Часто слышу мнение, что чем большее количество исследований назначает доктор, тем он профессиональнее. На самом же деле для тех, кто так считает, в аду заготовлен отдельный котёл с фекалиями, поскольку всё с точностью наоборот. При обследовании ЩЖ очень легко свалиться в пучину ненужных лабораторных исследований, что негативно скажется не только на толщине кошелька вашего пациента; но и на громкости ора вашего заведующего, которого отсношает страховая компания.
Первый шаг в исследовании – пальпация. Студентам, а, пожалуй, еще и ординаторам стоит сразу подготовиться к тому, что им предстоит с умным видом прощупать сотни шей, прежде чем на сто первой их пальцы ощутят что-то похожее на щитовидную железу (и то, вероятно, это будет скопление жира на шее). Тем не менее, уделю внимание пальпации, для того чтобы ваши действия хотя бы выглядели более убедительно. Стоять можно как перед пациентом, так и позади него. Находясь за ним, кладём пальцы обеих рук на предполагаемое место расположения ЩЖ и щупаем. Можно постараться аккуратно сместить щитовидную железу вправо или влево относительно хода трахеи, тогда подвинутая доля пальпируется чуть лучше. Собственно аналогичная пальпаторная техника работает и в том случае, когда доктор стоит перед пациентом, но теперь удобнее теребить ЩЖ большими пальцами обеих рук (некоторые профессора, кстати, не любят такой подход).
1Лабораторные исследования
Итак, при подозрении на поломку щитовидной железы в первую очередь оценивается ТТГ, и, только если он не в норме, определяется уровень Т4св и Т3св. Вспоминаем прочитанное выше: ТТГ рулит всем тиреоидным процессом, и, если уровень ТТГ в норме, то и Т4 и Т3 будут практически всегда в норме (исключение – центральный гипотиреоз, о нём далее). Естественно, на практике чаще всего вышеуказанные показатели оцениваются одновременно для экономии времени (страховые компании, кстати, не против). Но «платным» пациентам я рекомендую объяснять, что можно одновременно оценить ТТГ, Т4св и Т3 св, мол, это чревато лишними тратами, но сэкономит время.
Общие фракции Т3 и Т4 за исключением редких случаев в настоящее время назначают только те, кто живёт при помощи спинного мозга, вместо головного.
Тиреоглобулин и антитела к тиреоглобулину. Поводом для их оценки является исключение рецидива рака щитовидной железы после ее полного или частичного удаления. Если вы оцените тиреоглобулин здоровому человеку, вы просто подтвердите, что у него есть щитовидная железа.
Кальцитонин. Маркер одного очень неприятного вида рака щитовидной железы — медуллярного рака. Оценивается только при наличии узлов ЩЖ (единого мнения нет, кто-то рекомендует проверять узлы диаметром более 1 см, кто-то все узлы без исключения). Моё клиническое мнение состоит в том, что узел даже 4-5 мм может являться медуллярным раком, поэтому я рассказываю о данном исследовании всем своим «узловикам». Обращаю внимание, что кальцитонин не оценивается в динамике, т.е. если у вашего пациента имеется один узел в ЩЖ и вы уже оценили уровень кальцитонина, то не надо повторять данное исследование через год! Считается, что если его уровень более 100 пг/мл, можно с большой вероятностью утверждать, что в щитовидной железе имеется медуллярная карцинома. При показателе менее 5 пг/мл у женщин и 12 пг/мл у мужчин, данный диагноз исключен (но уточняйте нормы в своих лабораториях). Остальное — серая зона, требующая нагрузки кальцием. И не забывайте про ложноположительные результаты, что бывает, например, у курящих пациентов.
Проба с кальцием. Для теста используется кальция глюконат 10% из расчета 2,5 мг элементарного кальция на кг веса, кстати, существуют даже специальные калькуляторы для расчета. После введения необходимо взять кровь через 2 и 5 минут после окончания введения кальция глюконата. Затем оценивается наибольший показатель из полученных и интерпретируется исходя из данных лаборатории.
Смыв на тиреоглобулин. При установленном раке щитовидной железы и измененных лимфатических узлах может потребоваться их биопсия с одновременным выполнением анализа смыв на тиреоглобулин. Если объяснять простым языком, то ту самую иголку, которой протыкали лимфатический узел после ее выполнения полощут в физиологическом растворе, который затем исследуют на наличие тиреоглобулина. Как вы понимаете, в норме его там быть не должно.
Смыв на кальцитонин. Всё тоже самое, однако, выполняется при установленной медуллярной карциноме и вместо тиреоглобулина оценивается кальцитонин.
