Рак щитовидной железы

Диагностика:

1. ТТГ.
2. УЗИ щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов.
3. Базальный кальцитонин, РЭА.
4. ТАБ узла щитовидной железы.
5. ТАБ лимфатических узлов.
6. Смыв на тиреоглобулин (во время ТАБ лимфатических узлов) и кальцитонин (во время ТАБ узлов щитовидной).
7. КТ шеи и грудной клетки .

Существует 6 гистологических типов РШЖ:

• папиллярный;
• фолликулярный;
• медуллярный;
• гюртлеклеточный;
• низкодифференцированный;
• анапластический.

Но поговорим мы только о тех видах рака, которые составляют подавляющее большинство всех случаев злокачественных образований щитовидной железы: папиллярный, фолликулярный (вместе образуют группу высокодифференцированного рака ЩЖ), медуллярный и анапластический.

Основные причины возникновения рака – мутации различных генов, наследственные синдромы (например, МЭН 2А и 2В) и ионизирующее излучение. И все мы помним про Чернобыльскую катастрофу, после которой значимо выросло количество случаев рака щитовидной железы.

Тонкоигольная аспирационная биопсия является основным способом отличить доброкачественные поражения от злокачественных. Но стоит все-таки сказать пару слов: в ряде клинических рекомендаций высказывается мнение о необходимости ТАБировать узлы щитовидной железы диаметром более 1 см. В настоящее время многими тиреоидологами (как нашими, так и заморскими) считается, что данная рекомендация устаревает, поскольку является примером гипердиагностики. В последние годы количество проводимых ТАБ на порядок увеличилось, следовательно и количество выявленных случаев рака также выросло. Однако же число успешно пролеченных пациентов с cancer не изменилось. Во многом это произошло, потому как дифференцированный рак ЩЖ является, если можно так выразиться, очень благоприятным. Таким образом, делаем вывод о том, что выполнение ТАБ всем обладателям 10мм-узлов – пустая трата денег, а как мы помним Минздрав такое не приемлет. Но подобная точка зрения критикуется, поскольку низкодифференцированный рак-то никуда не делся. Помимо ТАБ узлов щитовидной железы может пригодиться ТАБ лимфатических узлов, если по данным УЗИ будут выявлены какие-либо изменения.

Кроме всевозможных ТАБ, может потребоваться компьютерная томография с контрастированием шеи и грудной клетки. Возможные поводы полежать в КТ-аппарате: наличие неподвижной опухоли, симптомы экстратиреоидного распространения, размер опухоли T3-4, наличие изменённых регионарных лимфатических узлов по данным УЗИ.

¹Дифференцированный рак

Дифференцированный рак щитовидной железы – злокачественная опухоль из фолликулярных клеток щитовидной железы, сохраняющая их признаки дифференцировки. Папиллярный и фолликулярный рак вместе составляют около 90% всех видов рака ЩЖ, а абсолютный рекордсмен – папиллярный рак (80%).

Диагностика описана выше, никаких значимых особенностей у данных видов cancer нет.

Единственно правильным методом лечения является радикальное вмешательство, и традиционно первое место занимает операция. Объем оперативного вмешательства определяется хирургами: возможна гемитиреоидэктомия, тиреоидэктомия с максимальной хирургической аблацией опухолевой ткани, а также периодически требуется профилактическая центральная лимфоаденэктомия. Всё зависит от того, к какой группе риска принадлежит пациент.

В новых рекомендациях по раку щитовидной железы как раз крайне четко описаны правила деления пациентов в группы риска (далее нудная копипаста, но без нее никак):

Группа низкого риска:

• папиллярный РЩЖ со следующими признаками: без локорегионарных или отдаленных метастазов; удалена макроскопически вся опухолевая ткань; отсутствие экстратиреоидной инвазии; отсутствие сосудистой инвазии; неагрессивный гистологический вариант; отсутствие метастатических очагов по данным 1-й сцинтиграфии с 131I.
• cN0 или pN1 при поражении не более 5 лимфатических узлов, микрометастазы (размером менее 0,2 см в наибольшем измерении);
• интратиреоидный фолликулярный ВДРЩЖ с капсулярной инвазией или без нее и минимальной сосудистой инвазией (менее 4 очагов)
• интратиреоидный папиллярный рак размером менее 4 см при отсутствии мутации BRAF V600E;
• интратиреоидная папиллярная микрокарцинома, унифокальная или мультифокальная, независимо от наличия мутации BRAF V600E.

