1Ингибиторы АПФ (иАПФ)
Для начала картиночка из рекомендаций ажно 2010-го года: схема простая и интуитивно понятная, так что просто пусть будет. Важно понимать сам принцип.
Итак, существует 5 классов препаратов для лечения АГ, а именно: иАПФ (ингибиторы АПФ), БРА или АРА или Сартаны (блокаторы/антагонисты рецепторов к ангиотензину), антагонисты медленных кальциевых каналов (проще антагонисты кальция или АК), БАБ (бета-адреноблокаторы), диуретики (мочегонные препараты). Теперь в рекомендации так же вошли АРНИ (Юперио — единственный представитель группы на территории РФ, это комбинация Сакубитрила (ингибитор Неприлизина) и сартана). В качестве дополнительных препаратов в РФ широко распространен Моксонидин (агонист имидазолиновых рецепторов), так же это могут быть ААБ (альфа-адреноблокаторы) и прямые ингибиторы ренина.
Прежде, чем начать калечить гипертоников, настоятельно советую ознакомиться с вышеописанными группами, так как все они имеют и свои противопоказания и побочки (теперь это ЯТРОГЕНИЯ). Так что не торопимся в тюрьму и сперва читаем инструкцию.
Применение иАПФ: замедляют образование Ангиотензина II из Ангиотензина I, что не дает ему оказывать свое описанное ранее воздействие, а это напрямую является лечением АГ. Так же эта группа препаратов улучшает прогноз при ИБС и ХСН (замедляют ремоделирование миокарда, уменьшают степень гипертрофии), порой используется как нефропротективная терапия (снижают сосудистое сопротивление сосудов в том числе и почек, улучшая перфузию), имеется положительное влияние на течение сахарного диабета и атеросклероза.
Итого:
- ХСН: снижение ремоделирования миокарда. иАПФ доказанно повышают выживаемость при ХСН, являются обязательными для назначения, а заменяются на Сартаны только в случае непереносимости иАПФ. Механизм в снижении пред — и постнагрузки.
- ИБС: снижение ремоделирования миокарда после ИМ, достижение целевых цифр АД, улучшение эндотелиальной функции.
- Собственно АГ: достижение целевого уровня АД.
Противопоказания: повышенная чувствительность, аллергии на иАПФ в любом виде, двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки, беременность, период грудного вскармливания, возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены), гиперкалиемия (более 6 ммоль/л), повышение креатинина до 265 мкмоль/л.
Специфические: одновременное применение с алискиреном у пациентов с сахарным диабетом или нарушением функции почек (Cl креатинина менее 60 мл/мин), порфирия, ДЛЯ НЕКОТОРЫХ дефицит лактазы, непереносимость лактозы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции.
Про функцию почек — за точку отсчета принимаем СКФ = 30. Если СКФ ниже этого значения — никаких и АПФ, так как никто в душе не ебет почему, но почечная функция при приеме препаратов резко падает еще ниже.
Основная же побочка, которая служит поводом для отмены препарата — сухой заебистый кашель. Так же у любого человека имеет право быть аллергия в самых разных ее проявлениях, вполне возможна гиперкалиемия на фоне лечения пациента с нарушением функции почек или исходно высоким калием крови, можно доиграться до гипотензии.
Так же, если верить РЛСу, описаны явления изменения со стороны состава форменных элементов крови, поносы, рвота и тому подобная хуита, которой хватит на отдельную статью. НО, НУЖНО ЗАМЕТИТЬ, что за время клинических исследований любая возникшая проблема при приеме препарата у испытуемого записывается в возможные побочные эффекты. Таким образом бухающий дед, который закусывал позавчерашними бабкиными вкусняшками, вполне мог дристать напропалую, а мы теперь этого боимся.
Так что уделим внимание кашлю, но не так много, все равно этого никто не запомнит, да и не нужно. Суть в том, что АПФ в своей деятельности имеет дело с Брадикинином, в частности он его разрушает. Ингибируя образование активной формы АПФ, мы позволяем Брадикинину накапливаться, что стимулирует чувствительность кашлевого центра — вуаля, бля. Решение — отмена, переход на БРА/ АРА (к слову, это не всегда решение). Помним о том, что ни при каких обстоятельствах невозможно назначение и иАПФ и сартанов (с одной стороны это логично — полный контроль РААС, но с другой — факт — резкое падение почечной функции)!!!
Представители класса в названиях активных веществ заканчиваются на «ПРИЛ«, из чаще всего назначаемых: Каптоприл, Эналаприл, Периндоприл, Фозиноприл, Лизиноприл, Рамиприл. На самом деле их хоть жопой жуй, но слава херовому финансированию медицины в РФ — не надо помнить больше!
Использование данной группы возможно как в монотерапии, так и в составе двойной-тройной и т.д. антиАГ-терапии.
Немного о самых популярных препаратах:
- Каптоприл (Капотен) дозируется по 25-50 мг в 1 табл. Для лечения АГ не используется. Является одним из препаратов для экстренного снижения АД, принимается 25-50 мг под язык, рассасывается. Один из излюбленных препаратов бабуль, которые не любят пить таблетки строго по времени и в определенной кратности. Максимальная суточная доза до 300 мг.
- Эналаприл (Энап) производится по 5-10 мг. Назначается в дозировке 5-10 мг дважды в день, как правило стараются не превышать суточную дозировку в 20 мг.
- Периндоприл может производиться в дозировках 5-10 мг или 2,4,8 мг, прием однократный.
- Рамиприл, Лизиноприл — без какой-то специфики. Фозиноприл частично выводится из организма через печень, что снижает нагрузку на почки.
Выбор препарата осуществляется волей великого магнита.
2Сартаны
Ну, тут быстро.
Сартаны во всем мире официально приравнены по рекомендациям по своей полезности к иАПФ. Препараты первой линии для лечения АГ, как в составе монотерапии, так и поли. Так же им отдается предпочтение при лечении гипертонии при сопутствующей подагре или гиперурикемии. И все бы хорошо, но всегда имеются свои «но».