Напоследок оставила антитела. «И создал Сатана инстаграм и искусил блаженных и юродивых заводить в нем профили и писать чушь про антитела». Я думаю, что давно не секрет, что где-то там, на просторах, сети сидят интернет-лекари, лечебники от социальных сетей. Так вот среди них есть, кхм, доктора, которые зарабатывают на хлеб с маслом (а еще с икрой) путем заочных консультаций. Казалось бы, консультируют и консультируют, чего бубнить-то. Однако же речь идет о тех специалистах, которые лечат не пациента, а цифры на бумажках (я и про те, что на бланках результатов анализов, и те, что на их банковских счетах). Поэтому сии «врачи» любят исследовать всё, что можно, да еще и в динамике, а их особенная любовь — антитела к ТПО. Почему именно они? Да потому что они часто повышены у абсолютно здоровых людей, за счет которых и увеличивается количество пациентов у данных, прости господи, докторов (слёзы возмущения).
АТ к тиреопероксидазе (ТПО). Данный показатель оценивается для подтверждения диагноза аутоиммунный тиреоидит и при повышении ТТГ во время беременности. И, если во втором случае их уровень может повлиять на тактику ведения беременного человека, то в первом он необходим только для подтверждения диагноза, тогда как на лечение не влияет вовсе, поскольку назначение терапии будет зависеть от состояния пациента и уровня ТТГ. Впрочем, у одних богомерзкие антитела могут быть повышены в сотни раз, однако ТТГ при этом в пределах референса, а у других превышать норму на несколько единиц, при этом ТТГ будет зашкаливать. Более того, они могут скакать туда-сюда у одного и того же человека, причем разница даже за короткий промежуток времени может быть довольно внушительной. Основной аргумент инстаграм-врачей, что, мол, антитела разрушают щитовидную железу, но это абсолютно не так, поскольку этим занимаются Т-лимфоциты.
Почему же околомедики ухватились за них и не хотят отпускать? Потому что очень удобно, особенно за денежку, лечить то, что в глобальном смысле ни на что не влияет. В основном мифическая терапия начинается с правильного питания и нормализации режима сна и отдыха, что по сути своей в целом прекрасно влияет на состояние человека, но не на уровень антител. Как видите, несмотря на то, что я не уважаю подобного рода инстаграм-врачей ни как людей, ни тем более как врачей, надо отдать должное, есть кое-что полезное в их деятельности. Однако на модификации питания все не заканчиваются, в худших случаях в ход идут всякие вундервафли, типа очистительных лазеров и других приборов, которые абсолютно бесполезны, а стоят как крыло от боинга.
Будьте готовы, что важность важного вашего клинического мнения будет в разы уступать любому посту превентивного доктора. Вас даже будут упрекать в том, что у вас у самого нет АИТ, поэтому вы ненастоящий доктор (ну, знаете же, не рожал – не гинеколог, не умирал – не патологоанатом). Тратить молекулы АТФ на то, чтоб переубедить последователей этих специалистов – дело неблагодарное, шансов на успех там на донышке. Но можете попытаться.
АТ к рецепторам к ТТГ. Оцениваются только при условии имеющегося тиреотоксикоза для подтверждения или исключения болезни Грейвса. Еще один вариант: у пациента отсутствует лабораторные признаки тиреотоксикоза, но есть жалоба на «пучеглазие», в данном случае имеет смысл оценить данный показатель для исключения эндокринной офтальмопатии. Но не забывайте, что существует серонегативный тип болезни Грейвса, когда при ярчайшей клинической картине АТ к рТТГ остаются нормальными.
2Инструментальные исследования
УЗИ щитовидной железы. Необходимо для оценки размера, структуры щитовидной железы, исключения объемных образований, а также оценки лимфатических узлов. Показания для выполнения УЗИ ЩЖ:
- увеличение объема и объемные образования, выявленные при пальпаторном исследовании, в том числе при «самопальпации» пациентом;
- какие-либо изменения в тиреоидном статусе;
- контроль эффективности проведенного лечения.
В идеале, если в щитовидной железе имеются узловые образования, они должны быть описаны по системе EU-TIRADS, если врач ультразвуковой диагностики в неё умеет, вам стоит броситься ему в ножки. Суть этой классификации в том, что каждому «качеству» щитовидной железы присваивается определенное количество баллов, суммируя которые доктор получает градацию TI-RADS (см. таблицу ниже). А уже полученное число позволяет понять, нужна ли биопсия.
Биопсия узлов щитовидной железы. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) — цитологическое исследование, которое показывает из каких клеток состоит исследуемый узел и отвечает на главный вопрос: рак или не рак. Согласно клиническим рекомендациям, действующим на территории РФ, следует протыкать все узлы диаметром более 1 см, однако забугорные спецы давно используют вышеописанную систему TIRADS. Как вы сами понимает, даже в крупных городах нашей необъятной нечасто встречаются специалисты, умеющих в данную систему, а потому, по-прежнему множество пациентов с узлом диаметром более 1 см отправляются на «иглоукалывание» щитовидной. Кроме того надо помнить про анамнестические данные, побуждающие к ТАБ, в числе которых облучение головы и шеи, семейный анамнез рака ЩЖ, заболевания, ассоциированные с синдромом МЭН, семейный полипоз ЖКТ.
