Гипотиреозом называется симптомокомплекс, вызванный длительным недостатком тиреоидных гормонов. Исходя из того, на каком «этаже» случается поломка, гипотиреоз делится на первичный, когда поражена сама щитовидная железа, вторичный, когда отключается гипофиз, ну и третичный – косяк гипоталамуса.
1Первичный гипотиреоз
Щитовидная железа может поломаться сама, а также может быть нарушен синтез гормонов. Самым частым заболеванием первой группы является аутоиммунный тиреоидит (АИТ), следующее по частоте причина – тиреоидэктомия (тотальная\субтотальная) и радиойодтерапия (РЙТ); не забываем про гипотиреоз при деструктивных гипотиреозах; а еще реже встречается врожденный гипотиреоз (аплазия или гипогенезия).
Вторая группа представлена в первую очередь гипотиреозами, вызванными лекарственным воздействием (либо избыток тиреостатиков, либо иные препараты, к щитовидной железе имеющие лишь косвенное отношение, например, препараты лития). Тяжелый дефицит йода как причина гипотиреоза в настоящее время встречается все реже и реже. Ну, а про врожденные дефекты синтеза тиреоидных гормонов вы скорей всего прочитаете только в литературе.
2Вторичный гипотиреоз
Вторичный гипотиреоз развивается на фоне нарушений в работе гипофиза ввиду его повреждений. Деструктивные изменения в мозговом придатке разрушают клетки, синтезирующие тиреотропный гормон. Уменьшение количественного содержания ТТГ приводит к снижению выработки тиреоидных гормонов и развитию гипотиреоза. Причиной таких нарушений, например, могут стать инфекционные (или любые другие) повреждения гипофиза, обильные кровотечения, новообразования, врожденные аномалии, однако лично я чаще всего на приеме встречаюсь с вторичным гипотиреозом после оперативного вмешательства на гипофизе.
3Третичный гипотиреоз
Третичный гипотиреоз — патологический процесс, спровоцированный нарушениями в работе гипоталамуса. Встречается настолько редко, что может и вовсе не встретиться за время вашей практики.
Лабораторно вторичный и третичный гипотиреозы характеризуются сниженным Т4 на фоне нормального или умеренно сниженного ТТГ. В данном случае клинические симптомы выражены не столь сильно, но самое главное, что чаще всего при этом гипотиреоз сочетается с другими эндокринными патологиями. Это связано с тем, что гипофиз выделяет не только гормон регулирующий работу щитовидной железы, но еще и надпочечников, яичников, например.
И еще один очень важный момент — разделение гипотиреоза на субклинический (СГ) и манифестный (МГ). СГ характеризуется повышением уровня ТТГ, при пока что нормальных Т4 и Т3: умный гипофиз «чувствует», что щитовидная железа работает спустя рукава, поэтому выделяет побольше стимулирующего её ТТГ. В тот момент, когда даже повышенного ТТГ не хватает и железа уже не в состоянии выделять свои гормоны в нормальных объемах и они снижаются, развивается манифестный гипотиреоз.
Продублирую сюда таблицу с симптомами гипотиреоза:
| Избыток | Недостаток | |
| Сердечно-сосудистая система | Синусовая тахикардия, в том числе во сне, артериальное давление (повышение систолического и снижение диастолического); увеличение сердечного выброса, периферическая вазодилатация; аускультативно – систолический шум на верхушке; у пожилых людей особенно с патологиями сердца – нарастание явлений сердечной недостаточности, мерцательная аритмия. | Брадикардия; артериальное давление – низкое систолическое, высокое диастолическое. Дислипидемия. |
| Нервная система | Эмоциональная лабильность, раздражительность, тревожность, беспокойство, проблемы со сном, при тяжелом течении возможна депрессия; | «Заторможенность», замедление речи, снижение настроения, работоспособности, интереса к жизни, сонливость, ухудшение памяти |
| ЖКТ | Часто повышен аппетит; учащенный стул (в тяжелых случаях до 10 раз в сутки); Тиреостатический гепатит | Аппетит снижен, тенденция к констипации; Желчнокаменная болезнь, дискинезия желчных путей. |
| Кожа и придатки кожи | Влажная, теплая, бархатистая, очень приятная на ощупь. (В самом деле, единожды дотронувшись до кожи махрового тиреотоксикозника, вы точно запомните это тактильное ощущение); «Пальмарная ладонь» – эритема на ладонях; волосы тонкие, мягкие; часто выпадение волос, вплоть до алопеции. | Кожа сухая, бледная, отекшая; Ногти ломкие, волосы выпавшие. Редеют даже ресницы и брови, а у мужчин борода и усы. |
| Функция лёгких | Ночное апноэ, хронический ларингит. Уменьшение легочной вентиляции, гипоксия (в настоящее время казуистически редко, в крайне запущенных формах) | |
| Опорно-двигательный аппарат | Проксимальная мышечная атрофия; тремор пальцев рук, а в запущенных случаях – всего тела; снижение минеральной плотности кости\остеопороз. | Боли в суставах, возможно увеличение плотности кости; |
| Обмен веществ | Субфебрилитет, потливость; снижение массы тела | Зябкость; Увеличение массы тела |
| Половая система | Различные виды нарушения менструального цикла, снижение либидо, бесплодие. | |
| Система крови | Различные виды анемии | |
Казалось бы, при обилии симптомов даже садовый гном может заподозрить гипотиреоз, однако иногда пациент проходит все круги поликлинического ада, прежде чем будет выполнена оценка ТТГ. Впрочем, далеко не всегда в этом виноват доктор, поскольку симптомы слишком уж неспецифичны.