Сартаны по сравнению со своими собратьями иАПФ имеют более низкую прогностическую значимость при коморбидных состояниях, увы (они проигрывают примерно на 20%). Так что, как любой здравомыслящий человек, нужно понимать одно: их следует использовать как альтернативу иАПФ, только при непереносимости оных.
Разумеется, сартаны имеют свою классификацию, но она большого значения не имеет. Суть в том, что в отличие от иАПФ, которые блокируют метаморфозы ангиотензина I в ангиотензин II, эти просто блокируют рецепторы 1-го типа к ангиотензину II. Тем самым они: снижают секрецию АДГ, эндотеллина, препятствуют вазоконстрикции, продукции коллагена, секреции альдостерона, высвобождению адреналина, снижают воспалительные эффекты, увеличивают экскрецию Na+ с мочой.
Мало того, считается, что тем самым стимулируются рецепторы 2 и 4-го типов, что ведет к повышению экскреции брадикинина, NO, вазодилатации, активации коллагеназ и прочим сплошь благоприятным эффектам, кроме индукции апоптоза. Резонный вопрос: знают ли нормальные врачи, что это за рецепторы? — В душе не ебут.
В общем к препаратам в любом случае стоит присмотреться. Среди всех анти-АГ препаратов в плане обратного развития ГЛЖ они считаются лучшими.
Показания к использованию: все та же АГ, ХСН.
Противопоказания: общие для иАПФ и сартанов — беременность, двусторонний стеноз почечных артерий, аллергические реакции.
Опять же напоминаю: комбинация иАПФ и сартанов ведет к скорейшему развитию ХПН. Так что ни-ни.
Используются чаще всего такие представители, как:
Лозартан (25-100 мг/сут) однократный прием.
Валсартан (80-160 мг/сут) двухкратный прием по 80-160 мг.
3Антагонисты медленных Ca2+-каналов
Группа препаратов неоднородна:
- Дигидропиридиновые производные (Нифедипин, Амлодипин, Фелодипин, Леркандипин).
- Недигидропиридиновые: Верапамил и Дилтиазем.
Механизм в обратимом ингибировании кальциевых каналов L-типа (Long-lasting large capacitance). Если на пальцах, то они обладают вазодилатирующим свойством, что по сути можно расценить как — антиангинальный эффект, антигипертензивный, органопротективный, антиатерогенный.
Антиангинальный и органопротективный по сути — одно и то же. Проявляется он в улучшении перфузии миокарда.
Антигипертензивный уже, по идее, должен быть понятен. Антиатерогенный — тоже, меньше давление — с меньшей силой ЛПОНП вдавливаются в стенки сосудов.
Дигидропиридиновые блокаторы кальция вазотропны, оказывают сосудорасширяющее действие
Недигидропиридиновые: Верапамил высоко тропен к кардиомиоцитам, Дилтиазем — нечто среднее.
Для последних двух характерен еще и антиаритмический эффект, в связи с чем они официально относятся к антиаритмикам IV класса. Он реализуется за счет угнетения автоматизма в синусовом узле, проведения в АВ-узле. Блокада проведения по АВ-узлу тем выраженнее, чем выше была исходная ЧСС.
Показания для применения: АГ, ИБС, при ХСН только Амлодипин или Фелодипин. Недигидропиридины — профилактика и купирование пароксизмов наджелудочковых тахикардий или урежение ЧЖС при ФП, ТП.
Противопоказания:
Дигидропиридины — Беременность (кроме пролонгированного нифедипина (???)), печеночная недостаточность (т.к. метаболизируются в печени), тахикардия любого генеза, ГКМП (гипертрофическая кардиомиопатия, особенно с обструкцией выносящего тракта ЛЖ), аортальный стеноз ((АоС) гемодинамически значимый), нестабильные формы ИБС (ИМ, нестабильная стенокардия), ХСН (кроме Амлодипина), ОСН, ЖТ, гипотензия, аллергические реакции.
Недигидропиридины запрещены к приему при наличии дополнительных путей проведения, брадикардиях, СА-блокадах, АВ-блокадах II-III степени, СССУ, беременность, лактация,
ОСН, ХСН, ЖТ (кроме верапамил-чувствительной).
Побочные эффекты:
Дигидропиридины — Тахикардия (вследствие вазодилатации возникает рефлекторно для поддержания уровня перфузии, нужна она или нет — другой вопрос), отеки нижних конечностей; гипотензия, обмороки и головные боли (ясно-понятно, особенно в случае нарушения оттока крови из ЛЖ), гиперемия кожи, жар, потливость, проишемический эффект (возможно учащение приступов стенокардии).
Недигидропиридины — СА-блокады, АВ-блокады, АВ-диссоциация, брадикардия, аритмии.
Наиболее применяемые препараты:
Дигидропиридиновые: Амлодипин (5-10 мг 1 р/сут),
Нифедипин (30-40 мг/ сутки. 1 таблетка 10 мг, кратность приема 3-4 раза.), Нифедипин пролонгированный (40-80 мг/сутки, кратность приема 2 раза), Нифедипин ГИТС (30-60 мг/сут, кратность 1-2 р/сут.), Фелодипин (2.5-10 мг), Леркандипин (10-20 мг до еды, 1 р/сут).
Недигидропиридиновые: Верапамил (Изоптин, Финоптин) дозировка по 40, 80, 120, 240 мг. Стандартно назначается в дозировке 120 мг 2 раза в день. Максимально 360 мг/сутки (240 мг + 120 мг или 120 мг 3 раза в день).
Дилтиазем 90-180 мг 1-2 раза в сутки до максимальной суточной дозы 360 мг.
4Бета-адреноблокаторы (БАБ)
Название говорит само за себя, это группа веществ, которые обратимо блокируют бета-адренергические рецепторы. Они бывают разными, разумеется.
Прежде всего их разделяют по активности воздействия на разные рецепторы (бета-1 и бета-2). В пределах ССС нас интересуют только бета-1-адренорецепторы, так как именно из-за них достигаются нужные эффекты (об эффектах позднее). Соответственно препараты, удовлетворяющие наш интерес являются селективными, а те препараты, которые в одинаковой степени воздействуют на оба вида рецепторов – неселективные. Сразу же стоит уточнить, что селективность тем меньше, чем выше дозировка у любого из препаратов данной группы.
