1Депрессивный синдром
Для депрессивного синдрома характерна триада: патологически сниженное настроение (гипотимия), замедление мышления (брадифрения) и снижение воли и влечений (гипобулия).
Ниже будет представлена классическая меланхолическая депрессия, являющаяся «золотым стандартом» депрессий и особенно характерная для депрессивной фазы маниакально-депрессивного синдрома.
Классическая меланхолическая депрессия. Гипотимия в данном случае представлена меланхолией, которая проявляется стойким (более двух недель), не поддающимся внешним воздействиям, болезненно-подавленным настроением в виде тоскливости с переживанием безысходности, разочарования («как будто лишился самого главного в жизни»). Состояние больного схоже с состоянием человека, готовящегося к скорой смерти, прощающегося с родными и близкими. Самооценка депрессивного больного при этом неадекватно занижена, он считает себя бесполезным, никчемным человеком, виноватым во всех проблемах семьи. Такой пациент может отказываться от больничной еды, мотивируя это тем, что не хочет «объедать государство». «Не нужно тратить на меня еду, отдайте лучше её другим больным, достойным людям». При тяжелой меланхолии у больного утрачивается способность испытывать радость, прежние излюбленные виды деятельности не вызывают никаких положительных эмоций. Больной остается на одном уровня тоски, состояние его ригидное, какие-либо чрезвычайно радостные или, наоборот, горестные вести слабо влияют на настроение. Появляются суицидальные мысли, которые в ряде случаев приводят к попыткам суицида. Если в начале депрессии больной ещё может плакать, то на высоте депрессивного синдрома слезы у него отсутствуют, и он может иногда только всхлипывать с сухими глазами. Прошлое кажется ему сплошной чередой неудач и ошибок, а будущее видится совершенно бесперспективным. Он уже всё потерял, что было для него ценно, и кроме того он ждёт в будущем для себя и своих близких ещё худшего, самого плохого. Тоскливый больной всегда что-нибудь найдёт у себя в голове, что может усилить его тоску: неясное денежное положение в семье, незначительный симптом соматического заболевания у себя или у родственника, какой-нибудь проступок, совершенный в далёком прошлом и т.д. (в данном случае эти проблемы приобретают сверхценный характер). Такой пациент внешне выглядит старше своих лет. Мимическая мускулатура его почти не подвижна, поэтому на лице застывает неподвижная «маска» грусти, печали или тревоги. Однако нужно всегда помнить, что в ряде случаев пациент с депрессией может сентиментально и мягко улыбаться («улыбающаяся депрессия»), что может сбить врача с толку. Зрительный контакт больной либо не поддерживает, либо не отводит от врача тяжелого, мрачного, неподвижного взгляда. В ряде случаев тоска соматизируется и тогда больные утверждают, что чувствуют её за грудиной, в области сердца (витальная тоска), голове, эпигастрии, коленях, половых органах и т.д. Она ощущается как давящее, сжимающее или жгущее чувство. При эндогенной депрессии (т.е. депрессии, связанной с эндогенным заболеванием) характерна суточная динамика состояния, при которой больной особенно остро ощущает тоску после пробуждения, а во второй половине дня чувствует себя немного лучше. Также характерны проблемы со сном: обычно пациент быстро засыпает вечером, но затем слишком рано встает (в 2-3 часа ночи). Учитывая, что ночью за пациентом никто не наблюдает и что именно с пробуждением тоска разворачивается со всей своей силой, в этот момент высок риск совершения суицида. При утяжелении депрессивного состояния суточная динамика тоски пропадает.
Брадифрения (уменьшение скорости ассоциативного процесса) при депрессии сопровождается замедленной речью (брадилалия): больной отвечает на вопросы врача с большой задержкой (3-5 секунд), говорит медленно, ответы его краткие, односложные, иногда он вообще не может осмыслить заданного вопроса. Зачастую больной жалуется, что стал хуже соображать, хуже запоминать информацию, что «поглупел». «Я думаю, думаю, но ни до чего не дохожу».
