Психические нарушения при органических заболеваниях головного мозга. Психоорганический синдром

¹Введение. Функциональная анатомия головного мозга

Теменная доля помогает человеку распознавать текст, считать, писать и различать температуру.

Лобные доли выполняют функцию распознавания личности, отвечают за внимание, мышление, самоконтроль и самооценку человека.

Затылочные доли выполняют функции зрительных анализаторов — они воспринимают и перерабатывают зрительную информацию.

Височные доли отвечают за слух — они различают звуки и преобразуют их в слова; кроме того, в височных долях хранится долговременная память.

Мозжечок помогает человеку ориентироваться в пространстве и сохранять равновесие.

Ствол головного мозга состоит из среднего мозга, моста и продолговатого мозга — выполняет контроль над зрением, обонянием, вкусом, глотанием, движением глазных яблок, сердцебиением, дыханием.

²Общая характеристика органических поражений головного мозга

Существует большая группа заболеваний, имеющих общее проявление — органическое поражение головного мозга.

Патология подразумевает достаточно обширную группу болезней, которые проявляются дистрофическими изменениями нервной ткани и нарушением работы нейронов в результате гибели нервных клеток.

Этиология органических поражений

Врождённые причины:

• Инфекции во время беременности
• Приём лекарственных или токсичных веществ, алкоголя, курение
• Стрессы, резкие перепады артериального давления и температуры тела
• Воздействие радиоактивного и рентгеновского излучения
• Кислородное голодание плода или затяжные роды
• Преждевременная отслойка плаценты, атония матки и другие нарушения

Все негативные воздействия, которые испытывает женщина в период беременности, могут вызвать органические поражения головного мозга у плода. Также к этой группе относятся состояния, возникшие во время родов и в раннем послеродовом периоде.

Приобретённые причины включают группу разнообразных патологий, способствующих формированию изменений мозгового вещества, полученных человеком после рождения:

• Инфекционные заболевания
• Травмы нервной системы
• Наследственно-дегенеративные заболевания и болезни, обусловленные нарушениями обмена веществ
• Заболевания нервной системы, обусловленные первичным поражением внутренних органов или костей скелета
• Демиелинизирующие заболевания
• Нейродегенеративные заболевания
• Опухоли
• Сосудистые заболевания мозга
• Постоянные интоксикации алкоголем, медикаментами, тяжёлыми металлами, наркотическими веществами и ядами

Основные виды приобретённых поражений

• Черепно-мозговые травмы (открытые и закрытые)
• Инфекционные заболевания (менингиты, энцефалиты, арахноидиты, абсцесс)
• Интоксикации (злоупотребление алкоголем, наркотиками, табакокурение)
• Сосудистые заболевания головного мозга (ишемические и геморрагические инсульты, энцефалопатия)
• Новообразования (злокачественные и доброкачественные опухоли)

³Психоорганический синдром

Основные клинические проявления

• Ослабление памяти
• Снижение интеллекта
• Недержание аффекта

Нарушения памяти

Нарушение памяти в той или иной степени затрагивает все её виды. С наибольшим постоянством выявляется гипомнезия → дисмнезия.

• Амнезия
• Конфабуляции

Объём внимания значительно ограничен, повышена отвлекаемость.

Нарушения мышления

1. Страдает качество восприятия — в ситуации улавливаются лишь частные детали.
2. Ухудшается ориентировка, а затем и ориентировка в собственной личности.
3. Уровень мышления снижается, что проявляется обеднением понятий и представлений, слабостью суждений, неспособностью адекватно оценивать ситуацию и свои возможности.
4. Темп мыслительных процессов замедлен, торпидность мышления сочетается со склонностью к детализации, персеверациями.

Нарушения в эмоциональной сфере

• Эйфорическое либо повышенно-дурашливое настроение (реже — субдепрессивное) сопровождается аффективной лабильностью.
• Лабильность может достигать степени недержания аффекта (аффективная инконтиненция).
• Настроение легко меняется по разным, внешне незначительным поводам, например, под влиянием тона беседы (аффективная индукция).
• Преобладают раздражительность, вспыльчивость, эксплозивность, гневливые реакции, аффективная вязкость.

Типы течения психоорганического синдрома

• Острый — возникает внезапно, нередко вслед за экзогенным типом реакции, длится несколько дней или недель. Может быть единственным эпизодом либо рецидивирует и переходит в хронический.
• Хронический — чаще начинается малозаметно и протекает по-разному. При болезни Пика, Альцгеймера, хорее Гентингтона, старческом слабоумии психоорганическая симптоматика прогрессирует и завершается обычно слабоумием; после ЧМТ, энцефалитов приближается к стационарному.
• Локальный
• Диффузный

Четыре варианта психоорганического синдрома

Астенический вариант

Человек физически и психически истощается, ярко реагирует на различные внешние раздражители, эмоционально неустойчив и раздражителен, слаб. Интеллект и память снижаются незначительно. Нарушения являются необратимыми.

