Психические нарушения при эпилепсии и психические болезни позднего возраста

¹Эпилепсия

Эпидемиология и актуальность

Распространённость: более 40 млн человек в мире (0,5–1% населения).
Пол: мужчины болеют чаще.
Возраст начала: от нескольких месяцев до старческого возраста.
Более чем у 50% больных первый припадок возникает до 20 лет.
Пик заболеваемости: до 20 лет и после 60 лет.

Актуальность проблемы

• По данным ВОЗ, до 75% пациентов не получают адекватного лечения.
• 10–60% пациентов имеют психические нарушения.
• Эпилепсия сопровождается многими психическими расстройствами, нарушает качество жизни.

Социальные аспекты

• Снижение качества жизни и социального статуса
• Стигматизация
• Проблемы с трудоустройством
• Лишение водительских прав
• Финансовая зависимость
• Трудности лекарственного обеспечения
• Проблемы создания семьи и деторождения

Этиологические факторы

Симптоматическая эпилепсия:

• Перинатальные поражения
• Черепно-мозговые травмы
• Сосудистые заболевания
• Инфекционные заболевания
• Интоксикации
• Опухоли мозга

Идиопатическая эпилепсия (наследственная предрасположенность)

По Л.О. Бадаляну, при эпилепсии наследуется не заболевание, а предрасположение к нему — пониженный порог судорожной готовности.

Клинические проявления

• Пароксизмы
• Изменения личности и когнитивные расстройства
• Эпилептические психозы (острые и хронические)

Пароксизмальные расстройства

Виды пароксизмов:

• Припадки — от 1–2 до 10 минут
• Дистрофии — от нескольких часов до нескольких суток
• Сумеречные расстройства сознания: амбулаторные автоматизмы, фуги, трансы
• Особые состояния сознания — психосенсорные расстройства (дереализация, дежавю, нарушение схемы тела)
• Пароксизмальные расстройства восприятия (галлюцинации) и мышления (бред)
• Импульсивные влечения: дипсомания, пиромания, клептомания

Характеристики эпилептических припадков:

• Внезапность возникновения и прекращения
• Относительная кратковременность
• Стереотипность
• Повторяемость
• Частота: от редких (несколько в течение года) до частых (несколько в течение дня)

Психические расстройства при эпилепсии (относительно приступа)

• Преиктальные (продромальные) — у 10% больных
• Инктальные (как компонент приступа)
• Постиктальные (послеприпадочные)
• Интериктальные (в межприступном периоде)

Классификация припадков

Малые припадки:

• Абсансы
• Пропульсивные
• Ретропульсивные
• Миоклонические
• Атонические
• Психосенсорные
• Психомоторные
• Адверсивные локальные

Другие виды:

• Генерализованные
• Парциальные (фокальные): Джексоновская и Кожевниковская эпилепсия
• Серийные
• Эпилептический статус

Большой судорожный припадок (grand mal)

Алкогольная эпилепсия (по А.И. Болдыреву)

• Алкоголь, выступая в качестве самостоятельного этиологического момента, способен вызвать эпилептическую реакцию, эпилептический синдром или непосредственно эпилепсию.
• Припадки возникают в состоянии абстиненции, в последующем продолжаются уже независимо от употребления спиртных напитков.
• Частота: в возрасте 30–40 лет — 6,7%, после 40 лет — 7,5%.

Изменения личности при эпилепсии

• Эксплозивность, деспотичность, злопамятность
• Вязкость аффекта
• Эгоцентризм, инфантилизм, незрелость
• Сужение круга интересов
• Утрированная педантичность, аккуратность, стремление поучать
• Полюсность характера: с одной стороны — слащавость, льстивость; с другой — злобность, жестокость, мстительность, злопамятность
• Медлительность, вязкость, торпидность
• Требовательность к окружающим
• Религиозность, правдолюбие, стремление поучать
• Изменение внешности: мимика бедная, глаза прищурены, стальной блеск глаз

Когнитивные нарушения

• Снижение интеллекта и памяти
• Изменение мышления: обстоятельное, вязкое, тугоподвижное (лабиринтное), конкретно-описательное, утрата способности к обобщению
• Речь: тягучая, медленная, олигофазия, ласкательно-уменьшительные слова

Конечное состояние: эпилептическое слабоумие (концентрическое)

Эпилептические психозы

Встречаются у 2–5% больных на отдалённых этапах болезни:

• С помрачением сознания: сумеречные состояния сознания
• Без помрачения сознания: бредовые, галлюцинаторно-бредовые, кататонические психозы (острые и хронические)

Эпилепсия и депрессия

• Наиболее распространённая проблема при эпилепсии
• Часто не распознаётся
• Иногда сильнее влияет на качество жизни, чем припадки

Психогенные приступы

Признаки:

