Соотношение психопатологических синдромов. Список литературы

Все синдромы, которые были описаны в этом пособии, выражают различную глубину поражения психической деятельности. При этом следует учитывать, что тяжесть синдрома не говорит об его обратимости или необратимости; например, делирий может быть быстро купирован, в то время как — казалось бы, менее «серьёзный» — обсессивный синдром часто плохо даётся терапевтической коррекции и переходит в хроническое состояние. Течение и обратимость синдрома, его возможная редукция или усложнение зависят от болезни, в структуре которой этот синдром находится; например, при шизофрении навязчивости могут трансформироваться в психические автоматизмы с формированием синдрома Кандинского-Клерамбо, в то время как при маниакально-депрессивном психозе те же навязчивости могут появляться только в структуре депрессивного синдрома и тут же исчезают после окончания депрессивной фазы. Ниже представлена иерархия продуктивных синдромов из «Руководства по психиатрии» А.Е. Снежневского [36]:

В данном случае астенический синдром (эмоционально-гиперестетическое расстройство) означает наименее выраженное поражение психики, в то время как психоорганические расстройства говорят о наиболее глубоком ее повреждении. Кроме того, чем ниже расположен синдром в представленной иерархии, тем он менее специфичен в плане диагностики конкретного заболевания, менее полезен для диагностического поиска. Астения встречается при всех психических (и не только психических) заболеваниях, — экзогенных, эндогенных и психогенных — в то время как психоорганические расстройства говорят именно об экзогенном повреждении головного мозга.

Любой синдром не является изолированным, подвешенным в воздухе, феноменом. Он представляет собой звено цепной реакции, которая в совокупности представляет собой болезнь. В структуре одной болезни происходит последовательная, характерная именно для этого процесса, смена синдромов. Причём сама болезнь (шизофрения это, МДП или органическое поражение мозга) окрашивает каждый синдром в характерные именно для себя краски; в то время, когда пациент с обсессивным неврозом боится микробов и часто моет из-за этого руки, больной шизофренией испытывает навязчивый страх, что исчезнет сила притяжения и весь мир развалится на атомы. В первом случае и навязчивость, и ритуал психологически (если можно так сказать) понятны. В случае же с шизофренией сразу обращает на себя внимание особая вычурность обсессии, её аутистическая оторванность от реальности. При прогредиентности того или иного психического заболевания больной «движется» от более простых и лёгких кругов (регистров) к более тяжелым. Например, больной шизофренией вначале страдает от деперсонализации, которая затем переходит в синдром Кандинского-Клерамбо и далее — в парафрению. Состояние усложняется, становится все более полиморфным.

Если представить условно, что существует только одна психическая болезнь, то начнётся она с астенического синдрома (всё всегда начинается с астении), далее появятся аффективные нарушения, невротические, галлюцинаторно-параноидные, судорожные. Закончится все психоорганическим синдромом. Однако психиатрия не ограничена одной болезнью и для каждой нозологии характерен свой потенциал развития (свои круги). Причём «охват» синдромов для каждой болезни оценивается по самому высокому кругу. Это значит, что если, к примеру, болезнь может проявляться судорожными припадками, то в её структуре могут встречаться все синдромы из нижележащий кругов.

Маниакально-депрессивный синдром ограничивается тремя (III) первыми кругами, следовательно, в его структуре могут встречаться мании, депрессии, деперсонализация, навязчивости, истерические расстройства, астения. Если у больного с МДП появляется синдром Кандинского-Клерамбо (круг V), то это отменяет диагноз МДП. Шизофрения ограничена пятым кругом. Если у больного судорожный синдром или делириозное помрачение сознания, то это говорит о том, что их причиной не может быть шизофрения и нужно продолжать искать болезнь.

При оценке негативных расстройств смотрят в совокупности на личность больного. Негативные синдромы в первую очередь проявляются изменением и обеднением личности. Негативные синдромы представляют собой суть психического заболевания и определяют прогноз жизни больного. Составляя единое целое с позитивными синдромами, негативные синдромы также могут быть распределены по степени их выраженности (рис.2) [37].

Для того, чтобы понять устройство негативных регистров, необходимо разобрать термины в них входящие.

Истощаемость психической деятельности. Наиболее легким негативным расстройством считается истощаемость психической деятельности, под которой понимается всё тот же астенический синдром (или псевдоастенический синдром). Дело в том, что астенический синдром был искусственно разделен А.Е. Снежневским на два компонента — истощаемость психики и гиперестезию (эмоционально-гиперэстетические расстройства), которые попали в структуру как позитивных кругов, так и негативных. Истощаемость психической деятельности проявляется утомляемостью, неспособностью долго заниматься трудовой деятельностью, повышенной отвлекаемостью больного (истощаемость внимания). Он не может надолго сконцентрировать своё внимание на чемлибо, быстро устаёт, ему приходится по несколько раз перечитывать один и тот же абзац, информация запоминается с трудом. Сослуживцы жалуются на несобранность и рассеянность такого человека. Если он учится в школе или университете, то значительно падает успеваемость. Гиперестезия (эмоционально-гиперэстетическое расстройство) проявляется появившейся раздражительностью, несдержанностью, обостренной чувствительностью к внешним раздражителям (запахи, свет, звуки, прикосновения).