Эксплозивный вариант

Отмечается эмоциональная возбудимость, раздражительность, агрессивность. Снижается адаптация и нарушается память. Человек становится слабовольным, теряет самоконтроль, повышаются влечения. Многие больные начинают употреблять алкоголь, чтобы снизить симптоматику.

Эйфорический вариант

Постоянно повышенное настроение, благодушие, отсутствие критики, «бестолковость». Повышаются влечения и снижается память. Снижается работоспособность. О тяжести заболевания свидетельствует гримаса смеха, для которой нет причин.

Апатический вариант

Снижается круг интересов, снижается память, возникает безразличие, насильственный смех или плач, астения. Человек может дезориентироваться в пространстве, слабо рассуждать и замедленно реагировать.

⁴Классификация по МКБ-10. Органические, включая симптоматические, психические расстройства (F00-F09)

Этот блок включает ряд психических расстройств, сгруппированных вместе в связи с наличием явных этиологических факторов: причиной этих расстройств являются болезни головного мозга, травма головного мозга или инсульт, ведущие к церебральной дисфункции.

Деменция (слабоумие)

Синдром, обусловленный поражением головного мозга (обычно хронического или прогрессирующего характера), при котором нарушаются многие высшие корковые функции, включая память, мышление, ориентацию, понимание, счёт, способность к обучению, речь и суждения.

Рубрики МКБ-10:

• Деменция при болезни Альцгеймера. Сосудистая деменция (F00*)
• Деменция при других болезнях, классифицированных в других рубриках (F01)
• Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью (F06)
• Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга (F07)

⁵Психические расстройства при сосудистых заболеваниях

Наиболее распространённые сосудистые заболевания

• Атеросклероз
• Гипертоническая болезнь (или их сочетание)
• Гипотоническая болезнь
• Тромбангиит

Уровни нарушений

• Непсихотического уровня: астеническая, неврозоподобная, дисфорическая и другая симптоматика, личностные изменения
• Сосудистые психозы: различные варианты помрачения сознания, галлюцинаторные, галлюцинаторно-параноидные, параноидные, аффективные и смешанные расстройства
• Сосудистая деменция

Сосудистый симптомокомплекс

Для всех сосудистых заболеваний характерен сосудистый симптомокомплекс, который включает:

1. Сочетание дисмнестических расстройств с аффективным слабодушием.
2. Впечатление тяжёлого мозгового страдания (наблюдаются нарушения памяти, иногда эпизоды помрачения сознания — те нарушения, которые встречаются при грубых поражениях мозга — атрофиях, опухолях и т.п.).
3. Волнообразность течения. При церебральном тромбангиите периоды улучшения могут длиться несколько лет; при атеросклерозе и гипертонической болезни — меньше, но всё же характерно появление время от времени интермиттирующих психозов, протекающих с помрачением сознания.

Психические нарушения при атеросклерозе мозговых артерий

Начальный период

Довольно часто заболевание дебютирует неврозоподобной симптоматикой. По мере развития заболевания всё более отчётливо выявляются нарушения памяти и снижение работоспособности.

Основные проявления:

• Раздражительность, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, особенно умственной.
• Больные становятся рассеянными, с трудом концентрируют внимание, быстро устают.
• Мышление теряет прежнюю гибкость и подвижность. Появляются чрезмерная обстоятельность, заострение на деталях, многословие. Больные с трудом выделяют главное, переключаются с одной темы на другую (тугоподвижность).
• Выраженная эмоциональная лабильность — слабодушие.

Заострение прежних черт личности:
Люди, ранее недоверчивые, становятся откровенно подозрительными; беспечные — ещё более легкомысленными; экономные — очень скупыми; склонные к беспокойству — выраженно тревожными; недоброжелательные — откровенно злобными.

Больные становятся слезливыми. Характерны нетерпеливость, требовательность, чрезвычайная обидчивость, трудности в общении.

Развёрнутая стадия

Расстройства развиваются незаметно. Первые симптомы, появляющиеся время от времени:

• Головная боль, тяжесть в голове, шум в голове, мелькание мушек перед глазами, головокружения
• Расстройства сна — раннее пробуждение с ощущением, что больше не заснёшь
• Головокружения сопровождаются тошнотой, иногда больные ощущают приливы к голове
• Повышенная утомляемость
• Раздражительность, вспыльчивость, несвойственная ранее грубость
• Склонность к умилению как лёгкий признак аффективного недержания
• Рассеянность как ранний признак нарушения памяти

Основные психопатологические синдромы

1. Деменция — относится к разновидности лакунарного (парциального, дисмнестического) слабоумия.
2. Депрессия, эйфория — нередко с повышенной мнительностью в отношении своего здоровья, с массой ипохондрических жалоб.
3. Хронические бредовые состояния — обычно бред ревности, отношения, преследования, ипохондрический, сутяжный.
4. Бред и галлюцинации (зрительные и слуховые) — остро возникают (чаще ночью) состояния изменённого сознания с бредом и галлюцинациями, длящиеся обычно несколько часов, реже — дней.
5. Эпилепсия в пожилом возрасте.