• Эмоциональная лабильность настроения
• Спровоцированы стрессовыми факторами
• Имеется выгода, которую можно достичь с помощью приступа
• Постепенное начало и прекращение
• Продолжительность соответствует окружающей обстановке
• Нет чёткой последовательности и фаз
• Нет травмирования при падении

Психогенные факторы

Реакция пациента на болезнь:

• Осознание неизлечимого заболевания
• Ощущение собственной неполноценности
• Опасение инвалидности
• Страх повторения припадка, повреждения во время припадка
• Боязнь потерять работу

Другие психогенные факторы:

• Опасения вступления в брак, рождения неполноценного ребенка
• Реакция на социальные ограничения
• Смерть близких родственников
• Конфликты в семье
• Финансовые проблемы

Признаки неблагоприятного течения эпилепсии

• Начало в раннем возрасте
• Частые припадки
• Полиморфизм припадков
• Преобладание больших припадков над абортивными
• Наличие эпистатусов, серийных припадков
• Частые сумеречные состояния
• Глубокие нарушения сознания в послеприпадочном периоде
• Возникновение припадков днём и ночью
• Отсутствие эффекта при монотерапии

Лечебные мероприятия

• Установление диагноза
• Выявление психологических и социальных проблем
• Фармакотерапия
• Психотерапия
• Режим труда и отдыха
• Диета
• Трудотерапия

Основные принципы психофармакотерапии

• Индивидуальный подбор с постепенным повышением дозы (low and slow)
• Монотерапия
• Непрерывность
• Длительность
• Комплексность
• Преемственность

Эффективность лечения определяется клинически и по динамике ЭЭГ.
Отмена препаратов возможна после длительного (не менее 2–3 лет) отсутствия пароксизмов, постепенно, в течение года.

Побочные действия антиконвульсантов

• Гепатотоксичность
• Лейкопения и агранулоцитоз
• Вялость, сонливость, нарушение концентрации внимания
• Гирсутизм
• Кожные высыпания
• Дефицит фолиевой кислоты

Лечение в межприступном периоде

• Ноотропы (пантогам, фенибут, пикамилон, мексидол)
• Витамины (B12, B6, D, фолиевая кислота), тонизирующие средства (экстракт алоэ)
• 2–3 раза в год дегидратационная и рассасывающая терапия
• Карбамазепин, мягкие нейролептики (неулептил, этаперазин, сонапакс) — для коррекции личностных расстройств
• Антидепрессанты — при наличии депрессивного синдрома

Купирование эпилептического статуса

Препараты и средства:

• Седуксен 0,5% — 4–12 мл на физрастворе или 40% глюкозе (40–80 мг/сут)
• Гексенал 10% — 5–10 мл в/в медленно или в/м
• Аминазин — 50–75 мг в/м или в/в с глюкозой
• Барбитал — 0,4–0,6 per rectum
• Хлоралгидрат — 20–30 мл свежего 6% раствора

Сердечные и сосудистые средства:

• Кордиамин, кофеин, строфантин, коргликон
• При гипотонии — мезатон
• Стимуляторы дыхания

Мочегонные:

• Лазикс в/в струйно 20–40 мг
• Маннитол — 200 мл свежего 15–20% раствора

Другие средства:

• Сернокислая магнезия 25% — 10–15 мл в/м или в/в
• Кортикостероиды (преднизолон 3% — 1–2 мл, дексаметазон 0,4% — 2–3 мл)
• Гидрокарбонат натрия 4% — 150–300 мл в/в капельно (для профилактики ацидоза)

При отсутствии эффекта: ингаляционный наркоз с миорелаксантами, управляемая гипотермия, гемосорбция.

Комплекс неотложных мероприятий при эпистатусе

1. Предупреждение асфиксии (аспирация слюны, рвотных масс, западение языка)
2. Поддержание сердечной деятельности
3. Купирование судорог
4. Борьба с отёком мозга
5. Борьба с метаболическим ацидозом
6. Борьба с травматическими повреждениями, возникающими во время судорожных припадков

²Психические болезни позднего возраста

Возрастная периодизация (ККЦ ВОЗ)

45–60 лет — климактерический (инволюционный) период

Изменения психики в климактерическом периоде

• Повышенная утомляемость
• Снижение работоспособности
• Соматовегетативные симптомы: приливы жара, парестезии, жжение, зуд

Изменения настроения:

• Тревога
• Обидчивость
• Ранимость
• Гневливость
• Раздражительность

Физиологическое старение

• Снижение интеллекта и памяти
• Замедление мышления
• Снижение эмоционального фона
• Консерватизм, непринятие нового
• Склонность к нравоучениям
• Эгоизм
• Изменение характера сна
• Изменение характера в целом

Психические болезни позднего возраста

Инволюционные психозы:

