Тиреотоксикоз

Тиреотоксикоз – симптомокомплекс, вызванный избытком гормонов щитовидной железы.

Аналогично гипотиреозу, существует субклинический (ТТГ ниже нормы, Т4 и Т3 в норме) и манифестный (ТТГ ниже нормы, Т3 и Т4 выше нормы). И снова продублирую сюда табличку с признаками тиреотоксикоза.

Строго говоря, все тиреотоксикозы можно разделить на несколько больших групп в зависимости от причины их вызывающих:

1. Истинный тиреотоксикоз, связанный с увеличенной выработкой гормонов. Сюда болезнь Грейвса и узловой/многоузловой токсический зоб.
2. Деструктивный тиреотоксикоз, возникающий, когда из поврежденных по различным причинам клеток ЩЖ гормоны изливаются в кровь как из разбитых горшков.
3. Медикаментозный тиреотоксикоз, вызванный нерациональным назначением тиреоидных гормонов.

¹Болезнь Грейвса (Диффузный токсический зоб, Базедова болезнь, болезнь Перри, болезнь Флаяни)

Диагностика:

1. Наличие тиреотоксикоза: низкий ТТГ (что-то около 0,0мЕд\л), Т4св и Т3св повышены (как правило, довольно значимо).
2. УЗИ щитовидной железы – диффузное увеличение, сниженная эхогенность.
3. АТ к рТТГ повышены (за исключением серонегативного варианта).
4. Диффузное повышение захвата радиофармпрепарата при сцинтиграфии. Клинический (лейкоцитарная формула) и биохимический анализы крови (АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубин) с учетом вероятного назначения тиреостатиков.

Пожалуй, самая частая причина тиреотоксикоза, конкурировать может разве что функциональная автономия щитовидной железы. Представляет собой аутоиммунное заболевание, развивающееся, когда антитела стимулируют рецептор ТТГ, вследствие чего железа начинает работать за себя и за Сашку – возникает повышение уровня тиреоидных гормонов. Но клетки иммунной системы (Т-лимфоциты) могут нападать не только на щитовидную железу, но и на ретроорбитальную клетчатку и глазодвигательные мышцы – развивается эндокринная офтальмопатия, и клетчатку передней поверхности голени – претибиальная микседема.

Исходя из этого, к стандартным тиреотоксичным жалобам может добавиться еще ряд признаков.

Эндокринная офтальмопатия

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП), на языке пациентов – пучеглазие. К сожалению, до сих пор, когда некоторые доктора видят больного с экзофтальмом, глаза вылезают из орбит еще и у врача, так что давайте просвещаться. ЭОП представляет собой аутоиммунную патологию тканей и мышц глазницы, приводящее к экзофтальму. Патогенез по-прежнему изучен недостаточно, вероятно имеет место перекрестное реагирование антител к ЩЖ с тканями глазниц, которые в ответ отекают и выдавливают из них глаз. Конечно же, он не сразу лезет из черепа, процесс постепенный. По мере прогрессирования добавляются всё новые и новые признаки, ниже представлен список симптомов, имеющих значение при объективном осмотре. Не стоит пугаться и имитировать экзофтальм, нет необходимости запоминать весь перечень, он здесь, скорее, ради академичности.

• симптом Грефе – отставание верхнего века при опускании глаз;
• симптом Краузе – блеск глаз;
• симптом Гифферда-Энроса – отек век;
• симптом Дальримпля – широко раскрытые глазные щели вследствие ретракции век;
• симптом Кохера – появление видимого участка склеры между верхним веком и радужкой при взгляде вниз;
• симптом Штельвага – редкое мигание;
• симптом Мебиуса-Грефе-Минза – отсутствие координации движений глазных яблок;
• синдром Похина – загибание век при их закрытии;
• симптом Роденбаха – дрожание закрытых век;
• симптом Еллинека – пигментация век.

Пациент жалуется на постоянный дискомфорт, ощущение «песка в глазах», слезотечение, светобоязнь, двоение в глазах. Глаз полностью не закрывается даже в ночное время, от чего он может высыхать, как следствие воспаляться, в дальнейшем появляются язвы роговицы. Постепенно в воспалительный процесс вовлекаются глазодвигательные мышцы, начинаются проблемы с подвижностью глаз.