Прогрессирование заболевания

На втором этапе проявления болезни усиливаются:

• Головные боли становятся всё более мучительными.
• Головокружения могут сопровождаться обмороками, иногда с помрачением сознания.
• У некоторых больных возникают эпилептиформные припадки.
• Походка становится неуверенной, шаги короткими. Появляется тремор рук.
• Речь иногда становится заплетающейся, могут возникать парафазии.
• Всё более страдает память — начинают выпадать отдельные события из прошлого. Больные часто сами жалуются на забывчивость.
• Возникают явления раздражительной слабости. Выражена слезливость.
• Сознание болезни ещё имеется. Больные страдают от своей раздражительности и плохой памяти.

Атеросклеротическое слабоумие

Возникает аффективное огрубение, больные становятся эгоистичными, назойливыми, болтливыми и суетливыми. Возникает прогрессирующая амнезия. Слабоумие из лакунарного переходит в тотальное — утрачивается сознание болезни, теряется критическое отношение к своему состоянию.

Речь становится более однообразной, парафазии возникают всё чаще, отмечаются стойкие нарушения артикуляции. Больные с трудом обслуживают себя. Может возникать пространственная дезориентировка. Часто возникают конфабуляции.

Настроение то благодушное, то раздражительно-гневливое, то растерянно-беспомощное. Ночью больные плохо спят, днём впадают в дремоту. Становятся неряшливыми, часто прожорливыми. Постепенно наступает маразм, прерываемый ведущим к смерти инсультом. Возможно и безынсультное течение.

Инсульты и психические расстройства

• Один из важнейших факторов возникновения психических расстройств.
• Инсульты способствуют возникновению психозов и более быстрому формированию деменции.

На этой стадии часто возникают психотические состояния — собирательно их обозначают как состояния спутанности. Речь больных бессвязна, они беспокойны, пытаются встать, хватают проходящих мимо. Глубоко дезориентированы, не узнают окружающих. Эти состояния характеризуются атипичностью, рудиментарностью, синдромальной незавершённостью. Острые сосудистые психозы обычно кратковременны (до нескольких часов), чаще возникают ночью, многократно повторяются.

Психические нарушения при гипертонической болезни

Стадии развития

Общие проявления всех стадий:

• Раздражительность, головные боли, плохой сон
• Повышенная утомляемость, вялость, снижение работоспособности
• Рассеянность, мнительность, слабодушие, плаксивость, обидчивость

Кардиофобии и навязчивости:
Больные страдают от кардиофобии, испытывают навязчивый страх смерти, страх высоты, движущегося транспорта, большой толпы и т.д.

Психоподобные состояния чаще всего возникают вследствие заострения прежних характерологических особенностей (подобно начальным стадиям церебрального атеросклероза).

Нарушения памяти могут быть выражены в различной степени — от лёгкой забывчивости до грубых мнестических расстройств.

Начальная (псевдоневрастическая) стадия

• Повышенная раздражительность, потеря самообладания, гиперестезия к прежде недейственным раздражителям.
• Значительно выражены утомляемость, истощаемость.
• Больные «вспыхивают» по малейшему поводу.
• Наблюдается суетливость с элементами слабодушия.
• Происходит своеобразная астенизация личности — появляются нерешительность, робость, несвойственные ранее сомнения в своих возможностях.
• Характерно возникновение неясной тревоги, боязнь воображаемого несчастья.

Пароксизмальные расстройства:

• Приступы резких головных болей с чувством мучительного давления в затылке и лбу, шум в ушах и голове.
• Головокружения, ощущение постоянной несвежести в голове.
• Обмороки, абсансы, речевые пароксизмы (преходящие дизартрии, парафазии).
• Внезапно могут возникнуть нистагм, онемение пальцев рук, слабость в одной половине тела, мелькание мушек перед глазами, внезапное возникновение глухоты или слепоты.

Психотические состояния более синдромально оформлены при гипертонической болезни, чем при чистом атеросклеротическом процессе. Наблюдаются онейроидные и сумеречные помрачения сознания, делириозные состояния.

