1Анатомия гортани
Скелетопия гортани (расположение по отношению к позвоночнику)
| Возрастная группа | Уровень шейных позвонков |
|---|---|
| Дети | III–IV шейные позвонки |
| Взрослые | V–VI шейные позвонки |
| Пожилые | Может опускаться до уровня VII шейного позвонка |
Три отдела (этажа) гортани
| Отдел | Название |
|---|---|
| Верхний этаж | Вестибулярный отдел |
| Средний этаж | Уровень голосовых складок |
| Нижний этаж | Подскладковое пространство |
Общая характеристика
Гортань — мышечно-хрящевой орган.
Длина гортани (у взрослого): 5–6 см
Количество:
- Хрящей — 9
- Суставов — 4
- Связок — 25
- Мышц — 17
Мышечный аппарат гортани
Наружные мышцы гортани
Обеспечивают подвижность гортани.
Внутренние мышцы гортани
| Группа мышц | Функция |
|---|---|
| Расширители голосовой щели | Открывают голосовую щель |
| Суживатели голосовой щели | Закрывают голосовую щель |
| Натягивающие голосовые складки | Регулируют натяжение голосовых складок |
Схема голосообразования
| Мышца | Функция |
|---|---|
| Основной суживатель голосовой щели | Перстнещитовидная мышца |
| Основной расширитель голосовой щели | Задняя перстнечерпаловидная мышца |
| Мышцы-помощники | Поперечная черпаловидная, косая черпаловидная, латеральная перстнечерпаловидная |
| Мышцы, управляющие голосовыми складками | Голосовая, щиточерпаловидная, перстнещитовидная |
| Мышцы надгортанника | Черпалонадгортанная, косая черпаловидная, щитонадгортанная |
2Функции гортани
Защитная функция
- Первый уровень: предохранение нижних дыхательных путей от проникновения инородных тел (работа надгортанника)
- Второй уровень: кашель
- Третий уровень: мерцательный эпителий, бактерицидная слизь, лимфоидная ткань
Дыхательная функция
- Проводит воздух
- Регулирует количество поступающего воздуха в нижние дыхательные пути
- Рефлекторно регулирует ритм и глубину дыхания
Голосообразовательная функция
«Рождение» голоса в гортани.
3Характеристика нормального голоса
- Приятный на слух
- Обладает соответствующим балансом ротового и носового резонанса
- Достаточно громкий
- Основная частота речи должна соответствовать возрасту, размерам тела и полу
- Голос должен иметь соответствующие модуляции, включая высоту тона и громкость
4Методы исследования гортани
- Осмотр и пальпация
- Непрямая ларингоскопия
- Прямая ларингоскопия
- Биопсия новообразований
- Обычная томография
- Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)
5Стеноз гортани
Определение: сужение просвета гортани, ведущее к затруднённому дыханию через неё.
Причины стеноза гортани
| Группа причин | Примеры |
|---|---|
| Воспалительный отёк гортани | — |
| Невоспалительный отёк гортани | — |
| Травмы гортани | — |
| Инородные тела | Инородные тела гортани, верхнего отдела пищевода |
| Нарушение иннервации гортани | — |
| Инфекционные заболевания | — |
| Опухоли гортани | — |
| Хронические заболевания | Хронический атрофический ларингит |
| Системные заболевания | Заболевания сердечно-сосудистой системы и почек |
Формы стенозов гортани по времени развития
| Форма | Время развития | Примеры |
|---|---|---|
| Молниеносная | Минуты, секунды | Крупные инородные тела |
| Острая | Часы, до суток | Отёки (аллергический, ожог, воспалительный) |
| Подострая | Несколько суток до недели | Хондроперихондрит, посттравматический |
| Хроническая | Месяцы, годы | Новообразования, рубцы, параличи, гранулёмы |
Стадии стеноза гортани
| Стадия | Клинические проявления |
|---|---|
| I — компенсации | Одышка при физической нагрузке |
| II — субкомпенсации | Одышка в покое, холодный пот, гиперемия кожи и слизистых |
| III — декомпенсации | Инспираторная одышка, развёрнутая клиника острой дыхательной недостаточности |
| IV — терминальная | Адинамия, апатия, сонливость. Мраморная бледность кожи и слизистых. Дыхание и пульс определяются с трудом |
6Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей (ОСЛТ)
Определение: синдром острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), ведущим симптомом которого у детей является затруднение дыхания через гортань (стеноз гортани).