БАБ подразделяют по времени действия: продленного действия (прием 1 раз в день (Бисопролол, Беталок ЗОК – пролонгированная форма Метопролола)), средней продолжительности (Метопролол), короткого действия (Эсмолол).
Относительно БАБ имеет место понятие ВСА (внутренняя симпатомиметическая активность), это не очень полезное свойство, так как по сути оказывает обратный эффект тому, который нам нужен от применения препаратов данной группы.
Так же есть БАБы, обладающие еще и свойствами вазодилататоров: Лабеталол, Карведилол – за счет альфа1-адреноблокирования, Небиволол – за счет образования NO (оксида азота), который и является привычным эндотелиальным фактором контроля сосудистого тонуса.
Так же БАБы бывают липофильные и гидрофильные, но это нас сильно не заботит.
Фармакологические эффекты БАБ
Прежде всего ценится в БАБах антиангинальный эффект. Он достигается за счет урежения ЧСС, так как миокард в один и тот же период времени совершает меньше работы, снижается его сократимость, увеличивается по времени фаза диастолы, что в целом приводит к уменьшению потребности сердечной мышцы в кислороде. Этот эффект БАБ делает препараты данной группы препаратами первой линии в лечении ИБС, а эффективность сравнима с таблетированными нитропрепаратами.
Антигипертензивный эффект обусловлен в большей степени как раз снижением активности симпато-адреналовой системы, хотя считается что БАБ так же могут потенцировать выработку эндотелиальных вазодилатирующих веществ, снижать обратное всасывание ионов натрия в почках, что уменьшает ОЦК и еще очень много чего, и все это – есть снижение АД. В силу этого БАБы наравне с другими анти-АГ препаратами могут использоваться для лечения ГБ в качестве монотерапии.
Антиаритмический эффект : из-за этого эффекта БАБ относят к классу антиаритмиков, подкласс II (там только БАБ). Снижает над- и желудочковую эктопическую активность, может использоваться для предупреждения пароксизмов ФП с эффективностью того же Соталола (III класс антиаритмиков, кстати комбинировать Соталол и БАБы нельзя).
Применение БАБ
Собственно к делу, для чего же используется этот класс препаратов:
- Лечение ИБС (любой ИБС, кроме стенокардии Принцметалла, микроваскулярной стенокардии). За счет антиангинального эффекта, описанного выше, является препаратом первой линии для лечения стнокардии напряжения, так же улучшает прогноз при ОИМ и после него. В общем: видишь ИБС – юзай БАБ (С УЧЕТОМ НАЛИЧИЯ/ОТСУТСВИЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ). Идея в достижении ЧСС при нормальной переносимости до 50-60 уд/мин.
- Лечение ГБ (первичной, эссенциальной). Уже упоминалось о том, что при условиях возможности лечения с помощью единственного препарата, БАБ может быть им.
- Лечение ХСН: современное представление о ХСН (нейрогуморальная модель) базируется на порочном круге, который заключается в том, что сердце неспособно выполнять должный объем работ, а для компенсации сердечной недостаточности требуется воздействие в том числе и симпато-адреналовой системы (для увеличения ЧСС, силы сокращений и т.п.), это дает возможность поддерживать минутный объем крови при условиях сниженного сердечного выброса (отсылочка к закону Франка-Старлинга). И все бы хорошо, все работает, НО чем дольше и интенсивнее, тем скорее наступает декомпенсация. Основное проявление влияния САС на гемодинамику заключается в тахикардии, что снижает сократительный резерв, повышает кислородную нагрузку на миокард, снижает силу самого сокращения. Так же САС потенцирует работу РААС, что тоже вовсе не к месту. Так что применение БАБ оправдано с точки зрения снижения ремоделирования миокарда, и противодействия только что вышеописанным негативным процессам.
При ХСН со сниженной ФВ (<50%) доза БАБ титруется с 1/8 целевой дозировки с постепенным повышением.
Стоит упомянуть про Ивабрадин, который не относится к классу БАБ, но так же активно используется и даже ставится альтернативой применению БАБ в лечении ХСН. Его применяют с той же целью — достижение целевой ЧСС. Как правило он используется в комбинациях с БАБ, если эффекта первого недостаточно. В РФ зарегистрирован препарат под торговым названием “Кораксан”, в дозировках 5 и 7.5 мг, кратность приема — 2 раза/сутки, максимальная суточная доза 15 мг. - Используется в качестве антиаритмика. Используются для подавления над – и желудочковой эктопической активности, вплоть до пробежек ЖТ. При трепетании предсердий могут быть использованы только в качестве урежающей терапии, для купирования и предупреждения новых пароксизмов неэффективны. При ФП могут быть эффективны с точки зрения купирования, профилактики пароксизмов, урежения ЧЖС на фоне постоянной формы ФП.
БАБ способны укорачивать интервал QT, что допускает их использование при синдроме широкого QT. Так же эффективны в целом с точки зрения профилактики внезапной сердечной смерти.
Побочные эффекты
ССС: Разумеется, это брадикардия. БАБ способны усугублять уже имеющиеся сино-атриальные или АВ-блокады.
Метаболизм: Ухудшают течение сахарного диабета, при наличии факторов риска развития СД 2-го типа – ускоряют его. Из-за подавления САС способны маскировать симптомы гипогликемии, такие как тахикардия, тремор, чувство тревоги.
Негативно влияют на липидный спектр.
Легкие: Бронхоконстрикция из-за блокады бета2-рецепторов, ухудшение течения БА, ХОБЛ.
Между ног: У мужчин импотенция, снижение либидо. Центральные: Слабость, грусть, печаль, уныние, нарушения сна, повышенная тяга к выпивке и матерным словам.
БАБы вполне могут давать синдром отмены: например, БАБы отменяют при плановых стресс-тестах на наличие ишемических изменений за 2-3 дня до исследования. Рекомендуется делать это постепенно во избежание резкой дезадаптации организма после длительного приема препаратов. В худшем случае можно дестабилизировать течение ИБС и даже сделать ИМ.