Снижение воли и влечений (гипобулия) снижение воли и влечений. Больной становится бездеятельным, запускает свой внешний вид, целыми днями лежит в кровати. Снижается его двигательная активность: он становится медлительным, малоподвижным, на беседе с врачом сидит в однообразной позе, часто немного сгорбившись, безвольно положив руки на бедра. Такому человеку трудно прибраться в квартире, трудно приготовить еду, помыть посуду, всё делается либо через невероятные усилия, либо не делается вообще. Подавление влечения к пище проявляется пониженным аппетитом, больной перестает есть или ест очень мало. Снижение сексуального влечения в клинике представлено тем, что такому больному безразлично, какое впечатление он окажет на противоположный пол, он перестает чистить зубы, умываться, мыться, небрежно одевается. Женщины перестают использовать косметику, выглядят невзрачно. Снижение влечения к общению диктует больным избегать контакта с другими людьми, стремиться к одиночеству. Снижение родительского инстинкта (влечения заботы о близких) проявляется неспособностью позаботиться о детях, родных; особенно это заметно в клинике послеродовой депрессии, когда молодая мать просит убрать от неё ребенка. Снижение влечения к самосохранению облегчает таким больным решение совершить суицид.
Нередко имеют место деперсонализационные расстройства. Аутопсихическая деперсонализация заставляет больного чувствовать себя измененным, потерявшим себя («Я мою руки, но делаю это как-то отстраненно, как будто мылю их кому-то другому»). Проявлением аутопсихической деперсонализации является болезненная психическая анестезия, характеризующаяся утратой собственных эмоциональных переживаний, потерей способности сопереживать близким людям, волноваться за них, любить (««Не могу переживать за умирающего отца, мне как будто все — равно»). Депрессивный больной очень страдает OT этой своей «черствости», еще больше загоняющей его в тоску. При аллопсихической деперсонализации больной не чувствует вкуса еды («еда как трава»), не чувствует запахов. Цвета ощущаются невзрачными, блёклыми, а весь окружающий мир ему будто видится через пленку, кажется необъемным, плоскостным. Соматопсихическая деперсонализация приводит к тому, что больной не чувствует реализации естественных физиологических процессов в своем организме: не ощущает биения сердца, дыхания, опорожняется мочевого пузыря и т.д. В этом случае депрессивный синдром может усложниться бредом Котара («сгнил кишечник» и т.д) и стать, таким образом, синдром Котара. К проявлениям соматопсихической деперсонализации относится отсутствие чувства сна, при котором утром больной говорит врачу, что ночами практически не спит, хотя медицинские сестры фиксируют обратное.
Иногда такой больной может жаловаться, что время идёт очень медленно, будто почти остановилась (брадихрония). Ему кажется, что он лежит в кровати несколько часов, хотя прошло только полчаса.
Кроме перечисленных расстройств, стоит также отметить соматическое неблагополучие такого больного. Он обычно сильно худеет на фоне депрессии, сбрасывая до 10-15 кг, у него отмечается мышечная слабость, утомляемость, а также постоянная симпатикотония, выражающаяся мидриазом, тахикардией и запором. Сочетание тахикардии, мидриаза и запора называют «триадой Протопопова».
Клинически депрессии классифицируют в зависимости от ведущего гипотимного компонента депрессивной триады (брадифрения и гипобулия остаются часто неизменными). Гипотимия может проявляться в виде меланхолии, тревоги, болезненной психической анестезии, дисфории, апатии, адинамии. Соответственно выделяют меланхолическую, тревожную, анестетическую, дисфорическую, апатическую и адинамическую депрессии. Меланхолический вариант был описан выше. Кратко опишем остальные варианты.
Тревожная (ажитированная) депрессия. В данном случае основной жалобой больного будет тревога. Больной жалуется на чувство выраженного напряжения, беспредметного беспокойства. Часто тревога ощущается физически, локализуется в разных частях тела («Будто всё встало на дыбы»). Для тревожной депрессии характерна некоторая атипичность клинической картины, выражающаяся в отсутствии двигательной и мыслительной заторможенности. Больной наоборот неусидчив, суетлив, потирает руки, постоянно причитает, ждет неминуемой беды. Тревожно-депрессивный синдром больше характерен для людей 45-65 лет и характерна для такого функционального психоза, инволюционная меланхолия. Тревожная депрессия может усложниться до синдрома Котара.
Анестетическая депрессия. При анестетической депрессии ведущим симптомом является болезненная психическая анестезия. Для неё характерна утрата собственных эмоциональных переживаний, сопровождающаяся потерей способности сопереживать близким людям, волноваться за них, любить. Субъективно очень тяжело переживается больным. Характерны такие жалобы: «Целую своего маленького сына, но без любви, а механически. Ничего к нему не чувствую», «Не могу переживать за умирающего отца, мне как будто все-равно», «Я не могу ни радоваться, ни грустить» и т.д. Истинной утраты эмоций не происходит, так как больной очень переживает по поводу своей «черствости», может плакать по этому поводу, винит себя в этом, много рефлексирует. Кроме болезненной психической анестезии могут иметь место и другие проявления деперсонализации.