Группа промежуточного риска:

• агрессивный гистологический вариант;
• интратиреоидный папиллярный рак размером менее 4 см при наличии мутации BRAF V600E;
• cN1 или pN1 при поражении >5 лимфатических узлов, макрометастазы (размером менее 3 см в наибольшем измерении микроскопическая экстратиреоидная инвазия;
• папиллярный рак с сосудистой инвазией;
• мультифокальная папиллярная микрокарцинома с микроскопической экстратиреоидной инвазией и мутацией BRAF V600E;
• наличие метастатических очагов на шее, накапливающих радиоактивный йод по данным 1-й сцинтиграфии с 131I.

Группа высокого риска:

• резидуальная (сохранившаяся после лечения) опухоль;
• опухоль при сочетании индуцирующих агрессивное течение мутаций (TERT ± BRAF);
• pN1 с любым метастатическим лимфатическим узлом размером >3 см в наибольшем изменении;
• макроскопическая экстратиреоидная инвазия;
• широко инвазивный фолликулярный рак (>4 очагов);
• доказанные отдаленные метастазы;
• высокая концентрация ТГ в крови, характерная для отдаленных метастазов.

Вторым способом радикального лечения является РЙТ. Она позволяет уничтожить остатки тиреоидной ткани и накапливающие радиоактивный йод очаги опухоли. Используется для групп промежуточного и высокого риска и считается неэффективной в следующих случаях: отсутствия накопления 131I хотя бы в 1 опухолевом очаге; прогрессирования опухоли и отсутствия положительного эффекта РЙТ при суммарной терапевтической активности более600 мКи.

Также необходимо объяснить понятия ремиссии. В данном случае пациенты делятся на 4 группы (опять нудная копипаста):

1. Биохимическая ремиссия (вероятность рецидива составляет 1–4 %):
   • отрицательные данные УЗИ, сцинтиграфии всего тела, компьютерной томографии;
   • концентрация нестимулированного TГ менее 0,2 нг/мл;
   • концентрация стимулированного TГ менее 1 нг/мл;
2. Биохимический рецидив:
   • отрицательные данные УЗИ, сцинтиграфии всего тела, компьютерной томографии;
   • концентрация нестимулированного TГ >1 нг/мл;
   • концентрация стимулированного TГ >10 нг/мл;
   • вираж антител к ТГ (вираж – резкое увеличение по сравнению с прошлой оценкой);
3. Неопределенный опухолевый статус:
   • отрицательные данные УЗИ, сцинтиграфии всего тела, компьютерной томографии;
   • концентрация TГ без стимуляции составляет более 0,2, но менее 1 нг/мл;
   • концентрация TГ после стимуляции составляет более 1, но менее 10 нг/мл;
   • титр антител к ТГ стабильный или снижается;
4. Структурный рецидив: структурные или функциональные признаки опухоли при любой концентрации ТГ и/или антител к ТГ.

Стимулированный ТГ – уровень ТГ на фоне отмены левотироксина примерно на 2 недели. После первичного лечения ТГ может обнаруживаться в крови пациентов в течение нескольких месяцев, поэтому его определение целесообразно выполнять не ранее, чем через 3 месяца после операции.

Целевые диапазоны уровня ТТГ:

• cупрессивная терапия: уровень ТТГ менее 0,1 мЕд/л, уровень свободного тироксина не превышает верхнюю границу нормы;
• мягкая супрессия: уровень ТТГ 0,1–0,5 мЕд/л; o заместительная терапия: уровень ТТГ 0,5–2,0 мЕд/л.

После радикального лечения требуется терапия левотироксином. В группе пациентов низкого риска и биохимической ремиссии проведение супрессивной терапии левотироксином натрия не рекомендуется, вместо этого следует проводить заместительную терапию. У пациентов промежуточного риска, биохимического рецидива и неопределенного опухолевого статуса рекомендуется супрессивная терапия с целью повышения показателей выживаемости пациентов. В группе пациентов высокого риска и структурного рецидива с целью повышения показателей выживаемости рекомендуется супрессивная терапия, кроме пациентов с фибрилляцией предсердий, которым проводится мягкая супрессия.

Помимо оперативного вмешательства и РЙТ, может потребоваться таргетная терапия. Рекомендуется при неэффективности РЙТ и доказанном прогрессировании опухоли в течение 3–12 мес. В РФ используется (сорафениб и ленватиниб). Дистанционная лучевая терапия в отдельных случаях рекомендуется пациентам с солитарными опухолевыми метастазами РЩЖ, не накапливающими радиоактивный йод и хирургически неоперабельными, а также в качестве паллиативного лечения при болевом или компрессионном синдроме (например, при сдавлении трахеи, спинного мозга)

²Медуллярный рак

Медуллярный рак (МР) – опухоль из парафолликулярных С-клеток, синтезирующих кальцитонин. Помимо спорадических случаев возникновения данного типа рака, часто он рассматривается в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН). В данном случае первопричина МР – различного рода мутации. Соответственно, при диагностировании данного заболевания, имеет место диагностика генетического дефекта у членов семьи заболевшего (исследование называется секвенирование RET-протоонкогена). К слову, далеко не все пациенты согласны на проведение этого исследование, а убеждать их жизненно необходимо. Стоит также отметить, что помимо уровня кальцитонина, важную роль играет РЭА.