Противопоказания
Кто дочитал до этого момента, уже понял, что это любая значимая брадикардия: при СССУ, АВ-блокады II-III степени и т. п.
Не дают БАБ при выраженной гипотензии, декомпенсации ХСН (с возобновлением приема после стабилизации состояния).
Из-за бронхоконстриктивного эффекта не дают пациентам с бронхиальной астмой.
ХОБЛ же более не абсолютное противопоказание, но все равно перед назначением следует не раз подумать – стоит ли оно того.
При ОАСНК отдается предпочтение высокоселективным препаратам, так как неселективные могут снижать тканевой периферический кровоток, что в данном случае не очень полезно.
Про сахарный диабет сложно сказать что-то однозначно, по сути это вообще не противопоказание, если с точки зрения ССС-проблем имеет смысл назначение БАБ.
Основные используемые представители
На картиночке из интернета мы видим много разных препаратов, и это все равно не все, но в реалиях все гораздо проще.
Как правило используются 2 препарата: это Бисопролол и Метопролол. Оба препарата являются селективными, не имеют встроенной симпатомиметической активности.
Бисопролол является препаратом длительного действия, поэтому кратность приема составляет 1 раз в сутки, как правило в утреннее время. В отдельных случаях прием разбивается на двукратный, хотя целесообразность этого остается под вопросом. Стандартные дозировки: 2,5 мг, 5 мг, 10 мг. (именно назначаемые, а не дозировка таблеток в производственной упаковке)
Метопролол – препарат средней продолжительности действия, поэтому его принимают 2-3 раза в сутки. Данный препарат открывает обширные простор для титрования дозировки, имея максимальную суточную дозу в 200 мг. Стандартные дозировки: 12,5 мг, 25 мг, 50 мг, 100 мг. (именно назначаемые, а не дозировка таблеток в производственной упаковке).
Имеет пролонгированную версию (Беталок ЗОК), кратность приема которой 1 раз/сутки.
Реже используются те самые БАБы, обладающие еще и свойствами вазодилататоров: Карведилол – за счет альфа1-адреноблокирования, Небиволол – за счет образования NO (оксида азота), который и является привычным эндотелиальным фактором контроля сосудистого тонуса. Эти эффекты полезны, когда в сопутствующей патологии имеются атеросклероз БЦА, ОАСНК и т.д.
Для внутривенного введения используется Эсмолол.
5Диуретики
Бывают: осмотические, ингибиторы карбоангидразы, петлевые, калий-сберегающие, тиазидные диуретики.
Нас интересуют:
Петлевые диуретики (Фуросемид ,Торасемид) замедляют реабсорбцию ионов натрия на уровне петли Генле (отсюда и петлевые), который всегда накапливает воду. Снижение реабсорбции = снижение объема воды.
Используются для купирования отека легких, при отечном синдроме при ХСН, при нефротическом синдроме.
Противопоказаны при: дефиците натрия, калия, гиповолемии, аллергиях к препаратам группы, анурии (когда обычные дозы диуретиков неэффективны), ототоксичны.
Фуросемид 20-40 мг — обычная суточная дозировка при ХСН с отечным синдромом.
Торасемид 5-10 мг/сутки.
Тиазидные диуретики (Гипотиазид, Индапамид) подавление реабсорбции Na в дистальных и проксимальных канальцах.
Используются при отечном синдроме при СН, нефротическом синдроме, циррозе печени, ХПН, лечение АГ.
Негативно влияют на составляющие метаболического синдрома, увеличивая уровень мочевой кислоты в крови (противопоказаны при подагре, гиперурикемии), повышает риск развития СД 2-го типа. Опасно бесконтрольное назначение развитием ионного дисбаланса.
Классические дозировки:
Индапамид 1.5 и 2.5 мг — по 1 табл/сутки.
Гипотиазид 25 мг — по 1 табл/сутки.
Очень часто встречаются в составе комбинированных анти-АГ препаратов.
Калийсберегающие диуретики (Верошпирон, Триамтерен, Амилорид)
Назначаются в противовес некалийсберегающим петлевым диуретикам, чтобы избежать ионного дисбаланса.
Верошпирон 25 мг в сутки — классическая дозировка. Кроме того Верошпирон является еще и антагонистом альдостерона и широко применяется в терапии ХСН в максимальных дозировках до 200-300 мг/сутки. Кроме Верошпирона есть препарат Эплеренон (Эспиро).
Бесконтрольный длительный прием может приводить к гиперкалиемии, что опасно аритмиями или остановкой сердца.
6Антиагреганты
Группа препаратов, угнетающих функциональную активность тромбоцитов, тем самым препятствуя тромбообразованию.
В рамках темы рассмотрим то, что действительно существует в РФ и используется: ацетилсалициловая кислота (АСК), Клопидогрел (Плавикс), Прасугрел, Тикагрелор (Брилинта).
Коль уж речь об участковых терапевтах, то они оперируют аспирином направо и налево, но вот три других препарата сами практически не назначают. Как правило Клопидогрел дается в нагрузочной дозе 300-600 мг при развитии ОКС прямо на территории поликлиники, все остальные случаи назначения подобных препаратов курируют кардиологи. И раз уж речь зашла за ОКС, то в необходимый минимум входит кроме Клопидогрела – АСК в нагрузочной дозе 250 мг и Гепарин 4000-5000 Ед в/в капельно в изотоническом растворе 250 мл + обезболивание (предпочтительно Морфином). Клопидогрел можно заменить на Прасугрел в нагрузочной дозе 60 мг или Тикагрелор 180 мг, перемешивать их между собой не стоит.
АСК – ингибитор ЦОГ (циклооксигеназа), что позволяет ей быть еще и частично НПВС. Выяснено, что низкие дозы АСК (75-100 мг) делают ее более селективной к ЦОГ-1, а ингибирование ЦОГ-1 приводит к угнетению выработки проагрегантного тромбоксана А2 на все время жизни тромбоцита.