ЭОП может развиваться одновременно с тиреотоксикозом, может развиваться через несколько месяцев. А может возникать вовсе без тиреотоксикоза, что называется изолированной эндокринной офтальмопатией (тиреотоксикоза не будет, но антитела к рецептору ТТГ обязательно).

Прежде чем говорить о лечении ЭОП, нужно разобраться с такими принципиальными понятиями как активность и тяжесть.

Воспаление в тканях глаза протекает по амплитуде, т.е. сначала нарастает, затем стихает, соответственно для определения того, в какой стадии заболевание находится в данный момент времени как раз и используют шкалу активности (CAS).

Она представлена 7 основными пунктами и 3 дополнительными (осматриваются через 2 месяца).

1. спонтанная ретробульбарная боль;
2. боль при движении глаз;
3. покраснение век;
4. инъекция конъюнктивы;
5. отек век;
6. хемоз (выраженный отек конъюнктивы);
7. покраснение и отек полулунной складки и слезного мясца

Дополнительные признаки определяют при динамическом наблюдении офтальмолога (повторный осмотр через 2 месяца):

8. Увеличение экзофтальма более чем на 2 мм за последние 2 месяца.
9. Уменьшение подвижности глаза более чем на 8º в любом направлении за последние 2 месяца.
10. Снижение зрения более чем на 1 десятую остроты зрения за последние 2 месяца ЭОП считается неактивной при наличии 1 – 2 баллов, активной при 3 и более баллах (CAS ≥3/7-10).

Для оценки тяжести ЭОП используют классификацию, рекомендуемую EUGOGO:

• ЭОП, угрожающая потерей зрения или тяжелая (оптическая нейропатия и/или повреждение роговицы, спонтанный вывих/подвывих глаза), требует экстренного лечения;
• К ЭОП средней тяжести относится ЭОП без угрозы потери зрения из-за повреждения роговицы. Пациенты с умеренной ЭОП имеют 1 или более из следующих признаков: латентная стадия оптической нейропатии, ретракция века ≥ 2 мм, умеренно выраженные изменения мягких тканей орбиты, экзофтальм, непостоянная или постоянная диплопия;
• К легкой ЭОП относятся случаи с незначительным снижением качества жизни, имеющие 1 или более из следующих признаков: ретракция века < 2 мм, незначительные изменения мягких тканей орбиты, экзофтальм < 3 мм, транзиторная диплопия или отсутствие диплопии.

Хотя меня возмущает формулировка «незначительное снижение качества жизни», поскольку, на мой взгляд, даже непрекращающаяся сухость в глазах может сводить с ума как средневековая пытка, а как мы помним, этим проблема не ограничивается.

Повторюсь, что ЭОП сначала набирает свою силу, а потом постепенно стихает (в большинстве случаев), а структуры, которые были подвержены воспалению, замещаются соединительной тканью. Однако же при сильном воспалении остаточные явления остаются на всю жизнь.

Диагностика

Для подтверждения диагноза необходимо наличие повышенных АТ к рецептору ТТГ (напоминаю, тиреотоксикоз может быть, а может и не быть) и осмотр офтальмолога с выполнением экзофтальмометрии,  периметрии,  определением  объема  движения глаз. Помимо этого, не помешает КТ или МРТ орбит глаза в двух проекциях.

Лечение

В большинстве случаев специальная терапия пациентам не требуется. При легкой степени тяжести необходимо в первую очередь достижение эутиреоза. Однако не помешает и симптоматические мероприятия: капли, ношение солнцезащитных очков. И обязательно убедите, пациентов бросить курить!

Однако при активной фазе ЭОП средней, а тем более тяжелой степени тяжести показана пульс-терапия глюкокортикоидов: внутривенное введение больших доз ГКС раз в неделю в течение минимум 4 недель.

В прогрессивном мире помимо пульс-терапии используется лучевая терапия на область глазниц, однако в нашей стране она как-то не распространена.