Считаю необходимым обратить внимание, на факт того, что важно не только сделать биопсию, но еще и правильно её описать. Рекомендуется использование современной международной цитологической классификации — Bethesda Thyroid Classification.
1 — материал неинформативный;
2 — доброкачественный узел (аденоматозный, коллоидный, АИТ и т.д.);
3 — фолликулярное поражение неопределенного характера;
4 — фолликулярная опухоль;
5 — подозрение на рак щитовидной железы;
6 — рак щитовидной железы.
Т.е. заключения типа «вероятно коллоидный зоб», «цитологическая картина сходна с таковой при АИТ» или «клеток щитовидной железы не обнаружено» не имеют ничего общего с современной медициной и профессионализмом.
Пытливые умы зададут логичный вопрос: чем третий пункт отличается от четвертого? Фолликулярная опухоль требует однозначного оперативного вмешательства (исключение – крайне тяжелое состояние пациента). В тоже время фолликулярное поражение неопределенного характера – своего рода эндокринный кот Шрёдингера: для окончательной установки диагноза требуется периоперационное цитологическое исследование, которое окончательно ответ жив кот или мёртв (имеется ли онкологический процесс или нет).
Не стоит повторять биопсию каждый год, ничего плохого от этого, конечно, не будет, но хорошего тоже. Если не появилось новых крупных узлов, и если старые узлы не выросли как лобковые волосы у подростка в пубертаный период, то ТАБ повторять не стоит. К слову, многие хирурги утверждают, что и рост узла не является поводом для биопсии, поскольку злокачественное перерождение узла практически исключено.
3Любимые вопросы пациентов о ТАБ
Я не умру от боли во время проведения ТАБ?
Нет, болевые ощущения сравнимы с забором крови из вены, установкой венозного катетера или уколом. Даже маленькие дети обычно спокойно переносят данную процедуру.
Можно ли обезболить?
Данную процедуру обезболивают только детям, да и то не всегда. И это, в общем-то, не очень логично, ведь вместо двух уколов средней болезненности от самой биопсии мы получаем один укол средней болезненности от введения анестетика, на который к слову может случиться аллергическая реакция.
Может ли доктор повредить мне внутренние органы?
Нет, эта процедура не опаснее обычного укола. Иглой такой длины просто физически невозможно проткнуть трахею или пищевод.
Могут ли быть какие-то неприятности после её проведения?
Возможно появление ощущения комка в горле, небольшая гематома, изредка – подъем температуры. Обычно всё это проходит в течение нескольких дней.
Долго ли длится процедура?
Нет, как правило, требуется не более 20 минут.
Есть ли какие-либо запреты после ТАБ?
Нет, жизнь дальше идёт своим чередом.
МРТ органов шеи. Может понадобиться для уточнения наличия компрессии органов шеи и распространенности патологического процесса. Щитовидные железы иногда имеют свойство разрастаться настолько, что может быть сдавлены и трахея, и даже пищевод. К слову, в редких случаях имеет смысл сделать рентгенография с барием для того, чтоб понять, насколько сильно сужен просвет пищевода.
Сцинтиграфия щитовидной железы. Единственный метод, позволяющий оценить функциональную активность щитовидной железы за счет её способности захватывать «светящийся» фармпрепарат. Может понадобиться для уточнения генеза тиреотоксикоза: показывает, вся железа поглощает препарат или нет. В зависимости от того, сколько его накопилось в узле, выделяют горячие и холодные узлы.
- “Горячий” очаг – повышенное накопление препарата: токсическая аденома или функциональная автономия.
- “Холодный” очаг – пониженное накопление препарата: киста, опухоль, очаговый тиреоидит.
Не стоит пугаться, если вы вдруг увидели, что препарат накопился в неожиданных местах. Да, сцинти очевидно может демонстрировать эктопию щитовидной железы (чаще это средостение, верхняя часть шеи), но, кроме того, он имеет свойство накапливаться, например, в слюнных железах, пищеводе, сосудах шеи.
Для рутинной сцинтиграфии используется ТС-пертехнат, для диагностики рака щитовидной железы – технетрил и йодид натрия 131 . Однако последний более неудобен в использовании ввиду способности к β-излучению (мешает транспортировке), а также из-за дороговизны. Кроме того, стоит помнить, что перед сцинтиграфией с йодидами натрия необходимо отменять йодсодержащие (бетадин, р-р Люголя), гормональные и антитиреоидные препараты. Помимо этого, стоит соблюдать диету с низким содержанием йода (например, молочные продукты, морепродукты, рис).
Сцинтиграфия всего тела с 123-йодидом натрия. Поиск остаточной функционирующей ткани щитовидной железы после тотальной тиреоидэктомии при высокодифференцированном раке ЩЖ.