Применение АСК
Прошло то время, когда АСК расценивали, как НПВС. Вряд ли можно прийти к врачу, и он будет купировать болевой синдром аспирином, теперь АСК это:
Профилактика тромбообразования у пациентов с атеросклерозом (БЦС, ОАСН, ИБС и т.п.), по сути, как только ставится диагноз ИБС, назначается АСК (с учетом противопоказаний и оценки возможных рисков, и речь не идет о курсовом приеме, прием неопределенно длительный)
Используется в составе схем двойной и тройной антитромботической терапии (АТТ) после ЧКВ, имплантации механических клапанных протезов. Например: Варфарин 2.5 мг + АСК 100 мг/сутки, Клопидогрел 75 мг + АСК 100 мг + Эликвис по 5 мг дважды в сутки, Клопидогрел 75 мг + АСК 100 мг 1раз/сутки.
АТТ после вмешательств на сердце назначаются кардиологами, после чего по хорошему амбулаторно ведутся тоже кардиологами. Так что без острой необходимости терапевт не влезает в данные после госпитализации рекомендации.
Может быть использована в качестве антитромботической монотерапии при невозможности назначения антикоагулянтов (высокий риск кровотечения) при ФП, ТП; может быть монопрепаратом после некоторых эндоваскулярных вмешательств.
Побочные эффекты
Прежде всего это негативное влияние на ЖКТ, что является общим для всех дезагрегантов. Перед манипуляциями, в ходе которых и/или после которых планируется использование антитромботической терапии принято делать ФГДС, во избежание желудочно-кишечных кровотечений на фоне приема данной терапии. Так же общим для дезагрегантов является рекомендация по гастропротективной терапии ингибиторами протонной помпы (иПП), такими как Омепразол, Рабепразол и т.д. Постоянная гастропротекция не требуется, достаточно курсового приема.
Еще одна побочка вытекает из первой, как буквально, так и фигурально – это кровотечения. В случае наличия болезней, приводящих к недостаточности свертывающей системы крови кровотечения могут проявляться более широким ассортиментом: носовые, любые другие кровотечения, синячковость, спонтанное образование гематом и т.п.
В случае длительного приема АСК у некоторых людей развивается так называемая “аспириновая астма” – состояние, требующее замены АСК на иной дезагрегант. Это проблема входит в так называемую “аспириновую триаду”: полипоз пазух носа, приступы удушья по типу астматических и непереносимость НПВС.
АСК может усугублять почечную и печеночную недостаточность.
Противопоказания
- Эрозивно-язвенное поражение ЖКТ в фазе обострения, ЖКК.
- Острая почечная, печеночная недостаточность.
- Гиперреактивность на АСК.
- Различные заболевания, проявляющиеся геморрагическим синдромом, выявленный дефицит компонентов тромбообразования (протромбин, выраженная тромбоцитопения).
АСК, немного об ингибиторах P2Y12-рецепторов
Вариантов производства АСК очень много. Есть там всякие нано-ультра-оболочки на таблетках, есть в капсулах, красные и белые — на любой вкус. С точки зрения наличия у таблетки специальной оболочки это, конечно, плюс, так как они и правда снижают негативное воздействие на гастро. Основные препараты из назначаемых это: Кардиомагнил 75 мг/сутки, ТромбоАСС 100 мг/сутки, Аспирин-Кардио 100 мг/сутки. Прием АСК рекомендован после приема пищи 1 раз в сутки в одно и то же время, как правило назначается после ужина, но на самом деле суть от времени не поменяется.
Если есть признаки обострения гастрита или типа того, имеется устоявшаяся схема назначения иПП с целью гастропротекции: Омепразол 20 мг – по 1 капсуле 2 раза в день – 2 недели, и еще 2 недели по одной капсуле на ночь. Схема неофициальная, но рабочая.
Ингибиторы P2Y12 рецепторов к АДФ (аденозиндифосфат, еще чуть-чуть и АТФ): Клопидогрел, Прасугрел, Тикагрелор.
Эта группа препаратов имеет ту же цель, но заходит с другой стороны, ингибируя рецепторы к АДФ препятствуют агрегации тромбоцитов.
Клопидогрел и Прасугрел – пролекарства, то есть истинно действующее вещество образуется уже в процессе метаболизма в печени. Тикагрелор же является прямым действующим веществом.
При ОКС нагрузочная доза Клопидогрела 300-600 мг разово, поддерживающая 75 мг/сутки (например в течение 12 месяцев после ЧКВ или после перенесенного ИМ). Нагрузочная доза Прасугрела 60 мг разово, поддерживающая 10 мг. Нагрузочная доза Тикагрелора 180 мг разово, поддерживающая по 90 мг 2 раза/сутки (обсуждается возможность назначения 60 мг при повышенном риске развития кровотечений).
В составе двойной антитромботической терапии с АСК могут комбинироваться все из вышеописанных препаратов, в то время, как в составе тройной (АСК+другой дезагрегант+ антикоагулянт) может использоваться только Клопидогрел. Безопасность комбинации Тикагрелора и Прасугрела с антикоагулянтами не изучена.
С каждого из ингибиторов P2Y12 по тем или иным причинам можно пересесть на прием другого из этой же группы, но этим пусть занимается кардиолог. Переход осуществляется с разных препаратов по разным схемам, включающим в себя разовый прием нагрузочных доз препаратов.
У Тикагрелора, к слову, имеются свои индивидуальные побочные свойства в силу того, что он мощнее других ингибирует связывание АДФ. Избыток АДФ в крови порой ведет к специфической побочке – развитию одышки без хрипов, без связи с ФН. В случае уверенности в причинно-следственной связи между возникновением одышки с приемом Тикагрелора – следует решить вопрос о замене его на другой препарат.
И еще раз: в целом терапевты стараются не вмешиваться в схемы лечения антиагрегантами, которые выписываются кардиологами в стационарах или амбулаторно, если на то нет веской причины.
7Антикоагулянты
Это группа препаратов, которая борется с образованием фибрина, способствует разрушению сформированного свежего фибрина с участием эндогенного фибринолиза (перевеса фибринолитической системы).