Хирургические методы имеют место, как в активной, так и в неактивной фазе воспаления. В первом случае это в какой-то мере метод последней надежды в том случае, если терапия ГКС невозможна, либо при угрозе потери зрения в следствие сдавления зрительного нерва. Во втором – хирурги устраняют косметические дефекты.

Претибиальная дермопатия и микседема

ПМ – тиреоидная дермопатия, выражающаяся в изменении кожи в области голени. К слову, описаны случаи поражения предплечий, ладоней, верхней части спины. Любопытно, что при пересадке кожи с голени, микседема развивалась как в месте пересадки, так и в области, откуда была взята кожа.

Кожа уплотнена, инфильтрирована «узелками», которые могут быть рассыпаны по всей поверхности – бляшковидная форма, а могут сливаться в один большой «узел» – диффузная форма. Цвет кожи может варьировать от желтоватого до багрового.

Точный патогенез как обычно до конца не установлен. Есть версия, что при гипертиреозе происходит стимуляция фибробластов, которые продуцируют гликозаминогликаны. Кроме того, имеет место возникновения ПМ после травмы или на месте рубцов и ожогов.

Диагностика

В принципе, если в голове не вечная мерзлота, диагноз обычно не вызывает сомнений. Очень важно, что чаще всего претибиальная микседема идет рука об руку с эндокринной офтальмопатией. Таким образом, для диагностики необходимо повышение АТ с рТТГ и типичная клиническая картина (помимо возможного тиреотоксикоза). Обращаю внимание, что ПМ может возникать после появления ЭОП, однако может проявиться и спустя годы после появления Болезни Грейвса.

Лечение

Как бы это ни было по-эндокринологически унизительно, какой-то определённой конкретной схемы лечения по-прежнему не существует. Имеются данные о положительном влиянии местного применения ГКС, а также хирургического лечения, однако последние весьма противоречивы, поскольку в некоторых исследованиях описаны случаи рецидива. Легкая степень тяжести может регрессировать сама, а при тяжелой может потребоваться внутривенное введение ГКС или аналогов соматостатина.

Итак, вернемся к Болезни Грейвса.

Лечение

Консервативная терапия

Тиреостатики (в настоящее время используются тиамазол=тирозол и пропилтиоурацил=пропицил) назначаются по определенной схеме: начинаем с большой дозы, которую впоследствии постепенно снижаем. Принципиально длительное назначение препаратов, не менее 18 месяцев, т.е. доходя до минимальных доз тиреостатиков, мы замираем с ними примерно на 12-18 месяцев.

В идеальном медицинском мире снижение Т4св и Т3св начинается с одновременным улучшением тиреоидного статуса, а соответственно с улучшением состояния. Гормоны снижаются относительно быстро, вплоть до гипотиреоза, в связи с чем, впоследствии к тиреостатику добавляется левотироксин, что называется  «схема блокируй-замещай». Помним, что могут потребоваться β-блокаторы (для купирования «сердечных» симптомов) или разного рода успокоительные препараты.

Важные нюансы тиреостатической терапии.

• Необходимо помнить, что самое грозное осложнение приема тиреостатиков – критическое снижение числа лейкоцитов (агранулоцитоз), что может грозить летальными инфекциями. Встречается достаточно редко, запоминается на всю жизнь и врачом и пациентом. Согласно литературе, чаще грозит пациентам старше 40 лет, получающих более 40мг тирозола в сутки. Однако в реальной жизни агранулоцитируют и более молодые пациенты, в том числе и дети. Данное осложнение может начаться как через неделю, так и через несколько месяцев после первого приема препарата (чаще через 3-4), соответственно рекомендуется оценивать клинический анализ крови каждые 1-2 недели в течение первых 3х месяцев приема, и каждые 3-4 недели в дальнейшем. Очевидно, что поликлинические особенности могут помешать вам контролировать пациента так часто, но, безусловно, необходимо заранее объяснять, что такое агранулоцитоз (только без резких фраз). Обязательно рассказываем, что при появлении его признаков (например, ангины, фурункулеза, стоматита) должен незамедлительно нестись к доктору, по дороге обязательно кричать, что принимает тирозол.
• Патологии печени (особенно у пропилтиоурацила). Поэтому, конечно же, перед назначением (и периодически во время лечения) оцениваем билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП. А также рассказываем пациенту, что если посветлел его стул, потемнела моча или пожелтел он сам, то не стоит принимать это как должное.