Субъективно осознаваемая измененность «Я» проявляется изменением мировоззрения, жизненных позиций, системы ценностей такого человека. У него изменяется отношение к самому себе, своим родственникам и друзьям. Он обнаруживает, что он стал смотреть на многие вещи по-другому, иначе мыслить, иначе чувствовать. Окружающие тем временем пока ещё не видят изменений в больном.

При объективно определяемой измененности личности окружающие уже начинают замечать, что человек изменился: стал замкнутым, подозрительным, стал как-то сухо общаться с людьми и т.д.

Дисгармония личности (включая шизоидизацию). В данном случае имеется ввиду, что личность человека сильно искажается, он становится совершенно непохож сам на себя. Как раз в этом случае говорят о психопатическом развитии личности (псевдопсихопатия). Обычный до этого человек постепенно будто начинает превращаться в психопата (эпилептоида, параноика, шизоида, астеника, психастеника, неустойчивого и Т.д.).

Снижение энергетического потенциала характеризуется значительным снижением воли (абулия). Снижение волевой активности проявляется нарастающей бездеятельностью, безынициативностью больного. Он больше не может работать по специальности, не может получать новых знаний. Часто такие пациенты в начале болезни говорят, что скоро устроятся на работу, но на самом деле продолжают целыми днями сидеть дома». Один из больных так описывал своё состояние: «Я ничего не могу делать. Даже пол в комнате помыть не могу. Беру в руки тряпку и кладу обратно».

Снижение уровня личности. Постепенно стираются прежние личностные особенности человека, бывшие у него до болезни. Резко сужается круг интересов. Больной утрачивает богатство свой души, становится серым, невыразительным, всё больше походит на пациентов психоневрологических интернатов. Вместе с тем продолжает нарастать снижение энергетического потенциала, при котором больной уже целыми сутками лежит в кровати. Он перестает умываться, перестает чистить зубы, мыться, он не убирается в квартире. Если родным удается выпроводить его на улицу на пару часов, то такой больной, вернувшись, может лечь на свою кровать прямо в куртке и ботинках, мотивируя это тем, что ему лень «каждый раз обуваться и разуваться».

Регресс личности. Частичная или окончательная утрата прежних навыков, интересов и знаний с исчезновением критического отношения к своему состоянию. Соответствует уровню апатоабулического синдрома при шизофрении.

Амнестические расстройства, тотальное слабоумие и психический маразм были разобраны в предыдущих главах.

Вышеизложенные круги работают так же, как и круги позитивных синдромов. Наиболее легким негативным расстройством считается истощаемость психической’ деятельности, наиболее тяжелым — психический маразм. Охват негативных синдромов (как и продуктивных) для каждой болезни свой. Шизофрения может довести человека до регресса личности (VII круг), но вышележащие круги ей недоступны (шизофрения сама по себе не может явиться причиной амнестических расстройств, тотального слабоумиях или маразма). Для экзогенно-органических повреждений мозга доступны без исключения все круги, но выраженность регистр здесь будет зависеть от интенсивности воздействия экзогенной вредности. Эпилепсия может достигать максимум восьмого (VIII) круга. Маниакально-депрессивный психоз исчерпывается третьим (III) кругом.

Так же, как и в случае с продуктивными синдромами, негативные не обладают нозологической специфичностью. Обратите внимание на больного шизофренией и на пациента с психоорганическим синдромом — у обоих возможно снижение энергетического потенциала, но в тоже время общая композиция клинической картины будет совершенно разная. Именно поэтому в психиатрии принято оценивать больного монистически — только подробная клиническая беседа и полная картина всей жизни человека может позволить психиатру поставить правильный диагноз.

Утяжеление продуктивных кругов (регистров) протекает параллельно с утяжелением негативных. Причём выраженность и той, и другой симптоматики нарастает гармонично, примерно с одинаковой силой. У больного, например, не просто синдром Кандинского-Клерамбо, но и редукция энергетического потенциала. Не просто появилась патологическая психопродукция, но и возник изъян в его личности. Причем считается, что первична именно негативная симптоматика, а продуктивные симптомы представляют собой компенсаторные реакции головного мозга. К примеру, при шизофрении эмоционально-волевое обеднение и расстройства мышления связывают с первичным недостатком дофаминовой стимуляции в префронтальной коре, в то время как позитивные симптомы (галлюцинации, бред) возникают в связи с компенсаторным увеличением дофамина в лимбической системе.