4Аутоиммунный тиреоидит (Тиреоидит Хашимото, хронический аутоиммунный тиреоидит, лимфоцитарный тиреоидит)
Диагностика: важно, что для установки данного диагноза необходимо наличие гипотиреоза, повышение АТ к ТПО и изменения щитовидной железы по данным УЗИ.
Однако не стоит забывать о том, что в редких случаях АИТ стартует с тиреотоксикоза, который впоследствии перетекает в гипотиреоз.
При АИТ клетки иммунной системы (Т-лимфоциты) атакуют щитовидную железу. Как и любое другое аутоиммунное заболевание, АИТ может быть спровоцирован беременностью\родами, длительным эмоциональным напряжением, другими тяжело протекающими соматическими патологиями. Кстати, нельзя забывать, что нередко аутоиммунные патологии ходят парами: АИТ может сочетаться с сахарным диабетом первого типа, витилиго, алопецией или иными подобного рода патологиями. А ещё чаще встречается у женщин.
Не забываем, что иногда АИТ дебютирует с тиреостатической фазы.
Формы АИТ
- гипертрофический вариант – железа плотная, увеличенная;
- атрофический вариант – железа уменьшена;
Лечение
Не нужно быть Дашей Следопытом, чтоб понять, что единственный вариант лечения – совать в рот то, что не может вырабатывать тщедушная щитовидная железа. Казалось бы, что сложного, назначай себе тироксин, да и всё. Но давайте разбираться.
Классификация препаратов:
- Препараты левотироксина (является прогормоном, трансформируется в Т3 в периферических тканях).
- Препараты лиотиронина (крайне редко).
- Комбинация левотироксин+лиотиронин. Сюда же добавлю сухие экстракты щитовидной железы животных. Во время ординатуры эта информация меня как-то миновала, поэтому, когда одна из моих пациенток сказала, что принимает «свиные щитовидки из Таиланда», в моей голове что-то треснуло, так что не повторяйте моих ошибок.
Как видите, никаких БАДов в списке нет. И они тут не появятся, даже если у вас имеется промокод для покупок на iHerb.
5Правила назначения тироксина
Как ни странно, несмотря на успешно законченную ординатуру, первое время на приеме у меня иногда возникали некоторые трудности в назначении тироксина, хотя казалось бы, чего уж проще. Понятно, что он необходим при гипотиреозе, но на практике оказывается, что этой информации недостаточно.
Абсолютное показание для назначения тироксина – манифестный тиреотоксикоз. В данном случае всё предельно ясно: не хватает собственного тироксина, значит подкинь его извне. Важное правило: не стоит разу давать всю дозу в том случае, если пациент пожилой или гипотиреоз с очень высоким ТТГ. В течение первых 5-10 дней стоит назначить половину от желаемой дозы, а только после этого давать целую.