Однако даже при умелом достижении эутиреоза очень вероятен рецидив, что является прямым показанием к радикальному лечению. В ряде случаев доктора даже не пытаются решить вопрос консервативно, а сразу же идут с козырей (например, при объеме ЩЖ более 40мл или при наличии тяжелых осложнений тиреотоксикоза).

Оперативное вмешательство

Обязательно тотальная тиреоидэктомия. Нет тканей щитовидной железы, нет и тиреоидных гормонов.

Плюсы: при правильно выполненной операции рецидив невозможен;

Минусы: инвазивное вмешательство, как следствие необходимость наркоза, наличие рубца (зависит, кстати, и от индивидуальных особенностей кожи пациента и от места произрастания рук хирурга). Да и тем более, как говорит Шелдон Купер: «Одно неверное движение хирурга, и твоя сонная артерия превратится в танцующий фонтан в Диснейленде». Конечно, настолько опасных осложнений во время операций не случится, но крайне редко возможна потеря голоса, кровопотеря, появление кожной гематомы, снижение кальция (повреждение паращитовидных желез).

Терапия радиоактивным йодом (РЙТ)

Почему-то до сих пор часто встречаюсь с пренебрежительным отношением к этому любопытному методу лечения, который нередко может потребоваться при лечении рака щитовидной железы или диффузного токсического зоба. Основной вопрос, возникающий у пациента — что выбрать: оперативное вмешательство или РЙТ, и по-прежнему даже среди докторов имеется какой-то слепой страх перед невидимой радиацией. Видимо само слово внушает первобытный ужас. На самом же деле, при соблюдении небольшого списка правил, процедура является абсолютно безопасной и, вопреки опасениям, страшная лучевая болезнь, как в сериале про Чернобыль, вас не поразит.

Суть метода состоит в следующем: пациент выпивает пилюлю, содержащую радиоактивный йод, который разрушает ткани щитовидной железы. Исходя из этого, первый плюс напрашивается сам собой — операция отсутствует как факт, а вместе с ней отсутствует разрез, наркоз, рубец, возможные послеоперационные осложнения. Кроме того весь процесс довольно быстрый: утром вы выпиваете пилюлю, вечером (или утром следующего дня) пускаете паутину руками едете домой очень довольный и совсем немного фонящий.

Вообще процесс РЙТ для непосвящённых выглядит несколько непривычно. После того как пациент выпивает йод-содержащую таблетку, он вынужден сидеть в палате, дабы не контактировать с другими людьми, а ещё периодически его посещает дозиметрист. Посещения родственниками запрещены, а общение с людьми возможно только на расстоянии.

Часть радиойода покидает организм с мочой и калом, соответственно данные продукты жизнедеятельности будут тоже несколько радиоактивными, что необходимо учитывать в рамках гигиены (кстати, в центрах, где осуществляется РЙТ, особенная канализационная система). Поскольку радиойод не знает, что его мишенью является щитовидная железа, он по своей неопытности может отправиться ещё и в слюнные железы, отчего может возникнуть сухость во рту или незначительный отёк лица. Среди других неблагоприятных последствий нужно помнить о появлении металлического привкуса во рту, который должен самоизлечиться в течение 8 недель. На мой взгляд, это гораздо лучше, чем потерять голос, что возможно при оперативном вмешательстве. Ну, и ещё одна мера предосторожности — отказ от беременности в течение 6 месяцев после выполнения процедуры.

Как вы понимаете, РЙТ не делаются в каждой поликлинике за углом. Более того, на всю нашу необъятную существует не так уж много центров, занимающихся данным видом лечения, и, это, пожалуй, основной минус. Другим возможным отрицательным моментом является небольшой (менее 10%) риск рецидива заболевания. Но, в целом, на мой взгляд, РЙТ является более приятным вариантом, нежели операция, ведь, как говорится, лучшая операция та, которой не было. Со мной, кстати, согласны многие хирурги, которым, как известно, только волю дай что-нибудь отрезать. Еще один плюс РЙТ: в отличие от хирургического лечения, не требуется нормализации тиреоидного статуса. Более того, если потенциально облученный принимал тиреостатики, их отменяют и назначают диету с пониженным содержанием йода. Сроки отмены подбираются индивидуально, хоть и считается, что в среднем тиреостатическая терапия отменяется за 2 недели.