Участковый терапевт лечит таблетками, так что начнем именно с таблеток, не трогая такие вещества, которых он никогда не коснется. В таблетированном виде существует старый добрый Варфарин (антагонист витамина К, он угнетает синтез факторов свертывания крови в печени), для приема которого требуется регулярный контроль такого показателя, как МНО. Целевые значения МНО при профилактике тромбообразования 2.0-3.0, при наличии механических клапанных протезов 2.5-3.5 . Кроме него есть еще Аценокумарол и Фениндион, но это кромешная редкость.
Кроме антагонистов витамина К, в таблетированном виде есть группа препаратов “НОАК” (новые оральные антикоагулянты): Апиксабан, Ривароксабан, Дабигатран. Их прием не требует контроля коагулограммы.
Апиксабан и Ривароксабан точкой приложения имеют Ха-фактор (10-й активный фактор свертывания крови, он же фактор Стюарта-Прауэра). А Дабигатран, будучи пролекарством, в отличие от этих двух, своими метаболитами действует на сам Протромбин (или фактор II).
Минуя весь курс физиологии свертывающей системы крови, скажем, что разными путями антикоагулянты достигают одной цели – угнетение свертывающей системы крови.
Применение
Варфарин — препарат, действие которого наступает отсроченно, как и прекращения его действия предстоит ожидать не сразу. Считается, что терапевтический эффект от начала подбора дозы Варфарина наступает через 3-5 дней. Для безопасности приема данного препарата требуется регулярный контроль такого показателя, как МНО. Целевые значения МНО при профилактике тромбообразования 2.0-3.0, при наличии механических клапанных протезов 2.5-3.5 . В случае колебаний за пределы указанных значений подгоняется дозировка.
Для каждого человека в отдельности действие Варфарина сугубо индивидуально, так что в каждом конкретном случае ПОДБОР АДЕКВАТНОЙ ДОЗИРОВКИ НЕОБХОДИМО ПРОВОДИТЬ ИНДИВИДУАЛЬНО. Так, теоретически, у одного человека МНО = 3.0 при потребляемой дозировке 5 мг, у другого при 2.5 мг.
Так вот, при МНО > 3.5 вероятность кровотечений возрастает, при МНО < 2.0 , эффективность Варфарина падает, в зависимости от причины назначения растет риск тромбообразования.
Используется для профилактики тромбообразования в целом и при ФП, ТП; профилактика и лечение ТЭЛА, препарат выбора для длительной профилактики тромбообразования при наличии механических протезов клапанов сердца. Так же Варфарин — антикоагулянт выбора для длительной профилактики тромбообразования при ФП на фоне стеноза митрального клапана, НОАК при стенозе МК + ФП запрещены.
НОАКи не требуют контроля коагулограммы, что огромный плюс. Но используются реже — для профилактики тромбообразования при неклапанных ФП, профилактика тромбообразования в целом, профилактика и лечение ТЭЛА. Необходимость назначения антикоагулянтной терапии при ФП определяется по шкалам CHA2DS2-Vasc и HAS-BLEND (тема ФТ, ТП).
Побочные действия
КРОВОТЕЧЕНИЯ, так что тщательно взвешиваем все за и против при назначении антикоагулянтов и расспрашиваем анамнез на предмет кровотечений в любом виде.
Сдвиги в кровибилирубина и печеночных трансаминаз, диспепсия, диарея.
Для Варфарина + мелкие некрозы кожи, неврологические проблемы, остеопороз, холестериновые микроэмболии, сыпи и облысение, агранулоцитоз, лейкопения и лейкемоидные реакции.
Противопоказания
Как всегда — аллергии, далее — кровотечения (геморрагический диатез, геморрагические инсульты, клиренс креатинина менее 30/мин для дабигатрана, менее 15/мин для ривароксабана и апиксабана), выраженная печеночная недостаточность, беременность и лактация, мелкие пиздюки до 18 лет.
К противопоказаниям для Варфарина + невозможность контроля МНО, бактериальный эндокардит, тяжелая неконтролируемая АГ.
Препараты и дозировки
Итак, Варфарин по классике выпускается в таблеточках по
2.5 мг, дозировка для каждого подбирается индивидуально. Принимается 1 раз в сутки, желательно в одно и то же время.
НОАКи:
Дабигатран (Прадакса) производится по 110, 150 мг в штуке, в последнее время так же фигурирует дозировка 75 мг. Как правило принимается по 1 капсуле 2 раза в день. В основном используется дозировка 150 мг, с оговорками про 110 мг в некоторых случаях. Данный препарат активнее лабируется вне столиц РФ, а в самих столицах его практически не используют.
Апиксабан (Эликвис) выпускается в дозах по 2.5 и 5 мг. Принимается 2 раза в день. Используют дозу 5 мг, если не набирается 2 фактора из следующих: возраст более 80 лет, масса тела менее 60 кг, креатинин крови более 133 мкмоль/л. При наличии хотя бы двух критериев — снижаем дозу до 2.5 мг 2 раза в сутки.
Для лечения ТЭЛА 10 мг 2 раза в сутки 7 дней, далее 5 мг 2 раза в сутки.
Ривароксабан (Ксарелто) по классике выпускается в виде 10, 15, 20 мг таблеточек, еще появилась 2.5 мг. Обычно принимается 1 раз/ сутки. При снижении клиренса креатинина менее 50, дозировка снижается. Для лечения ТЭЛА по классике схема такая — 3 недели по 15 мг 2 раза в день, далее по 10 мг 2 раза в день минимум 6 месяцев.
Это сложная группа препаратов, которая требует особой осторожности в использовании. Адекватного, простого-понятного описания в литературе не встречается. Так что в любом случае придется с каждым из данных представителей познакомиться лично. Так что в любом случае по первости читайте инструкции и запоминайте конкретные показания, которых там довольно много.
В рамках терапевтического приема иные представители антикоагулянтных препаратов нас мало интересуют.
8Гиполипидемические препараты
Разнородная группа препаратов, функция которых в снижении тех или иных холестериновых фракций. Тема эта очень мутная и вязкая, так как в РФ используются препараты через зад, а даже то, что используется — делается в основном криво и колет стенки прямой кишки.
Вот те, которые используются в широкой практике, не смотря на все изобилие препаратов.