Виды МР:

1. Спорадический;
2. Генетически детерминированный:
   • синдром Сиппла (МЭН типа 2А), в том числе семейный;
   • синдром Горлина (МЭН типа 2В).

На долю МР приходится около 5% всех случаев рака щитовидной железы, однако и этой небольшой цифры вполне достаточно – заболевание достаточно неприятное.

Зачастую сначала выявляются признаки синдрома МЭН типов 2А и 2В. Меньшая часть случаев диагностируется в связи с отягощенным личным или семейным анамнезом, реже из-за наличия, жалоб на изменение голоса или обнаружения увеличенных шейных лимфатических узлов или отдаленных метастазов.

Характерной особенностью медуллярного РЩЖ является его способность продуцировать кальцитонин и целый ряд других биологически активных веществ, таких как простагландины, РЭА и другие. Подобная гормональная активность объясняет один важный диагностический критерий медуллярного рака – упорная диарея.

Снова в качестве первого шага в лечении выступает хирургическое вмешательство. РЙТ же в качестве терапии не используется. Операция выбора – тотальная тиреоидэктомия и центральная лимфодиссекция.

Реже приходится прибегать к лекарственной терапии распространенных форм. Рекомендован вандетаниб (300 мг 1 раз в сутки перорально). Данный метод лечения используется, только если есть прогрессирование опухоли после оперативного вмешательства, если есть очаги опухоли, если у пациента есть симптомы.

Супрессивная терапия левотироксином пациентам после оперативного вмешательства по поводу МР щитовидной железы не проводится, только заместительная.

После операции контролируем кальцитонин и РЭА. Через 3 месяца после операции, затем в первый год – 1 раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год. Если кальцитонин менее 10пг\мл – высокая вероятность излечения. 10-150 пг\мл – есть некоторая вероятность шейных метастазов, более 150 пг\мл – высокая вероятность. Причем, если в течение 2х лет уровень кальцитонина не нарастает – высока вероятность выживаемости в течение 10 лет.

³Анапластический рак щитовидной железы

Недифференцированная форма рака. Очень важный момент – нередко развивается из папиллярного или фолликулярного видов рака (поэтому если у близких родственников пациентов с анапластическим раком выявлен дифференцированный рак ЩЖ, то рекомендуется тотальная тиреоидэктомия в качестве лечения). Является крайне опасной и агрессивной опухолью: время удвоения клеточной массы около недели, средняя продолжительность жизни пациентов не дотягивает даже до года, а случаи длительного выживания редки. К сожалению, не последнюю роль играет несовершенство нашей медицинской помощи: от момента первичного обращения пациента с анапластической карциномой до постановки диагноза и начала лечения проходят месяцы, что в прямом смысле множит шансы пациента погибнуть от опухоли, которая растет в два раза в течение каждой недели. Поэтому, если видите что-то, что растет практически «на глазах», отправляйте его в специализированные центры и как можно скорее.

Повторюсь, что анапластический РЩЖ проявляет себя быстро растущим опухолевидным образованием на передней поверхности шеи отсюда и жалобы на ощущение инородного тела, косметический дефект. На более поздних стадиях присоединяются нарушения дыхания и глотания, увеличение регионарных лимфатических узлов, изменение кожи над опухолью.

После постановки диагноза анапластического РЩЖ рекомендуется в короткие сроки определить возможность радикального удаления опухоли и в случае операбельности выполнить радикальную тиреоидэктомию с резекцией всех пораженных локальных или регионарных структур и лимфатических узлов (при необходимости приходится удалять даже гортань или пищевод). Терапии радиоактивным йодом не поддается.

Единственный же шанс удлинить жизнь пациента – комбинированная терапия:

• хирургическое вмешательство – максимально радикально;
• лучевая терапия – как можно скорее после операции;
• химиотерапия;
• таргетная терапия;
• паллиативные процедуры.

Достаточно жесткий мониторинг результатов лечения:
1 раз в месяц выполняются КТ шеи и грудной клетки, УЗИ шеи и регионарных лимфатических узлов, МРТ головного мозга.