Патология сердца

В этой главе попробуем разобраться с ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, сердечными клапанами и новообразованиями сердца.

¹Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Участковый терапевт, видя любую бабку первый раз в жизни, уже знает, что диагноз начнётся с этих трёх букв – «ИБС».

Суть болезни в перекрытии кровотока по коронарным артериям. В результате сердцу не хватает кислорода для сокращений и возникает стенокардия или «грудная жаба». Стенокардия бывает трёх видов:

1. Стабильная стенокардия – кровоток сохранён на 75% и больше. Возникает при физической или эмоциональной нагрузке. Купируется нитроглицерином. На ЭКГ можно увидеть опущенный сегмент ST (субэндокардиальная ишемия). Самый распространённый вариант. Если хочешь ощутить стенокардию и понять, что это, то возьми своё жирное нетренированное тело и бегом загони его на 8 этаж по лестнице без остановок. Одышка и желание выплюнуть зубы очень похожи на стенокардию, если добавить жжение за грудиной.
2. Нестабильная стенокардия – приступы возникают внезапно и на фоне спокойствия, сами же внезапно купируются. Причиной является тромб в просвете коронарной артерии. Такой вид чаще заканчивается инфарктом.
3. Стенокардия Принцметала – никаких бляшек и тромбов нет, но есть спазм коронарных артерий, который вызывает приступ на фоне полного благополучия. Хорошо купируется нитроглицерином. На ЭКГ можно увидеть подъём сегмента ST (трансмуральная ишемия).

Инфаркт миокарда

Он возникает, когда участок сердечной мышцы некротизируется из-за ишемии. Причиной в 90% случаев является атеросклероз коронарных артерий.

Инфаркт по глубине некроза делится на три вида:

1. Трансмуральный инфаркт – в зоне некроза больше 50% толщины миокарда. На ЭКГ сегмент ST поднят.

2. Субэндокардиальный инфаркт – поражено меньше 50% толщины миокарда. Часто развивается на фоне гиперперфузии после шока. На ЭКГ видно либо понижение ST либо нихуя.
3. Микроинфаркт – поражение мелких участков миокарда в связи с ишемии мелких ветвей коронарных артерий. Некроз любой толщины, но настолько мал, что и знать о себе не даст. На ЭКГ изменений чуть меньше, чем никаких. Выявляется случайно при вскрытии.

Существует определенная классическая клиника инфаркта, которую в работе придётся натягивать на пациентов. Если пациент предъявляет жалобы «как по учебнику», то это будет означать, скорее всего, что пациент прочитал учебник и просто выёбывается. Однако, помнить классику надо, чтобы иметь ориентир в голове.

Пациент жалуется на боль за грудиной с иррадиацией в левую руку и подлопаточную область. Возникает одышка и развивается тревожность. Пациент чувствует страх смерти. ЭКГ покажет подъём сегмента ST.

Ишемизированный участок сердца разрушается, выпуская в кровь маркеры инфаркта: КФК-МВ, тропонин и ЛДГ. Про ЛДГ можно долго пиздеть и гнать на его информативность, но взять его будет не лишним.

1. КФК-МВ – поднимается через 4 часа, приходит в норму через 3 дня.
2. Тропонин – поднимается через 3 часа, приходит в норму через 10 дней.
3. ЛДГ – поднимается через 24 часа, приходит в норму через 14 дней.

Микроскопически изменения миокарда будут зависеть от времени, которое прошло после инфаркта. А это значит, что патологоанатом может на вскрытии сказать, когда у умершего был инфаркт.

Первые 4 часа никаких изменений нет. Первые 3 дня можно увидеть коагуляционный некроз и нейтрофильную инфильтрацию. На 3-7 день видны скопления макрофагов, которые пришли разгребать говно после нейтрофилов. На 7-10 день образуется грануляционная ткань. Далее до 8 недели происходит постепенное ремоделирование коллагеном III типа – образуется рубец.

Осложнениями инфаркта являются кардиогенный шок, хроническая сердечная недостаточность, аритмия (если в некроз попадает проводящая система сердца).

²Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

Это неспособность сердца обеспечивать кислородные нужды других органов. Обычно является осложнением других болезней сердца. Особо выёбистые лица могут называть хроническую сердечную недостаточность конгестивной, это то же самое.

Бывает двух видов:

1. Левожелудочковая сердечная недостаточность может быть вызвана ишемической болезнью сердца, гипертонией, поражениями аортального и митрального клапанов и другими миокардиальными болезнями. Сердце увеличивает свою массу за счёт гипертрофии левого желудочка. В лёгких возникает отёк, потому что толкать кровь в хуёво работающий левый желудочек тяжело, что проявляется одышкой.
   Микроскопически можно увидеть гипертрофию кардиомиоцитов с увеличенными ядрами. А в лёгких альвеолярный отёк с отложениями гемосидерина.
   ХСН со временем приводит к лёгочной недостаточности, активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и кардиогенному шоку.
2. Правожелудочковая недостаточность чаще всего является следствием левожелудочковой недостаточности, ибо кровеносная система замкнутая и повышение давления в одном месте отражается на всей системе. Из других причин это поражение лёгочного или трёхстворчатого клапанов. Правожелудочковая недостаточность проявляется увеличением печени и селезёнке, асцитом, выпотом в плевральную и перикардиальную полости, прибавкой в весе.
   Патологоанатом без труда видит увеличенный правый желудочек (и предсердие тоже), поэтому диагностика не является проблемой.