Прежде всего это Статины (ингибиторы КоА-редуктазы) — препараты выбора для лечения гиперлипидемий и снижения общего сердечно-сосудистого риска. Своим воздействием они в конечном итоге увеличивают количество рецепторов к липопротеидам низкой плотности в печени, что ведет к лучшему их связыванию, то есть снижению количества ЛПНП в крови.
Фибраты используются для снижения уровня триглицеридов и ЛПНП. Действие происходит за счет увеличения пролиферации пероксисом в клетках.
Эзетимиб (ингибитор абсорбции холестерина в кишечнике), название в скобочках объясняет механизм действия. Снижает уровень ЛПНП.
В использовании вышеописанных препаратов есть основной принцип для понимания в рамках амбулаторного ведения пациентов с дислипидемиями. Именно: оценка СС-риска, подгон под нормы показателей липидограммы.
Напоминалочка по СС-рискам:
И целевые значения в зависимости от рисков:
Насчет ЛПНП уже было много поправок, по последним данным, пациентам с высоким риском нужно добиваться значения менее 1.4, а с очень высоким риском или уже после СС-событий менее 1.0.
Еще одна полезная табличка: шкала же SCORE была в теме АГ.
Собственно к делу. Препараты выбора — почти всегда статины.
Основные применяемые препараты класса:
Аторвастатин 10-80 мг. 1 раз/ сутки под контролем уровней КФК, АЛТ,АСТ, липидограммы 1 раз в 3 месяца. Дозировка определяется у нас в стране интуитивно. Как правило это 20 мг/сутки.
Розувастатин 5-40 мг. То же самое. Крестор — название оригинального препарата, который стоит, как героин, но считается, что его действие наиболее эффективно.
Симвастатин 5-80 мг. Аналогично.
Максимальные дозы показаны при инфарктах миокарда до достижения целевых значений, с последующим переходом на более низкие дозировки. Следуют этим предписаниям единицы врачей.
При назначении статинов боятся побочки в виде рабдомиолиза (некроза мышц), что бывает не часто, поэтому мониторится параметр КФК, так же они могут негативно действовать на печень — АЛТ, АСТ, билирубины.
Эзетимиб выпускается по 10 мг. Прием в сутки однократный. Так же под контролем липидограммы.
Фенофибрат 145 мг — прием в сутки однократный.
Все гиполипидемические средства имеют ограничения при беременности и возрасте до 18 лет.
Еще имеются омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, которые дозируются по 2-4 г/сутки и снижают фракцию триглицеридов.
9Антиаритмики
В плане использования антиаритмиков терапевты стараются сдерживаться, так как это целая отдельная наука. Но при этом активно используют отдельных представителей довольно свободно. Это БАБ, недигидропиридиновые антагонисты кальция. Наблюдаемые пациенты получают назначения по ААТ(антиаритмической терапии), а затем просто идут по жизни с ними из кардиологических отделений.
Механизмы действия и их физиологическая основа — очень обширный субстрат для разъяснений. В то же время антиаритмики — препараты, которые действуют по принципу “из пушки по воробьям”. Тема будет раскрыта кратко для общего ознакомления.
II и IV классы (БАБ и антагонисты кальция) разобраны отдельно.
I класс антиаритмиков (блокаторы быстрых натриевых каналов) делится на А, В и С подклассы. Но это не так уж важно.
Используются из I класса для долгосрочного применения препараты:
Аллапинин (1С класс), цели — профилактика рецидивов ФП, при желудочковой экстрасистолии. По 25 мг 2-3 раза в сутки.
Безопасность применения требует ЭКГ-контроля. Увеличивает ЧСС, расширяет комплекс QRS (при расширении более чем на 50% — отмена препарата).
Пропафенон (1С класс), профилактика рецидивов ФП. Выпускается по 150 мг, кратность приема 3 раза/сутки. Способне купировать пароксизмы ФП при разовом приеме дополнительно 2-3 таблеток (действие через примерно 2 часа). Возможно только разовое применение при пароксизмах — тактика носит название “таблетка в кармане”.
Этацизин (1С класс) то же самое. Таблетки по 50 мг, кратность приема 2-3 раза/сутки.
III класс антиаритмиков (блокаторы калиевых каналов):
Амиодарон и Соталол.
Амиодарон является наиболее известным и широко применяемым антиаритмиком. Его применение ограничивается его происхождением, которое оставило в его составе Йод (аллергия на йод — нельзя, проблемы со щитовидной железой — нельзя). Есть даже понятие о кордарон-индуцированном тиреотоксикозе, так же он вызывает фиброз легких, что тоже не очень полезно.
Выпускается по 200 мг в таблетке. Используется для купирования и профилактики рецидивов ЖТ, НЖТ, ФП, ТП.
Имеет свойство кумуляции в организме, то есть для достижения терапевтического эффекта требуется период насыщения. Как правило начало схемы с 600 мг/сутки с постепенным снижением в течение 2-3 недель до 200 мг/сутки.
Соталол 80-160 мг в таблетке, применяется для профилактики ФП, ЖТ и ФЖ. Прием в сутки двукратный в дозе 160-320 мг/сут.
Антиаритмики III класса удлиняют интервал QT, чем значительно увеличивают риск развития желудочковой тахикардии типа пируэт (полиморфной).
Основные используемые препараты освещены кратко. Настоятельно рекомендуется ознакомиться с каждым из них на уровне персональной инструкции. Назначать антиаритмики терапевтам в силу огромного количества ограничений и противопоказаний не рекомендуется. Буде гораздо лучше, если этим будет заниматься узкий специалист.
10Нитропрепараты
Нитроглицерин – не только основа для взрывчатых веществ, но еще и полезная таблеточка/пшикалка для тех, кому не повезло зарастить свое коронарное русло атеросклеротическими бляшками. Да, в первую очередь эта группа препаратов для пациентов с ИБС. Причем никакого улучшения прогноза нитраты дать не способны, но способны значительно улучшить качество жизни, а это уже дорогого стоит.
