Травма органа зрения

¹Классификация травм органа зрения

В зависимости от условий возникновения

• Промышленный травматизм
• Сельскохозяйственный травматизм
• Бытовая травма
• Спортивный травматизм
• Военный травматизм
• Детский травматизм
• Криминальный травматизм
• Транспортный травматизм

По клиническим проявлениям

• Контузии (тупые травмы глаза)
• Ранения: проникающие, непроникающие и сквозные
• Ожоги: химические, термические и лучевые
• Отморожения

По количеству повреждающих факторов

• Однофакторные (например, удар палкой)
• Многофакторные (комбинированные) (например, удар раскаленной палкой)

По локализации

• Изолированные
• Сочетанные (сочетание травмы глаза с повреждением других органов и систем)

По степени тяжести

• Легкие
• Средней тяжести
• Тяжелые
• Особо тяжелые

²Контузия глазного яблока

Легкая степень

Поражение глаза, при котором нет органических изменений. Острота зрения сохранена или понижена не более чем на две строчки (т.е. не более чем на 0,2). Зрение восстанавливается полностью при проведении консервативной терапии.

Проявления контузии легкой степени:

Эрозия роговицы

Нарушение целостности только эпителиального слоя роговицы.

Клиника:

• Жалобы на резкую болезненность, светобоязнь, слезотечение.
• При осмотре выражен роговичный синдром.
• Перикорнеальная инъекция (вокруг роговицы) и дефект на роговице.

Флуоресцеиновая проба: в конъюнктивальную полость закапывают флуоресцеин – при повреждении эпителиального слоя участок окрашивается в ярко-зеленый цвет.

Гифема

Скопление крови в передней камере глаза. При легкой степени уровень крови не выше 5 мм.

Травматический мидриаз

Возможен также миоз, но чаще – мидриаз.

Средняя степень

Наблюдаются органические изменения. Острота зрения снижается резко. Повышение остроты зрения возможно только при оперативном лечении.

Проявления контузии средней степени:

Контузии третьей степени

Наблюдаются органические изменения, приводящие к функциональной гибели глаза. Очень часто острота зрения снижается до 0.

Относятся:

• Тотальная гифема
• Тотальная отслойка сетчатки
• Гемофтальм
• Разрыв склеры
• Нарушение целостности зрительного нерва (вплоть до отрыва)

³Ранения

Непроникающие ранения глазного яблока

Не связаны с нарушением целостности капсулы глаза (роговицы и склеры). Ранящие предметы: крупные частицы песка, осколки камня, металла, угля, извести, дерева. Страдает в основном роговица.

Жалобы: ощущение инородного тела, покраснение глаза, слезотечение, светобоязнь, возможна боль.

При осмотре: роговичный синдром, покраснение, инородное тело на конъюнктиве или роговице.

Удаление инородного тела с конъюнктивы

1. Закапывание анестетика (например, лидокаин).
2. Ожидание несколько минут.
3. Удаление стерильным ватным или марлевым тампоном.
4. Закапывание антисептика (окоместин, витобакт).

Удаление инородного тела с роговицы

1. Закапывание анестетика.
2. Ожидание.
3. За биомикроскопом с помощью стерильной иглы от инсулинового шприца или офтальмологического инструмента («копье») удаление.
4. Закапывание антисептика (5–7 дней) + кератопротекторы (улучшающие регенерацию роговицы).

Проникающие ранения глаза

Ранение, при котором инородное тело нарушает целостность оболочек глаза, в частности фиброзной оболочки.

Абсолютные признаки проникающего ранения (достаточно одного)

• Рана роговицы или склеры
• Наличие раневого канала, проходящего через внутренние структуры глаза
• Выпадение в рану глубжележащих структур (радужки, цилиарного или стекловидного тела)
• Внутриглазное инородное тело

Относительные признаки проникающего ранения роговицы

• Гипотония (снижение ВГД)
• Мелкая передняя камера (за счет истечения влаги)
• Гифема
• Изменение формы зрачка
• Локальное помутнение хрусталика

Относительные признаки проникающего ранения склеры

• Гипотония (за счет выпадения стекловидного тела)
• Глубокая передняя камера
• Наличие крови в стекловидном теле

Первая помощь при подозрении на проникающее ранение

1. Закапать местный анестетик.
2. Удалить поверхностно лежащие инородные тела влажным тампоном. В области раны не манипулировать!
3. Наложить стерильную бинокулярную повязку (на оба глаза, так как глаза двигаются содружественно).
4. Ввести противостолбнячный анатоксин или сыворотку, антибиотики широкого спектра действия.
5. Направить в стационар.