Напоследок скажу, что периодически встречаюсь с пациентами, которые даже спустя 4-5 рецидивов диффузно токсического зоба, по каким-то одному Гиппократу известным причинам, не отправляются не то что на РЙТ, а даже на операцию. Это в корне неверный подход, ведь о данных методах стоит задумываться уже после первого рецидива, а не годами мучать пациента приёмом тиреостатической терапии.

После обоих этих методов лечения развивается стойкий гипотиреоз, разница лишь в том, что после операции он появляется сразу же, а после РЙТ может пройти до года, прежде чем гормоны щитовидной лягут в щитовидный гроб. Если через 6 месяцев после радиойодтерапии сохраняется    тиреотоксикоз,    то    стоит    подумать о повторном провидении данной процедуры.

²Многоузловой токсический зоб

Диагностика:

1. Тиреоидный статус (манифестный или субклинический тиреотоксикоз, который, как правило, не такой сильный как при болезни Грейвса).
2. Антитела к рТТГ – отрицательные (при БГ положительны, за исключением серонегативного варианта).
3. УЗИ щитовидной железы – узловые образования.
4. Сцинтиграфия щитовидной железы – «горячие» узлы.
5. ТАБ узлов ЩЖ.
6. Клинический (лейкоцитарная формула) и биохимический анализы крови (АЛТ, АСТ, ЩФ, биллирубин) с учетом вероятного назначения тиреостатиков.

Самая частая причина тиреотоксикоза после диффузного токсического зоба. Возникает вследствие избытка выработки гормонов щитовидной железы узлом\узлами ЩЖ.

Первый вариант – функциональная автономия щитовидной железы. Напоминаю, что возникает из-за длительной нехватки йода, из-за чего ЩЖ отращивает себе узел, который с течением времени перестаёт подчиняться гипофизу и выделяет столько гормонов, сколько ему захочется.

Второй  вариант  –  болезнь  Пламмера,  или  аденома  щитовидной  железы. Доброкачественная опухоль, которая гиперфункционирующая изначально.

Кстати, о терапии. В данном случае метод выбора – радикальное вмешательство, т.е. операция или РЙТ. Консервативное лечение актуально только в качестве предоперационной подготовки и если радикально решить вопрос невозможно.

³Деструктивные тиреоидиты

Диагностика:

1. Тиреоидный статус – мягкий тиреотоксикоз.
2. АТ к рТТГ – отрицательны.
3. УЗИ щитовидной железы – признаки деструктивного тиреоидита (неоднородная структура железы, зоны гипоэхогенности, увеличение объема).
4. Сцинтиграфия щитовидной железы – снижение захвата фармпрепарата.

Все они имеют ряд общих черт. Во-первых, после действия повреждающего агента клетки щитовидной железы ломаются, после чего из них «вытекают» тиреоидные гормоны, как следствие, возникает первая фаза – тиреотоксическая. Однако же клинически и лабораторно тиреотоксикоз не такой выраженный как при той же Болезни Грейвса. Закономерно после этого развивается гипотиреоидная фаза, ведь все гормоны вылились в кровь, а щитовидная железа не успела восполнить дефицит, поэтому ей может потребоваться помощь извне (тироксин). Затем чаще всего наступает эутиреоидная фаза, когда железа восстанавливается.

Как вы понимаете, в лечении не используются тиреостатики. Никаких тиреостатиков. НИКАКИХ ТИРЕОСТАТИКОВ!

⁴Подостый тиреоидит (Тиреоидит де Каверна, псевдогранулематозный тиреоидит, гигантоклеточный тиреодит)

Считается, что этиология у данного состояния вирусной природы (вирус паротита, Коксаки или аденовирус, например). Большинство пациентов указывают на то, что накануне возникновения ПТ они были «простывшие», однако время между этими событиями может разниться от нескольких недель до нескольких месяцев. Вирусы поражают клетки щитовидной железы, откуда Т3св и Т4св вытекают как из рога изобилия.

