В этой главе разберемся с гиперчувствительностью, с первичным и вторичным иммунодефицитом, поясню за СПИД, а также узнаем, почему донорские органы могут не прижиться.
1Реакции гиперчувствительности
Первый тип, он же немедленный, он же анафилактический. Заключается в высвобождении через IgE из тучных клеток и базофилов гистамина, гепарина, простагландинов и других медиаторов. Реакция может быть местная (бронхиальная астма, атопический дерматит) или генерализованная (анафилаксия).
Второй тип реакции опосредован антителами IgG и IgM к конкретным клеткам и тканям. Такая реакция может происходить с помощью системы комплемента (когда перелил пациенту не ту группу крови, например) или с помощью клеточного цитолиза (болезнь Грейвза).
Третий тип заключается в образовании комплексов антиген-антитело, которые плавают в крови и оседают в тканях. В месте оседания развивается воспаление, потому что иммунитет должен реагировать на такие комплексы. Примером является знаменитая системная красная волчанка, гломерулонефрит.
Четвёртый тип происходит с помощью заряженных Т-лимфоцитов с образованием гранулём. Сахарный диабет 1 типа, противоопухолевый иммунитет, атака своей же печени при гепатите С – это всё четвёртый тип гиперчувствительности.
2Аутоиммунные болезни
Системная красная волчанка (СКВ) – та самая болезнь, которую каждую серию ищет доктор Хаус. Болезнь развивается, когда иммунитет путает берега и начинает производить антитела к собственным тканям, а именно к ДНК, РНК и другим ядерным молекулам. По механизму это смесь второго и третьего типов гиперчувствительности.
Клинически СКВ проявляется много чем:
- Анемия, лейкопения, тромбоцитопения.
- Артриты, деформация суставов.
- На морде лица выступает красное пятно в виде бабочке, по остальной коже развивается кератоз и пятнисто-папулёзные высыпания.
- Нервная система страдает не меньше – проявления бывают от невритов до психозов.
- Со стороны сердца возникают эндокардиты, потому что на клапанах любят оседать иммунные комплексы.
- Больше всего проблем доставляет повреждение почек, хроническое воспаление приводит к склерозированию и утрате функции.
Лечится СКВ иммуносупрессорами и стероидами, потому что они подавляют воспаление. Умирают больные в итоге от почечной недостаточности и инфекций.
Склеродермия – аутоиммунная болезнь, проявляющаяся активацией фибробластов через интерлейкин-1, которые начинают производить коллаген в неадекватных количествах, вызывая фиброз кожи и внутренних органов. Если фиброз кожи вызывает только дикий дискомфорт, то фиброз органов снижает их функцию и приводит к смерти. Патологические антитела вырабатываются к топоизомеразе I, которая находится в ядре клетки.
Локальная форма склеродермии называется CREST-синдромом (С – кальциноз, R – синдром Рейно, E – эзофагит, S – склеродактилия, T – телеангиоэктазия).
3Первичный иммунодефицит
Схема создания иммунных клеток и их взаимодействий очень сложна, поэтому иногда происходят сбои в синтезе какого-нибудь фермента, о котором слышали полтора человека, и портят всю малину.
Х-сцепленная агаммаглобулинемия Брутона – дефект тирозинкиназы B-лимфоцитов не позволяет производить антитела. Без антител человек без перерыва болеет фарингитами, отитами, бронхитами и тому подобным. Жить можно, но необходимы регулярные инъекции иммуноглобулинов.
Синдром Вискота-Олдрича – крайне редкое генетическое заболевание, проявляющееся тромбоцитопенией, экземой и иммунодефицитом. Даже если ты когда-то увидишь такой набор симптомов, то хер ты вспомнишь про этот синдром.
Нарушения системы комплемента включают множество поломок в генах, отвечающих за сборку комплемента. Однако, поломка на любом уровне проявляется учащёнными инфекционными болезнями – фарингиты, синуситы, бронхиты.
Первичные иммунодефициты встречаются довольно редко, поэтому обычных врачей они заботят мало. Для изучения нарушений иммунитета выделана целая область медицины – иммунология. Но даже врач-иммунолог не так часто видит первичные иммунодефициты, поэтому на двери кабинета написано «иммунолог-аллерголог», ибо с аллергиями пациентов намного больше.
4Вторичный иммунодефицит
Это тот дефицит, который развился не в результате генетических поломок, а в результате других причин – заболеваний соединительной ткани, сахарного диабета, алкоголизма. Но главной болезнью этой темы является, конечно же, СПИД.
Синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД)
Диагноз может быть поставлен, если у человека вич-положительный тест и количество CD4-клеток (Т-лимфоцитов) меньше 200 в 1 мл, ИЛИ вич-положительный тест и спид-ассоциированные заболевания.
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) – это ретровирус. Это не значит, что он похож на Элвиса, это значит, что у него есть обратная транскриптаза, считывающая информацию с РНК вируса, создавая ДНК в клетке хозяина. С полученной ДНК уже создаются РНК-копии вируса. Вирус поражает CD4-лимфоциты, макрофаги и моноциты.
Передаётся ВИЧ не только через гомоеблю, но и через случайные порезы рук во время операции, поэтому всегда будь в курсе, есть у твоего пациента ВИЧ (и гепатит), когда будешь оперировать или ассистировать.
Клинически болезнь проходит 3 стадии:
- Острая фаза – в крови можно определить вирусные гликопротеины и антитела к ним. У больного воспаляются лимфоузлы. В анализе крови снижение CD4-лимфоцитов.
- Латентная фаза длится около 10 лет. Проявлений болезни нет, однако, могут возникать кандидозы и частые рецидивы герпетической инфекции.
- СПИД. Количество клеток CD4 опускается ниже 200 в 1 мл. Развиваются СПИД-ассоциированные болезни – туберкулёз, аспергиллёз, пневмоцистная пневмония, герпетический энцефалит, новообразования. Грибы не видят причин перестать прорастать внутрь организма, который не может сопротивляться. Смерть становится вопросом времени.
Из новообразований самым частым при СПИДе бывает саркома Капоши (см. картинку).
5Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ)
Наш организм похож на государство. А клетки – это граждане. У каждой клетки есть своя работа во благо общества и есть свой паспорт. Их паспорт называется главным комплексом гистосовместимости II класса (MHC II). Это особая молекула, которая находится на поверхности всех наших клеток, и она нужна для проверки макрофагами и Т-киллерами. МHC II уникален у каждого человека. Если следящий за порядком Т-киллер при проверке не находит паспорт, то он тут же убивает нелегального жителя.
Я думаю, ты уже понял, к чему я веду. Пересадка донорского органа не может не вызвать агрессивную реакцию со стороны организма. По этой причине люди с чужими органами получают иммуносупрессивную терапию, усыпляющую стражей правопорядка. Однако, реакции всё равно могут возникать. Они бывают трёх видов:
- Гиперострое отторжение развивается в течение нескольких минут. Возникает острое воспаление с дичайшей интоксикацией. К чужой ткани образуются антитела.
- Острое отторжение развивается в первые 6 месяцев. Оно заключается в методичном убийстве Т-киллерами (CD8) чужих клеток. Антитела не образуются или образуются в малом количестве.
- Хроническое отторжение развивается через много месяцев или даже лет. Картина зависит от пересаживаемого органа, но это самый благоприятный вариант для организма.