Диагностика в стационаре

• Биомикроскопия
• Обзорная рентгенография
• УЗИ

Наиболее информативный метод: рентгенлокализация по Комбергу–Балтину. Используется специальный алюминиевый протез с 4 свинцовыми точками (на 12, 3, 6, 9 часах). Протез накладывают на глазное яблоко, делают два снимка (прямая и боковая проекции), затем с помощью схем-измерителей определяют локализацию инородного тела и оптимальный операционный доступ.

Осложнения проникающих ранений

• Внутриглазная раневая инфекция
• Травматическая катаракта
• Посттравматическая глаукома
• Отслойка сетчатки
• Металлоз (халькоз, сидероз)
• Симпатическое воспаление
• Субатрофия глазного яблока

Эндофтальмит

Гнойное воспаление хориоидеи и сетчатки с образованием абсцессов в стекловидном теле. Обычно возникает на 2–3-й день после ранения.

Жалобы: боль в глазу, светобоязнь, слезотечение, снижение остроты зрения вплоть до слепоты.

Осмотр: хемоз (отек конъюнктивы), резкое покраснение, желтоватый рефлекс глазного дна (в норме – красный/розовый).

Лечение: экстренное – антибиотики (капли, субконъюнктивально, парабульбарно, в/м, в/в), витрэктомия с введением антибиотиков. В крайнем случае – энуклеация.

Металлоз

Воспаление в ответ на нахождение металлических инородных тел.

• Халькоз (медь): иридоциклит, хориоидит, панувеит. Под капсулой хрусталика – отложение солей в виде кольца с тяжами («цветок подсолнуха»).
• Сидероз (железо): иридоциклит, хориоидит, панувеит, деструкция стекловидного тела.

Лечение: мощная противовоспалительная терапия (дексаметазон) и удаление инородного тела.

Симпатическая офтальмия

Воспаление здорового (неповрежденного) глаза в ответ на травму другого глаза. Аутоиммунный процесс, возникает через несколько недель или лет после травмы.

Проявления в парном глазу: иридоциклит, хориоидит, панувеит.

Жалобы: боли, слезотечение, светобоязнь, изменение цвета радужки.

Осмотр: инъекция, гипопион, изменение цвета радужки, сужение зрачка, болезненность при пальпации в проекции цилиарного тела. При хориоидите – искажение предметов, ухудшение зрения.

Лечение: мощная противовоспалительная терапия (включая гормоны). При отсутствии эффекта – энуклеация травмированного глаза.

⁴Ожоги

Ожоги глаз – повреждение, вызванное термическими, химическими и лучевыми факторами. По тяжести: легкая, средняя, тяжелая.

Термические ожоги

Возникают при действии горячих жидкостей, пара, пламени, брызг раскаленных металлов. Тяжесть зависит от температуры и времени воздействия.

Химические ожоги

• Ожог кислотой (чаще уксусная кислота): возникает пленка в результате коагуляции белков.
• Ожог щелочью (известь, моющие средства): наиболее опасен – колликвационный некроз с повреждением глубжележащих тканей.

Клиническая картина ожогов

Ожоги век

Ожоги конъюнктивы

Ожоги роговицы

Определение чувствительности роговицы: специальным волоском или ватным фитильком прикасаются к роговице в 5 точках (12, 3, 6, 9 часов и центр). В норме – моргание при каждом прикосновении.

Первая помощь при ожогах

При термических ожогах:

• Закапывание антисептиков, анестетиков (лучше в виде мази)
• Легкая бинокулярная повязка
• Профилактика столбняка и вторичной инфекции
• Направление в стационар

При химических ожогах:

• Промывание чистой проточной водой до 30 минут
• Запрещено (!) проводить реакцию нейтрализации (например, содой при ожоге кислотой) – это приведет к смешанному ожогу
• Затем закапывание антисептиков, анестетиков + повязка
• Транспортировка в специализированное отделение

Лечение в стационаре

• Консервативное: противоотечные, кератопротекторы, противовоспалительные, антибиотики
• После острого периода – кератопластика

Лучевые ожоги

Электроофтальмия – ожог ультрафиолетовым излучением (работа с вольтовой дугой, кварцевой лампой, сварка). Жалобы появляются через 4–6 часов: светобоязнь, слезотечение, боль, покраснение. При осмотре: гиперемия, отек конъюнктивы, нарушение целостности эпителия роговицы. Лечение: антисептики + кератопротекторы.

Отдельно: лучевой ожог от УФ-излучения солнца – ожог сетчатки, жалобы на пятно перед взором.