Но что делать при субклиническом гипотиреозе? В данном случае мнения практикующих докторов расходятся. Ряд исследований утверждают, что назначение терапии в такой ситуации не сопряжено с улучшением состояния, но на практике периодически видим купирование жалоб. На мой (и не только) взгляд, в случае субклинического гипотиреоза нужно отталкиваться от состояния пациента и его возраста. Бывает, что обладатель ТТГ 12 мЕД\л не предъявляет никаких субъективных жалоб, в иных случаях больной чувствует себя ультра-мёртвым с ТТГ 4,1 мЕД\л. Очевидно, что нельзя исключать вклад других заболеваний в состояние больного, но тем не менее.
При наличии типичных гипотиреоидных жалоб и незначительно повышенным ТТГ (менее 10 мЕД\л) стоит попробовать снизить ТТГ до нормы. Есть мнение, что иногда целесообразно снижение ТТГ до 1-1,5 мЕД\л, похоже, что подобная тактика имеет место, когда «доАИТный» уровень ТТГ был именно таким, к чему организм «привык».
Но стоит объяснить пациентам, что состояние варёной кутикулы вероятно связано не только с щитовидной железой (поверьте, это очень непросто, особенно если все предыдущие доктора после протяжного вздоха говорили: «Нуууу, у вас ТТГ аж 5 мЕД\л, что вы хотели, тут только в хоспис»). Посоветуйте исключить анемию, железодефицит, хронические инфекции и другие состояния, которые могут привести к тому, что пациент идентифицирует себя вертикальной лужей.
И еще раз напоминаю вам, что пациентам пожилого возраста, особенно с патологиями сердечно-сосудистой системы левотироксин нужно назначать очень осторожно, будто вы пытаетесь сделать репортаж про Навального без упоминания его фамилии. Во-первых, помните, что чем старше человек, тем большее ТТГ ему позволительно иметь. Во-вторых, пожилым пациентам лучше иметь высокий ТТГ, нежели низкий, потому и левотироксин, если и назначается, то в небольших дозах и титруется очень медленно. В-третьих, если речь идет о субклиническом гипотиреозе у пожилого человека, далеко не всегда стоит задумываться о лечении.
Итак, общепринятые расчетные дозы левотироксина следующие:
- Манифестный гипотиреоз взрослых 1,6-1,8 мкг на 1кг массы тела;
- Субклинический гипотиреоз взрослых 1 мкг на 1 кг массы тела;
- Субклинический гипотиреоз пожилых 0,9-1,0 мкг на 1 кг массы тела.
Содержание ТТГ нормализуется очень медленно, и, хоть и считается, что состояние пациента начинает улучшаться менее чем через неделю после начала приема, уровень ТТГ следует оценить не ранее, чем через 6-8 недель.
6Правила приема тироксина
- Принимать минимум за 30-40 минут до завтрака, поскольку всасывание повышается натощак, и значительно снижается при смешивании с пищей. С другой стороны, лучше принять таблетку за 10-15 минут до еды, чем не выпить её вовсе. Если прием пропущен в один день, то не стоит выпивать двойную дозу на следующее утро.
- В глобальном смысле нет особой разницы между различными торговыми наименованиями левотироксина, кроме того, что в L-тироксине отсутствует лактоза. Ну, и разнятся существующие дозировки таблеток.
- Другие лекарственные средства стоит принимать не ранее, чем через 3-4 часа после левотироксина.
- Нужно ли отменять прием тироксина в день оценки тиреоидного статуса? На уровень ТТГ принятая утром таблетка значимо не повлияет, тогда как уровень Т4св при этом повысится.
- Не нужно менять дозировку тироксина в зависимости от времени года.
- Самый частый вопрос пациентов: «Можно ли в дальнейшем отменить тироксин?».
С огромной долей вероятности нет, не можно! Временный прием тироксина возможен в следующих ситуациях: ошибочное назначение, прием во время беременности, схема «блокируй-замещай», прием в гипотиреоидной фазе деструктивного тиреоидита (подострый тиреоидит, например). Если же тироксин назначен верно, то принимать его, вероятнее всего, придётся очень и очень долго. Поэтому рассказываем пациентам, что сайты с заголовками «Снимаю с тироксина» – это что-то вроде «Снимаю порчу и сглаз».
7Препараты лиотиронина
Обычно, если исключены иные патологии, а правила приема тироксина соблюдаются, монотерапия левотироксином способна полностью обеспечить организм гормонами щитовидной железы.