³Болезни клапанов сердца

Стеноз аортального клапана является самой частой из болезней клапанов. Клапан обрастает солями кальция с возрастом и сужает свой просвет. Выгонять кровь через узенькую, как очко монашки, дырочку левому желудочку тяжело, поэтому он гипертрофируется и развивается ХСН.

Пролапс митрального клапана возникает из-за дегенерации его створок. Створки становятся гибкими и дряблыми, и при сокращении левого желудочка створки выгибаются внутрь левого предсердия, проёбывая всю кровь, которая должна была улететь в аорту. На фоне митрального пролапса часто развиваются инфекционный эндокардит и септическая эмболия.

Ревматическое поражение сердца является следствием ревматической лихорадки – системного поражения организма. Причиной является тонзиллит, вызванный бета-гемолитическим стрептококком группы А, антигены которого похожи на антигены миокарда. После истребления стрептококка в организме остаются антитела, которые считают, что сердце и стрептококк – одно и то же. Развивается реакция гиперчувствительности II типа.

• Острое ревматическое поражение сердца представлено миокардитом, перикардитом и эндокардитом, при этом развивается фибриноидный некроз миокарда. Эндокардит проявляется фибриновым поражением аортального и митрального клапанов, они покрываются фибриновыми бляшками, нарушающими ток крови.
• Хроническое ревматическое поражение сердца проявляется поражением тоже аортального и митрального клапанов. Бляшки не растут, зато створки пропитываются фибрином, утолщаясь и твердея. В итоге развивается стеноз этих клапанов, просвет их сужен, но при этом они плохо смыкаются из-за своей твёрдости.

Инфекционный эндокардит проявляется вегетациями (наростами) на клапанах сердца. В зоне риска этой болезни являются все люди с любыми поражениями сердца. Также к этому могут привести внутривенные катетеры и внутривенное введение лекарств. В России, если у человека инфекционный эндокардит, то с большой вероятностью он наркоман.

Клинически инфекционный эндокардит проявляется лихорадкой, ознобом, потерей веса. На конечностях появляются подкожные болезненные красные узелки (узелки Ослера). При аускультации сердца будет шум. Диагноз можно подтвердить, посеяв кровь и вырастив культуру возбудителя. Осложнения: повреждения клапанов, их недостаточность, вегетация клапана может оторваться и улететь в неизвестном направлении, заткнув какую-нибудь артерию.

⁴Врождённые пороки сердца

Эта тема скорее педиатрическая, поэтому разберем два порока, о которых точно когда-нибудь спросят и тебя.

Коарктация аорты – врождённый порок, заключающийся в локальном сужении аорты. Проявляется гипертензией в артериях верхних конечностей и гипотензией в артериях нижних конечностей. Нижние конечности при этом слабые, бледные и меньше по размеру, чем должны быть. Ребенок больше похож на маленького Халка. Коарктацию аорты можно заподозрить на рентгеновском снимке лёгких – на рёбрах могут быть выемки. Это расширенные интеркостальные артерии, по которым идёт кровь в обход суженного участка аорты. Без хирургического лечения прогноз хуёвый.

Тетрада Фалло – врождённый порок сердца, сочетающий сразу 4 патологии. Их надо тупо запомнить.

1. Стеноз выходного отдела правого желудочка (не обязательно клапана).
2. Гипертрофия правого желудочка.
3. Дефект межжелудочковой перегородки (дырка).
4. Декстрапозиция аорты (смещение вправо).

⁵Опухоли сердца

К счастью, опухоли сердца довольно редки. Это связано с тем, что клетки сердца не размножаются.

Миксома – доброкачественная опухоль эндокарда. Обычно располагается в предсердиях, прикрепившись к клапану на тонкой ножке. С током крови может шараёбиться в желудочек и обратно в предсердие. Лечится хирургически.

Сердечная рабдомиома – доброкачественная опухоль миокарда. Часто является следствием миокардного склероза.

⁶Болезни перикарда

Перикардит – воспаление околосердечной сумки сердца.

• Острый – проявляется фибриновым экссудатом (следствие вирусной инфекции или уремии) или гнойным (если причиной стала бактерия).
• Хронический – следствие острого. В перикарде возникают спайки на фоне воспаления.

Выпот в перикард – следствие правожелудочковой сердечной недостаточности или гипоальбуминемии. Разрывы сердца и аорты тоже дают выпот в перикард, но на выпот в таких случаях абсолютно насрать.