• Инволюционная депрессия (меланхолия)
• Инволюционный параноид

Атрофические заболевания головного мозга:

• Болезнь Альцгеймера
• Болезнь Пика
• Хорея Гентингтона
• Болезнь Паркинсона
• Старческое слабоумие

Инволюционные психозы

• Чаще у женщин в возрасте 50–65 лет
• Развиваются постепенно
• Течение затяжное

Предрасполагающие факторы:

• Черты характера: ригидность, тревожность, мнительность, педантичность
• Психотравмы: одиночество, утрата близких, переезд
• Соматические заболевания: слепота, глухота
• Процессы старения
• Наследственная предрасположенность

Инволюционная депрессия

• Частота депрессии составляет около 10% у людей старше 65 лет
• Клиника: тревога, тоска, бред самообвинения, разорения, обнищания
• Сенестопатии, ипохондрия

Инволюционный параноид

• Поведение внешне упорядоченное
• Бред ущерба, порчи, ревности («кухонный бред»)
• Настроение: страх, тревога, агрессия
• Оборонительные или наступательные действия в отношении «обидчика»: пишут жалобы, обращаются в правоохранительные органы
• Иллюзии и галлюцинации: «запах газа», оскорбления в посторонних разговорах и т.д.

Болезнь Альцгеймера

Особенности:

• Развивается в 45–65 лет
• У женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин
• Атрофия коры в височно-теменной области
• Причины неизвестны

Ранняя стадия

• Затруднения при подборе слов в разговоре
• Ухудшение кратковременной памяти
• Легко теряется, особенно в необычной обстановке
• Затруднения при выполнении сложной домашней работы

Средняя стадия

• Забывает недавние события и имена людей
• Может теряться в знакомой обстановке, у себя дома
• Не может продолжать жить один без посторонней помощи
• Нуждается в помощи при посещении туалета, умывании, одевании
• Перестаёт осознавать своё заболевание
• Нарушение речи, счёта, почерка (пропуски слогов и букв)
• Безучастность, снижение активности, отсутствие критики

Тест с рисованием часов (диагностический маркер)

Поздняя стадия

• Утрата способности говорить и понимать речь
• Не узнаёт родственников, знакомых, друзей и привычные предметы
• Теряет способность передвигаться
• Не способен контролировать естественные отправления

Болезнь Пика

• Начало: 50–60 лет
• Атрофия коры в лобно-височных долях
• Неадекватные поступки
• Прогрессирующие изменения личности
• Нарушения памяти, речи, письма
• Слабоумие
• Психический и физический маразм
• Продолжительность около 6 лет

Хорея Гентингтона

• Начало: 43–44 года
• Наследственное заболевание
• Гиперкинезы в виде крупноразмашистых движений и раскачиваний
• Слабоумие нарастает постепенно
• Возможны депрессия, галлюцинации и бред
• В исходной стадии — психический и физический маразм
• Продолжительность 12–15 лет

Болезнь Паркинсона

• Начало: 50–60 лет
• Тремор конечностей и головы
• Мышечная скованность
• Мелкие шаги
• Раздражительность
• Назойливость
• Нарушения памяти
• Деменция (развивается редко)

Сенильная деменция (старческое слабоумие)

Эпидемиология:

• 3–5% в популяции лиц старше 60 лет, 20% — среди 80-летних
• 15–25% всех психически больных старческого возраста

Общие сведения:

• Начало: 65–75 лет
• Атрофия коры головного мозга
• Продолжительность: 5–20 лет

Клинические проявления:

• Изменения характера
• Расстройства памяти и интеллекта
• Долго охраняется манера поведения (особенности мимики, жестикуляции, привычные выражения)
• Нарушение ориентировки, письма, речи, способности к самообслуживанию
• Психический и физический маразм

Развёрнутая клиника:

• Заострение черт характера, затем огрубление личности
• Расстройства памяти: запоминания, воспроизведения; сначала страдают последние события, вплоть до «жизни в прошлом»
• Нарушение мышления, внимания, ориентировки, интеллекта — тотальное слабоумие
• Иногда тревожность, «ночные сборы в дорогу»

Лечение психических расстройств позднего возраста

Общие принципы:

• Комплексное, индивидуальное
• Общеукрепляющее
• С учётом соматических осложнений
• В меньших дозах, осторожно

При инволюционной депрессии:

• Антидепрессанты (пиразидол, азафен, стимулотон, рексетин)

При инволюционном параноиде:

• Нейролептики (трифтазин, этаперазин, сонапакс, рисперидон)

Лечение болезни Альцгеймера:

1. Заместительная терапия — ингибиторы ацетилхолинэстеразы: такрин, амиридин, экселон, юмекс, мемантин
2. Протективная терапия — церебролизин, сермион, ноотропы