В настоящее время появляется парадигма «врач не назначает комбитерапию, потому что умеет только моргать», и это не смотря на тот факт, что в нашей стране такие препараты даже не выпускаются. Объясняю, почему лиотиронин не является панацеей. Во-первых, через 2-4 часа после его приема (как в качестве монотерапии, так и в составе комбитаблетки) происходит резкий скачок уровня Т3, поэтому несколько раз в сутки пациент находится в состоянии медикаментозного тиреотоксикоза. Во-вторых, что следует из предыдущего пункта, кратность приема 3-4 раз в сутки, что не очень выигрышно для пожизненной таблетки.
В том случае, если вы вдруг все-таки решили назначать забугорные комбинированные препараты, не забудьте уменьшить дозу левотироксина примерно на 25-50 мкг, а лиотиронин назначить в дозе 10-12,5 мкг. Таким образом, соотношение левотироксина к лиотиронину должно соответствовать 10:1, что является примерным физиологическим уровнем.
Еще один не самый простой вопрос – какой именно лабораторный критерий следует контролировать во время лечения? ТТГ на фоне комбитерапии скачет туда-сюда в течение суток. Во всяких Европах используют соотношение свТ4\свТ3, а также предлагают ориентироваться на самочувствие пациента, а с учетом того, что мы говорим о гипотиреозе – критерий такой себе.
8Диета при АИТ
Гипотиреоз не лечится диетой. В принципе можно на этом и закончить. Что бы вам не говорили ранее упомянутые эндокринологи с инстаграм-факультета, диета абсолютно точно не вылечит гипотиреоз. Да, даже тот самый аутоиммунный протокол. Для тех, кого судьба уберегла от знаний об этом лечении, поясняю, что это особая диета, созданная на основе Палео-диеты. Это та самая, где, например, помидор входит в серую зону между полезными и вредными продуктами. Проповедники АИП пытаются «ослабить аутоиммунную атаку», тщательно следя за тем, что они едят. К слову, по их собственному признанию, они «не едят, а питаются», что бы это не значило. Во всю эту теорию, кстати, они ловко умещают и тайные знания про дырявый кишечник, и про уставшие надпочечники и про вялые митохондрии. Согласно целебной диете запрещено есть глютен, все крупы, всю молочку, бобы, пасленовые (например, картошка, так что никакой больше пюрешки с котлеткой), чай, кофе, яйца и еще кучу продуктов. А еще и часть НПВС, кстати, видимо кишечник не любит аспирин. Как вы понимаете, подобный режим питания не имеет под собой оснований, если только у пациента нет непереносимости лактозы или глютена. Или синдрома последней стадии превентивной медицины.
Другое дело, что пациентам стоит рассказывать о том, что правильное питание может быть необходимо, поскольку, как вы помните, недостаток тиреоидных гормонов может вызывать жалобы на запоры, задержку жидкости, приводить к развитию атеросклероза, анемий и т.д. Соответственно корректируем режим питания в зависимости от лабораторных данных и жалоб.
9Почему тироксин «не работает»
Если бы мне давали по рублю каждый раз, когда слышала эту фразу, на работу бы меня возил личный водитель каждый день на новой тачке премиум класса.
К сожалению даже самым светлым эндокринологическим умам приходится отвечать на этот вопрос чаще, чем хотелось бы. Довольно часто причина халтуры тироксина – незнание пациента значения слова «натощак». Если больной на протяжении многих месяцев не снижает ТТГ, уточните, как он принимает препарат. Удивитесь, что для некоторых «натощак» значит: «После борща». Еще больше пациентов не дожидаются положенных 30 минут до приема пищи.
Тем не менее, даже уточнив правила приема, проблему мы можем не решить. Как правило, это касается именно субклинического гипотиреоза. Скорее всего, это значит, что причиной гипотиреоидных жалоб становится отнюдь не щитовидная железа. «Слабость, вялость, заторможенность». Согласитесь, что многим и заболевания не требуется, чтоб выказывать данные жалобы. С другой стороны, найдите патологии, которые не сопровождаются этими симптомами: любые инфекции, онко, беременность, неправильное питание, нарушенный режим сна… И, если вы не видите патологию, а она есть, самое время обратить внимание на эмоциональное состояние пациента. Все ведь знают, что жизнь – длительное страдание, поэтому выясняйте, нет ли у пациента нервного истощения. К сожалению, практически никто не готов признать у себя наличие этого состояния. Людям стыдно, что они «заболели без болезни». Поверьте, пациент посмотрит на вас как на умалишённого, если вы скажете ему больше спать, лучше есть, чаще ходить к психиатру. Однако именно это и требуется.