Синонимы
- Гриппозный круп
- Ложный круп
Неправильные названия
- Обтурирующий стенозирующий ларинготрахеобронхит
- Подскладочный ларингит
Клиническая классификация ОСЛТ у детей (Ю. В. Митин, 1979)
Вид острой респираторной вирусной инфекции
- Грипп
- Парагрипп
- Аденовирусная инфекция
- Другие ОРВИ
Форма и клинический вариант
Первичная форма:
- 1-й вариант — внезапное начало при отсутствии других симптомов ОРВИ
- 2-й вариант — внезапное начало на фоне ОРВИ
- 3-й вариант — постепенное нарастание симптомов на фоне ОРВИ
Рецидивирующая форма
Течение
- Непрерывное
- Волнообразное
Стадия стеноза гортани
(см. выше)
Эпидемиология ОСЛТ
| Параметр | Характеристика |
|---|---|
| Возраст | 6 месяцев – 7 лет |
| Соотношение мальчики : девочки | 3 : 1 |
| Сезонность | Декабрь – май |
Преморбидные (предрасполагающие) состояния
- Диатезы
- Искусственное вскармливание
- Недоношенность
- Отягощённый акушерский анамнез
- Вакцинация
Патогенез ОСЛТ
Патогенез обструкции верхних дыхательных путей на фоне вирусной инфекции:
- Отёк и инфильтрация слизистой подскладкового отдела гортани
- Гиперсекреция, скопление густой слизи и корок в просвете
- Гипертермия и возбуждение повышают потребность в кислороде
Дифференциальный диагноз ОСЛТ у детей
- Дифтерия гортани
- Инородное тело гортани
- Заглоточный абсцесс
- Папилломатоз гортани
- Бронхиальная астма
Клиническая картина ОСЛТ
- Внезапное начало (чаще ночью)
- Гипертермия (температура выше 39°C)
- Стенотическое дыхание — инспираторная одышка
- Громкий «лающий» кашель
- Осиплость голоса
- Возбуждение
7Лечение острого ларинготрахеита у детей
Этапы лечения
| Этап | Содержание |
|---|---|
| 1. Организация помощи | — |
| 2. Лечение больных ОСЛТ со стенозом гортани в стадии компенсации и неполной компенсации | Консервативная терапия |
| 3. Интенсивная терапия на стадии перехода от неполной компенсации к декомпенсации | Лечение ингаляциями под тентом |
| 4. Интенсивная терапия в стадии декомпенсации | Продлённая интубация и трахеостомия |
| 5. Реабилитация детей после продлённой интубации и трахеостомии | — |
Общие положения медикаментозной терапии ОСЛТ
| Направление | Примечание |
|---|---|
| Этиотропная терапия | Назначение зависит от клинического варианта |
| Антибактериальная терапия | Назначение зависит от клинического варианта |
| Гормональная терапия | Назначение и доза зависят от стадии стеноза |
| Устранение гипертермии | — |
| Седативная терапия | — |
| Лечение под тентом, продлённая интубация, трахеостомия | Проводятся по отдельным показаниям |
Показания к переводу в реанимационное отделение на продлённую интубацию трахеи
Показания определяются коллегиально тремя специалистами: реаниматологом, отоларингологом и педиатром.
- Беспокойство ребёнка, не снимаемое седативными средствами, или сохранение выраженной дыхательной недостаточности после введения седативных препаратов
- Прогрессирующее нарастание частоты дыхания
- Нарушение терморегуляции, выражающееся в стойкой гипертермии
- Напряжение в крови кислорода меньше 50 мм рт. ст. и углекислоты больше 70 мм рт. ст. (определяется при помощи анализатора газов крови)
8Трахеостомия
Определение: операция по рассечению дыхательного горла с подшиванием слизистой оболочки трахеи к краям разреза или с введением в просвет трахеи канюли через трахеотомическое отверстие.
Показания по срочности выполнения
| Категория | Срок выполнения |
|---|---|
| Экстренные | Незамедлительно |
| Неотложные (срочные) | В течение ближайших суток |
| Плановые | В ближайшее время, не ограниченное текущими сутками |
Показания к трахеостомии
Абсолютные показания
Острая дыхательная недостаточность, при которой проходимость дыхательных путей не может быть полностью или частично восстановлена другими способами.
Примеры:
- Полная обтурация гортани инородным телом
- Тяжёлая травма ротоглотки и гортани
- Острые или прогрессирующие заболевания, вызывающие полную обструкцию дыхательных путей (отёки, флегмоны, опухоли, ожоги, рубцовые стриктуры)
- Переломы шейного отдела позвоночника с компрессией спинного мозга
Относительные показания
Острая или хроническая дыхательная недостаточность, при которой трахеостомия может быть заменена временно или до излечения больного другими методами:
- Интубация трахеи
- Бронхоскопия с санацией трахеобронхиального дерева
- Локальное и общее применение глюкокортикоидов
- Противоотёчная, муколитическая терапия
При относительных показаниях операция проводится планово.
Осложнения при трахеостомии
Во время операции
| Осложнение | Характеристика |
|---|---|
| Кровотечение | — |
| Повреждение соседних органов | — |
В послеоперационном периоде
| Период | Осложнения |
|---|---|
| Ранние | Кровотечения, эмфизема |
| Поздние | Кровотечения, рубцовые изменения трахеи |