Поздние стадии

• Может развиваться псевдопаралитический синдром и корсаковский амнестический синдром.
• Подострые психозы в виде тревожно-тоскливых состояний, напоминающих инволюционную меланхолию, и бредовые психозы.
• Бредовые психотические состояния протекают с фабулой преследования, отравления, ущерба. Иногда их называют раздражительными параноидами из-за особенно выраженной раздражительности и гневливости больных. Раздражительность чередуется с эпизодами благодушия.
• Вследствие длительно протекавшего заболевания развивается сосудистое слабоумие. Оно возникает после инсультов, длительных спазмов сосудов, в редких случаях — при безынсультном течении.

Психические расстройства при церебральном тромбангиите

Особенности заболевания:

• Начало в возрасте 25–35 лет (иногда позже)
• У мужчин чаще, чем у женщин
• Хроническое течение в виде острых атак с длительными ремиссиями

Начало болезни обычно острое:

• Внезапное возникновение мучительных головных болей типа мигрени
• Мелькание перед глазами, головокружения, рвота
• Могут развиваться абсцессы или эпилептиформные припадки
• В начальной стадии иногда возникают сумеречные помрачения сознания, описаны случаи внезапного развития псевдодеменции
• Далее следуют достаточно длительные ремиссии. Острые атаки могут повторяться.

При прогрессировании:

• Развивается стойкая астения
• Затем — явления сосудистого слабоумия с выраженными нарушениями памяти, аффективным недержанием, вялостью, беспомощностью

Психозы (тревожно-депрессивные, кататонические, галлюцинаторно-бредовые) могут приобретать хроническое течение после предшествующих острых атак заболевания. В некоторых случаях возникает необходимость дифференциальной диагностики этих психозов с психозами процессуального генеза.

Механизмы воздействия депрессии на цереброваскулярную болезнь

Психологические механизмы:

• Ухудшает соблюдение режима терапии
• Нарушает альянс «врач — пациент»
• Усугубляет злоупотребление алкоголем и табакокурение

Биологические механизмы:

• Нарушает баланс периферического звена вегетативной нервной системы
• Изменяет функции тромбоцитов
• Усугубляет процессы апоптоза

⁶Психические расстройства при черепно-мозговой травме (ЧМТ)

Классификация ЧМТ

• Открытые и закрытые
• Сотрясения (коммоции), ушибы (контузии), сдавления (компрессии) — деление условное, возможно сочетанное поражение

Этапы течения ЧМТ

1. Начальный (острейший) — состояния выключения сознания (кома, сопор, оглушение)
2. Острый (вторичный) — преимущественно острые психозы с состояниями помрачения сознания (делириозные, эпилептиформные, сумеречные)
3. Реконвалесценции (поздний) — подострые и затяжные травматические психозы (могут иметь тенденцию к повторным приступам и периодическому течению)
4. Отдалённых последствий (резидуальный) — различные варианты психоорганического синдрома в рамках травматической энцефалопатии

Травматические психозы

Отдалённые последствия ЧМТ

⁷Психические расстройства при опухолях головного мозга

Патогенетические механизмы

1. Повышение внутричерепного давления
2. Разрушение ткани мозга в месте развития опухоли
3. Реактивный отёк и набухание тканей головного мозга
4. Расстройства крово- и ликворообращения
5. Сдавление и смещение отдельных участков мозга

Наиболее ранние симптомы

Головная боль — связана с повышением внутричерепного давления, носит разлитой распирающий характер.

Рвота и брадикардия — связаны с повышением внутричерепного давления. Рвота обычно возникает внезапно и не связана с диспепсическими явлениями или приёмом пищи. Характерно возникновение ночью или рано утром.

Нарушения сознания

Стадии:

1. Оглушение
2. Сопор
3. Кома

Особенности оглушения: внимание больного привлекается только громкими раздражителями. Больные вялы, апатичны, безучастны к происходящему. Все психические процессы обеднены, затруднены и замедлены.

На фоне оглушённости могут возникать:

• Делирий (при поражении височной доли)
• Сумеречные состояния (при поражении ствола мозга)
• Острые психотические состояния по типу экзогенных

Другие психические расстройства

• У 25% больных наблюдается клиническая картина Корсаковского синдрома (развивается постепенно и прогрессирует)
• Сужение и обеднение ассоциативных процессов (утрата чёткости понятий и представлений, снижение уровня суждений)
• Аффективная лабильность (сменяется эмоциональным обеднением или состоянием слабоумия с весёлым возбуждением — морией)

Утрачивается способность к суждениям, отвлечённому и комбинированному мышлению. Ответы становятся односложными, суждения и поступки — немотивированными.

Локализация опухоли и симптоматика

Классификация по МКБ-10

Эти расстройства отнесены в раздел «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» (F00-F09) как:

• «Неуточнённые психические расстройства в связи с новообразованием (опухолью) головного мозга»
• «Другие органические расстройства личности и поведения в связи с новообразованием (опухолью) головного мозга»