 орган — 54%
2 и более — 46% (2 органа — 30%, 3 — 9%, 4 — 8%)

Особенности сочетанной травмы:

60–70% поступают с явлениями травматического шока
Около 50% умирают в первые сутки
Смертность при недиагностированном в течение 24 ч повреждении достигает 31%
Наиболее тяжёлое сочетание — травма груди и живота

Торакоабдоминальные повреждения

Тип	Характеристика
Истинное торакоабдоминальное	Одно повреждение поражает грудную клетку и брюшную полость с повреждением диафрагмы (28% открытых повреждений живота)
Одновременные повреждения	Независимые повреждения груди и живота без вовлечения диафрагмы

Множественная травма

Несколько однотипных повреждений, вызванных одним видом энергии (множественные переломы, раны, пулевые или ножевые ранения) — пример изолированной травмы.

⁵Сложности диагностики

Факторы, затрудняющие диагностику:

Стёртость клинических проявлений (особенно при закрытых травмах)
Одновременное повреждение нескольких органов
Сочетанный характер травмы
Шок, изменяющий клиническую картину

Частота ошибок:

Диагностические ошибки — 20–45% (при тяжёлых повреждениях до 73%)
Неоправданные лапаротомии — 7–28,6% (при тяжёлой сочетанной травме — 50–80%)

⁶Алгоритм «MIST» (сбор информации)

Буква	Расшифровка
M — Mechanism	Механизм травмы
I — Injuries sustained	Характеристика, локализация повреждений
S — Signs on scene	Витальные показатели на месте происшествия
T — Treatment	Проведённое лечение (оказанная помощь)

⁷Клиническая диагностика

Жалобы

Основная жалоба: разлитая интенсивная или постоянная ноющая боль в животе, усиливающаяся при движении.

Другие жалобы:

Тошнота, рвота
Задержка стула и газов
Нарушение мочеиспускания, гематурия
Тенезмы, выделение крови из прямой кишки

Жалобы, связанные с кровопотерей:

Резкая слабость
Головокружение
Холодный пот
Нарушение зрения
Периодическая потеря сознания

Анамнез

Важное значение имеют:

Время, прошедшее от момента травмы
Характер ранящего агента
Сила воздействия
Локализация повреждения

Объективное обследование

Первичная оценка (витальные функции):

Степень сознания
Адекватность дыхания
ЧСС, ЧД, АД, диурез

Осмотр:

Ссадины, кровоподтёки, кровоизлияния на коже живота
Вынужденное положение пациента (гиподинамия)
Ограничение дыхательных движений передней брюшной стенки

Перкуссия:

Притупление в боковых отделах → свободная жидкость
Исчезновение печёночной тупости → свободный газ в брюшной полости
Резкая болезненность → перитонит

Аускультация:

Снижение перистальтики → парез, перитонит
Повышение перистальтики → кровь в брюшной полости

Пальпация:

Дефанс (защитное напряжение) мышц → повреждение полого органа
Вздутие без напряжения → парез при забрюшинной гематоме или поздний перитонит (>24 ч)

Пальцевое исследование прямой кишки

⁸Лабораторная диагностика

Обязательные исследования:

Клинический анализ крови
Клинический анализ мочи
Исследование жидкости из брюшной полости (при лапароцентезе)
Группа крови и резус-фактор

По показаниям:

Креатинин, мочевина
Электролитный состав
Кислотно-щелочное состояние, газы крови
При подозрении на воспалительные осложнения:
Лейкоцитарная формула
С-реактивный белок
Прокальцитонин

⁹Инструментальная диагностика

Зондирование и катетеризация

Метод	Диагностическое значение
Зонд в желудок	Кровь, «кофейная гуща» (травма желудка); жёлчь, тонкокишечное содержимое (парез ЖКТ)
Катетеризация мочевого пузыря	Гематурия (от микро- до макрогематурии, сгустки, моча цвета «мясных помоев»)

Лапароцентез

Производится пострадавшим с неясной клинической картиной при подозрении на повреждение органов брюшной полости.

УЗИ (рутинное обследование)

Критерии оценки:

Наличие свободной жидкости в брюшной полости
Состояние печени, селезёнки, почек, крупных сосудов

Рентгенологические методы

Метод	Выявляемые признаки
Обзорная рентгенография	Свободный газ (под диафрагмой), свободная жидкость (гомогенное затемнение в латеральных отделах)
Гистрография, цистография, экскреторная урография, ретроградная пиелография	Повреждение полых органов и мочевыводящей системы
Вульнерография	Контрастная рентгенография раневого канала
Ангиография	Особое место при подозрении на сосудистое повреждение

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)

Применяется у относительно стабильных пациентов
Наивысшая диагностическая ценность (по сравнению с УЗИ и лапароцентезом)
Позволяет детально исследовать:
Паренхиматозные органы и забрюшинное пространство
Крупные сосуды
Скопления жидкости, инфильтраты, абсцессы

Лапароскопия

Показания:

Недостаточность данных при УЗИ и МСКТ
Подозрение на внутрибрюшное кровотечение, повреждение полых органов, диафрагмы

Возможности:

Диагностическая: выявление источников кровотечения, забрюшинных гематом
Лечебная: остановка неинтенсивных кровотечений (паренхима селезёнки, печени), перевязка артерий, спленэктомия, санация и дренирование

Применение диагностической лапароскопии позволяет избежать «напрасных» лапаротомий в 25% случаев.

Лапаротомия