Очевидно, что щитовидная железа может вероломно влиять на протекание беременности, и я даже затрудняюсь ответить на вопрос о том, что опаснее – гипотиреоз или тиреотоксикоз. Но, как и всегда, (я заранее извиняюсь) с беременными одни проблемы. Начинаются они сразу же после взгляда на результат анализа ТТГ, поскольку однозначные норм для тиреоидного статуса у беременного человека отсутствуют. В 2011 году в штатах были приняты следующие референсы для ТТГ:
- 1 триместр – 0,1-2,5 мЕД\л;
- 2 триместр – 0,2-3,0 мЕД\л;
- 3 триместр – 0,3-3,0 мЕд\л.
Однако потом стало очевидно, что эти данные не совсем корректны, посему ученым других стран пришлось проводить собственные исследования и определять новые нормы беременного ТТГ, которые, как оказалось, зависят не только от этнической принадлежности, но и от обеспеченности региона йодом.
Впоследствии, в 2017 году штаты опубликовали новые рекомендации, согласно которым верхняя граница ТТГ – 4 мЕД\л, либо, учитывая физиологические особенности ребенконосца, до 3,5 мЕд\л.
Здесь напрашивается следующая вставочка: в последнее время появились адепты «ТТГ меньше 2,5мЕД\л», утверждающие, что тиреотропный гормон у всех должен быть именно таковым, а у беременных в особенности. На самом же деле данный показатель актуален только для репродуктологов, которые доказали, что больший уровень ТТГ уменьшает вероятность успешного наступления беременности при ЭКО. С остальными же, планирующими беременеть\рожать будем разбираться далее.
1Гипотиреоз и беременность
Манифестный гипотиреоз – горе для беременной, а субклинический – для врача. Если ТТГ более 10 мЕд\л, мы смело лечим беременную тироксином, увеличивая её шансы на сохранную беременность, других вариантов нет в принципе. А с субклиническим далеко не все так просто. Цепочка действий следующая: определяем уровень ТТГ, оцениваем АТ к ТПО, открываем схему ниже.
АТ к ТПО играют роль, поскольку есть весомые исследования, подтверждающие, что у женщин с повышенными АТ к ТПО значимо повышен риск развития гипотиреоза во время беременности. Загадочное «возможен тироксин» с одной стороны развязывают эндокринологам руки, с другой стороны призывают их к активному (иногда паническому) мыслительному процессу. Обращаем внимание в первую очередь на состояние пациентки, на наличие или отсутствие гипотиреоидных жалоб, которые, к слову, достаточно легко перепутать с симптомами самой беременности.
Если же забеременела пациентка с гипотиреозом, стоит увеличить дозу принимаемого тироксина, в среднем на 25-30%. Затем стоит контролировать ТТГ 1 раз в 4-5 недель, особенно в первую половину беременности.
2Транзиторный тиреотоксикоз беременных
Диагностика
- ТТГ незначительно ниже нормы.
- Т4св в норме, либо чуть выше.
- АТ к рТТГ отрицательны.
- УЗИ щитовидной железы: без изменения.
Самое важное для эндокринолога – суметь отличить болезнь Грейвса от транзиторного тиреотоксикоза беременных. Если первое – родоугрожающая патология, то второе чаще всего не является поводом для беспокойства, поскольку это физиологическое состояние, не требующее активного вмешательства. В данном случае всё «незначительно»: ТТГ снижено незначительно, Т4св, т3св повышены незначительно (или вовсе в норме), признаки тиреотоксикоза незначительны. Самое главное, что АТ к рТТГ отсутствуют.
Лечение тоже, как правило, не требуется, в редких случаях имеет смысл назначение минимальных доз тиреостатиков или β-блокаторов.
3Болезнь Грейвса и беременность
Диагностика
- ТТГ значительно ниже нормы, вплоть до 0,0 мЕД\л.
- Т4св значимо повышен.
- АТ к рТТГ положительны.
- УЗИ щитовидной железы: увеличение объема, диффузные изменения.
В целом, эндокринологи абсолютно не рекомендуют планировать беременность пациенткам с Базедовой болезнью. Во-первых, сам по себе тиреотоксикоз во время вынашивания не сулит ничего хорошего плоду. Во-вторых, тиреостатики не только обладают тератогенным эффектом, но, помимо этого, могут блокировать щитовидную железу плода, что чревато снижением интеллектуальных особенностей ребенка. Но, встречаются женщины, отвечающие на мой запрет беременеть как Олечка Бузова в рекламе тампонов: «А я буду!». Нельзя забывать, что болезнь Грейвса может возникнуть во время беременности. Исходя из всего этого, стоит как минимум знать основные правила терапии.
Итак, лечение:
- Препарат меняем в зависимости от триместра беременности: 1 – пропицил, 2, 3 – тиамазол.
- Дозы препаратов минимальны. Тиамазол не более 15-20мг (желательно 10мг), пропицил не более 300мг (а лучше 200мг). Если до беременности доза препаратов и так была снижена, стоит задуматься об отмене хотя бы на первый триместр. Не забываем, что обычно тиреотоксикоз на фоне вынашивания может протекает мягко, а иногда и вовсе проходит к третьему триместру, т.к. беременность является причиной физиологической иммуносупрессии. Однако помним, что после родов он вероятнее всего вернется.
- Мы можем снижать Т4св до верхней границы нормы, а можем удерживать их чуть выше нее.
- Контролируем тиреоидный статус чаще, чем у небеременных. Если пациентка принимает тиреостатики, то контролируем каждые 2-4 недели, пока не подберем дозу, затем каждые 4-6 недель. Если совершена попытка отмены тиреостатиков, то в среднем каждые 2-3 недели. И никакой схемы «блокируй-замещай»!
- При тяжелом течении Болезни Грейвса возможно только оперативное вмешательство, желательно во втором триместре. И никакой радиойодтерапии!