Если пораскинуть межушным ганглием, даже исходя из вышенаписанного, можно с легкостью предположить клиническую картину. Поскольку щитовидная железа обглодана  вирусам,  она  болит.  Может  локально,  может  целиком,  а  может даже иррадиировать в уши, в челюсть. Интенсивность также разниться от незначительной, будто тыкаешь в синяк, до нестерпимой, будто смотришь последний сезон Игры Престолов. Нередко на первый план выходит интоксикационный синдром – слабость, вялость, повышенная температура и вот это вот всё. И, очевидно, имеют место признаки тиреотоксикоза, в той или иной степени выраженные.

Может звучать неожиданно, но в первую очередь при диагностике опираемся на клинический анализ крови, а именно на СОЭ, которая может быть повышено до 40-70 мм\ч, а иногда и выше. При этом лейкоцитоз либо отсутствует вовсе, либо совсем небольшой. Запомните, что практически основной диагностический критерий! Для уточнения диагноза иногда может потребоваться тест с преднизолоном (Крайля): в ответ на прием 20-40мг преднизолона через 2-3 дня отмечается снижение температуры и СОЭ.

Инструментальные методы обследования могут оказаться абсолютно бесполезными. Картина УЗИ не слишком специфична, а сцинтиграфия, если и потребуется, то будет аналогичной любому другому деструктивному тиреоидиту (диффузное снижение захвата радиофармпрепарата).

В качестве терапевтических мероприятий чаще всего достаточно НПВС (например, ибупрофен 800-1200мг в день 2-3 приема) максимум до 8 недель (не забываем про защиту желудка от язвы). Кстати, с аспирином осторожнее, ведь он может утяжелить течение тиреотоксикоза (связывается с тироксинсвязывающим белком вместо тиреоидных гормонов).

В редких случаях могут быть необходимы ГКС. Например, преднизолон, начиная от 30-40мг в день с постепенным снижением до 5мг.
Никаких тиреостатиков! НИКАКИХ ТИРЕОСТАТИКОВ!

⁵Острый инфекционный тиреоидит

Заболевание редкое настолько, что даже в крупных эндокринологических центрах число случаев можно пересчитать по пальцам на руках у Симпсонов. Причина возникновения – поражение щитовидной различными кокками (стрепто-, стафило, пневмо-).

Особенность клинической картины – достаточно сильный болевой синдром, а зачастую в области щитовидной образуется абсцесс. Железа крупная, горячая, возможно с участками флюктуации. Интоксикационный синдром также очень выражен.

Тиреоидный статус схож с таковым при подострым тиреоидитом, однако в КАК есть значимое различие – при ускоренной СОЭ имеется лейкоцитоз со сдвигом влево.

Очевидно, что лечится всё это дело антибиотиками широкого спектра действия, часто в хирургических отделениях (абсцесс же ж).

Никаких тиреостатиков. НИКАКИХ ТИРЕОСТАТИКОВ!

⁶Послеродовый тиреоидит

Не поверите, это тиреоидит, возникший после беременности, обычно в течение нескольких месяцев. По не до конца понятным причинам развивается аутоиммунное воспаление, повреждающее клетки щитовидной железы. По традиции деструктивных тиреоидитов, первый этап заболевания – тиреотоксикоз, однако, многие родившие женщины выглядят тиреотоксичными даже с нормальным тиреоидным статусом, поэтому данная стадия часто остается незамеченной. Через пару месяцев наступает гипотиреиодная фаза, которая также растворяется в счастье материнства, после чего в большинстве случаев функция железы нормализуется. Иногда сохраняется стойкий гипотиреоз.

В фазе тиреотоксикоза лечение, как правило, не требуется, в худшем случае – β-блокаторы для купирования тахикардии. При гипотиреозе необходим тироксин (дозы подбираем индивидуально), который в большинстве случаев затем отменяется.
Никаких тиреостатиков. НИКАКИХ ТИРЕОСТАТИКОВ!