¹Список литературы

1. Беккер И.М. Не остуди свое сердце. — Набережные челны: Стрежень, 2003.
2. Беккер И.М. Школа молодого психиатра: Избранные главы общей психопатологии и частной психиатрии. — М.: Издательство БИНОМ, 2016. — С. 59.
3. Беккер И.М. Школа молодого психиатра: Избранные главы общей психопатологии и частной психиатрии. — М.: Издательство БИНОМ, 2016. — С. 74 — 75.
4. Беккер И.М. Школа молодого психиатра: Избранные главы общей психопатологии и частной психиатрии. — М.: Издательство БИНОМ, 2016. — С. 139.
5. Беккер И.М. Школа молодого психиатра: Избранные главы общей психопатологии и частной психиатрии. — М.: Издательство БИНОМ, 2016. — С. 208 — 209.
6. Блейлер Э. Руководство по психиатрии. — М.: Издательство Независимой психиатрической ассоциации, 1993. — С. 58.
7. Блейлер Э. Руководство по психиатрии. — М.: Издательство Независимой психиатрической ассоциации, 1993. — С. 102.
8. Блейлер Э. Руководство по психиатрии. — М.: Издательство Независимой психиатрической ассоциации, 1993. — С. 186.
9. Блейлер Э. Руководство по психиатрии. — М.: Издательство Независимой психиатрической ассоциации, 1993. — С. 244.
10. Блейлер Э. Руководство по психиатрии. — М.: Издательство Независимой психиатрической ассоциации, 1993. — С. 381.
11. Ганнушкин П.Б. Избранные труды. — М.: Книжный Клуб Книговек, 2013. — С. 47.
12. Ганнушкин П.Б. Избранные труды. — М.: Книжный Клуб Книговек, 2013. — С. 55 — 56.
13. Ганнушкин П.Б. Избранные труды. — М.: Книжный Клуб Книговек, 2013. — С. 69.
14. Ганнушкин П.Б. Избранные труды. — М.: Книжный Клуб Книговек, 2013. — С. 84.
15. Ганнушкин П.Б. Избранные труды. — М.: Книжный Клуб Книговек, 2013. — С. 99 — 100.
16. Ганнушкин П.Б. Избранные труды. — М.: Книжный Клуб Книговек, 2013. — С. 138 — 139.
17. Ганнушкин П.Б. Избранные труды. — М.: Книжный Клуб Книговек, 2013. — С. 191 — 192.
18. Достоевский Ф.М. Братья Карамазовы. — M.: Эксмо-Пресс, 2001.
19. Жмуров В.А. Общая психопатология. — Иркутск: Изд-во Иркут. ун-та, 1986. — С. 58.
20. Жмуров В.А.Общая психопатология. — Иркутск: Изд-во Иркут. ун-та, 1986. — С. 93 — 94.
21. Зейгарник Б.В. Патопсихология. — М.: Эксмо-Пресс, 2000.
22. Иванец Н.Н., Тюльпин Ю.Г., Чирко В.В., Кинкулькина М.А. Психиатрия и наркология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — С. 197.
23. Иванец Н.Н., Тюльпин Ю.Г., Чирко B.B., Кинкулькина М.А. Психиатрия и наркология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — С. 212.
24. А.Е. Личко Психопатии и акцентуации характера у подростков. — СПб.: Речь, 2009. — C. 88.
25. Макаров И.В. Психиатрия детского возраста. Руководство для врачей / под общей ред. И.В. Макарова. — СПб.: Наука и Техника, 2019. — С. 49 — 50.
26. Макаров И.В. Психиатрия детского возраста. Руководство для врачей / под общей ред. И.В. Макарова. — СПб.: Наука и Техника, 2019. — С. 57.
27. Макаров И.В. Психиатрия детского возраста. Руководство для врачей / под общей ред. И.В. Макарова. — СПб.: Наука и Техника, 2019. — С. 82.
28. Макаров И.В. Психиатрия детского возраста. Руководство для врачей / под общей ред. И.В. Макарова. — СПб.: Наука и Техника, 2019. — С. 163.
29. Макаров И.В. Психиатрия детского возраста. Руководство для врачей / под общей ред. И.В. Макарова. — СПб.: Наука и Техника, 2019. — С. 231 — 232.
30. Случевский И.Ф. Психиатрия. — М.: Медгиз, 1951. — С. 54.
31. Снежневский А.В. Общая психопатология: курс лекций. — М: МЕДпрессинформ, 2017. — С. 51.
32. Снежневский А.В. Общая психопатология: курс лекций. — М: МЕДпрессинформ, 2017. — С. 68.
33. Снежневский А.В. Общая психопатология: курс лекций. — М: МЕДпрессинформ, 2017. — С. 92.
34. Снежневский А.В. Общая психопатология: курс лекций. — М: МЕДпрессинформ, 2017. — С. 129.
35. Снежневский А.В. Общая психопатология: курс лекций. — М: МЕДпрессинформ, 2017. — С. 157.
36. А.Е. Снежневский Руководство по психиатрии / под ред. A.E. СНЕЖНЕВСКОГО. — Т. 1. М.: Медицина, 1983. — С. 83.
37. А.Е. Снежневский Руководство по психиатрии / под ред. A.E. СНЕЖНЕВСКОГО. — Т. 1. М.: Медицина, 1983. — С. 85.
38. Тиганов А.С. Общая психопатология: Курс лекций / А.С. Тиганов. — 2-е изд., доп. — М.: «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2016. — С. 68.