Когда бабушка в миленьком платочке всех космических цветов прет в гору тележку с рынка, а у нее начинает жечь в груди, она достает из своей глубокой сумки нитроспрей и пшикает в свой беззубый рот. И вот, зачем она это делает: она прекрасно знает, что менее, чем за пару минут через слизистые препарат всосется в кровь. А как только, так сразу окажет выраженный венодилатирующий эффект за счет NO (окись азота), кровь задепонируется в венозном русле, упадет преднагрузка (нагрузка объемом) на сердце – снизится сила сокращений – снизится потребность миокарда в кислороде. Кроме того дилатация касается крупных артерий коронарного русла.
И через 3-5 минут бабушка с новыми силами готова, подобно муравью, тащить в дом добычу во много раз превосходяющую ее. Такой вот механизм действия.
Итак, нитраты бывают разные по своей форме в силу хорошей всасываемости:
- для приема per os глубоко внутрь – таблетки и капсулы
- для приема per os с расчётом на всасывание слизистой оболочкой полости рта – таблетки, спреи
- в/в нитраты – растворы
- накожные аппликации
Все нитраты делятся на препараты самого нитроглицерина, изосорбида динитрата, изосорбида мононитрата.
По продолжительности действия:
- короткого действия (до 1 часа) – нитроглицерин, аэрозольные формы других нитратов.
- умеренно пролонгированного действия (1-6 часов) – нитросорбид
- выраженно пролонгированного действия (6-24 часа) – кардикет, эфокс /ЛОНГ, пектрол, моночинкве /ретард (все это таблетированные формы).
Применение
Как понятно из описания механизма действия, нитраты интересны нам в первую очередь своим антиангинальным эффектом. Из этого логично заключить, что целевой потребитель данной фарм-продукции – пациент с ИБС. О нитратах начинаем думать тогда, когда базовая антиангинальная терапия в виде бета-адреноблокаторов (иногда вместе с антагонистами кальция) неэффективна и требуется ее усилить или назначение их невозможно. Почему же не начать с нитратов сразу? Потому что они не влияют на прогноз, в то время как те же БАБ значимо снижают смертность.
Нитраты оказывают свое действие при любой из форм стенокардии, при ОКС способны уменьшать область ишемии миокарда.
В острой ситуации показаны для купирования дестабилизации синдрома сердечной недостаточности при ХСН, ОСН – клинически интерстициальный (сердечная астма), альвеолярный отек легких. Это происходит все тем же путем депонирования крови в венозном русле, в связи с чем уменьшается венозный возврат из БКК, а следовательно нагрузка на МКК. По той же причине нитраты иногда применяют для снижения нагрузки на легочные артерии при ТЭЛА.
Назначение нитратов в жизни происходит тычком в небо, но тычок все же сопровождается некими корректирующими векторами: если приступы стенокардии редкие, а стенокардия напряжения соответствует 1-му функциональному классу (ФК) – терапия ограничивается назначением короткодействующего нитрата (типа пшик).
2-й ФК – нужно отдать предпочтение “курсовому” приему в качестве подготовки к физической нагрузке, которая обычно провоцирует приступы стенокардии. А потом в условиях сниженной физ нагрузки нитраты не принимаются – для этих целей как правило используют препараты средней продолжительности действия. Соблюдение такого подхода – единичные случаи.
3-й ФК нитраты пьются каждый день, но так, чтобы на ночь, когда царствует вагус, выпал период в несколько часов, где активность нитратов отсутствует. Схемы здесь примерно такие: умеренно пролонгированного действия – 2 раза/сутки, но не на ночь (что-то типа утром в 9:00 и 16:00), выраженно пролонгированного – 1 раз утром.
При 4-м ФК прием уже беспрерывный.
Прерывистость приема требуется для того, чтобы обеспечить минимальную вероятность развития толерантности к нитратам. В случае увеличения дозировки эффект будет возобновлен, но ненадолго с развитием еще большей резистентности к препаратам данной группы.
Попрошу заметить, что в этом разделе не указана артериальная гипертензия. Нитраты не являются препаратами для лечения ГБ.
Противопоказания
- Сужение выносящего тракта ЛЖ – будь то аортальный стеноз или ГКМП с обструкцией выносящего тракта ЛЖ. В этом случае нитраты могут вызывать увеличение градиента давления ЛЖ/Аорта, усугубляя клиническое течение.
- Митральная недостаточность – синкопы.
- Выраженная гипотензия (гиповолемия, ОКС с кардиогенным шоком и т.п.)
- Инсульты и ЧМТ
Побочные эффекты
Помимо купирования стенокардии, нитраты обладают и не очень приятными свойствами – куда же без них?
О развитии толерантности уже упоминалось. Самой частой проблемой является головная боль, которая может самостоятельно исчезнуть по мере адаптации сосудов, а может и не исчезнуть.
Синдром отмены для нитратов очень даже характерен, так что во избежание ухудшения течения стенокардии, отмена производится плавно. Избежать синдрома отмены во время назначения пролонгированных форм позволяет тот факт, что концентрация активного вещества в крови снижается постепенно.
Основные представители
Нитроглицерин (таблетки для рассасывания, спрей) – короткодействующий нитрат. Для предупреждения приступов не годится, единственное предназначение – купирование приступа стенокардии. Если добавить к нитроглицерину азотнокислый натрий и древесные опилки, получится динамит (если верить кинематографической версии Тайлера Дердена).
Таблетки: Кардикет (20-60 мг, кратность может быть разной до 120 мг/сутки), Эфокс ЛОНГ (50 мг 1 раз в сутки, ЭФОКС без “ЛОНГ” так же, как и Кардикет), Моночинкве ретард (40 мг 1 раз в сутки, без “ретард” – 2 раза в сутки), Пектрол (40 – 60 мг 1 раз в сутки) являются препаратами продолжительного действия, а заодно и наиболее встречаемыми. Назначая их, помним о принципах, которые позволяют избежать развития толерантности: назначаем так, чтобы на ночь, выпал период в несколько часов, где активность нитратов отсутствует. Схемы здесь примерно такие: умеренно пролонгированного действия – 2 раза/сутки, но не на ночь (что-то типа утром в 9:00 и 16:00), выражено пролонгированного – 1 раз утром.
🙂