Дисфорическая депрессия. При дисфорической депрессии больной на время всего депрессивного эпизода остается раздражительным, злобным, придирчивым, проявляет вербальную или даже физическую агрессию по отношению к окружающим («Я ненавижу весь мир»).
Апатическая депрессия. При апатической депрессии гипотимия маскируется под преходящую апатию. Больной становится бездеятельным, безвольным, жалуется на то, что у него нет желания чем-либо заниматься:
«После Нового года у меня начался спад настроения. Я потерял интерес к жизни, мне ничего не хотелось делать, я слёг, практически всё время лежал, никуда не выходил, только ел, иногда встречал с работы жену. Пытался себя заставить что-то сделать, понимал, что надо, но не мог» [38].
Из-за этого больной испытывает сильные затруднения на работе и учебе. При редукции депрессивного синдрома апатия также уходит.
Адинамическая депрессия. При этом варианте депрессии доминирует слабость, вялость, утомляемость, невозможность выполнять физическую и умственную работу. При этом в отличие от апатического варианта, при адинамической депрессии остаются желание, стремление к деятельности, но больной просто физически не может ничего делать, ощущает постоянное чувство разбитости, мышечной слабости, умственной утомляемости, с трудом встает с кровати.
Выделяют депрессии «простые» и «сложные». Описанные выше синдромы относятся к группе «простых» депрессий. Простые депрессии не выходят за рамки аффективного регистра, т.е. при них не бывает галлюцинаций, бреда, невротических расстройств, помрачений сознания. К «сложным» депрессиям относятся сенестоипохондрический депрессивный синдром, галлюцинаторно-параноидная бредовая депрессия, депрессия с онейроидно-кататоническими расстройствами.
Сенесто-ипохондрический депрессивный синдром. Больного беспокоят разнообразные сенестопатические ощущения (жжение головы, бульканье сердца, перекручивание в области печени) в рамках депрессивного синдрома. Человек фиксируется на чувстве соматического благополучия и формируется либо навязчивое сомнение по поводу какого-то тяжелого заболевания, либо сверхценное отношение к сенестопатиям и своему здоровью, либо бредоподобными трактовками сенестопатий («У меня неправильно работает печень, вот она и отдает током по ноге и это возвращается в голову»). Чаще встречается при малопрогредиентной шизофрении, но бывает и при органических заболеваниях мозга.
Галлюцинаторно-параноидная бредовая депрессия. В данном случае в структуре депрессии появляются в разных соотношениях галлюцинации, псведогаллюцинации, бред, психические автоматизмы на фоне ясного сознания. Для такой депрессии характерно развитие депрессивного бреда самообвинения и самоуничижения, при котором больной уверен, что он великий преступник, что он проклят и вместе с ним, по его вине, прокляты все его близкие. На этом фоне больной может совершить отчаянную попытку суицида. Встречаются также и так называемые «расширенные суициды», при которых пациент, перед тем, как покончить с собой, убивает своих родных, чтобы избавить их от жизни в мучениях, на которую он обрек несчастных близких одним только своим существованием. В отделении такой больной отказывается от еды, так как считает, что его содержание обходится всему миру, что он объедает всё человечество. Встречается ипохондрический бред, при котором человек утверждает, что все его внутренности сгнили, что сердце и мозг давно уже высохли, а от него остался только говорящий труп (синдром Котара). При бреде отношения больной постоянно чувствует, что над ним смеются, перешептываются за его спиной, осуждают его за былые проступки, считают низким человеком. При бреде преследования, разворачивающимся на фоне депрессии, больной уверен, что некая группа лиц хочет расправиться с ним, уничтожить. Если у больного в структуре галлюцинаторно-бредового депрессивного синдрома присутствуют психические автоматизмы, то они будут сопровождаться бредом воздействия: «меня бьют током, наказывая за грехи». В рамках острого психотического приступа на фоне депрессии могут протекать синдром инсценировки, синдром антагонистического бреда и синдром острой парафрении. Описания этих синдромов содержится в разделе, повествующем о бреде.
Депрессия с онейроидно-кататоническими расстройствами. На фоне депрессии в данном случае разворачивается онейроидное помрачение сознания. Оно будет описано в главе о сознании.
Отдельно стоит сказать о так называемой «маскированной депрессии». Маскированная депрессия — её также называют «ларвированной» — не сопровождается выраженным подавленным настроением, мыслительным и волевым снижением. В данном случае гипотимия как бы «маскируется» под соматическое неблагополучие. Больной может жаловаться на стойкую боль за грудиной, в эпигастрии, в суставах и т.д. В ряде случаев она выражается в желудочно-кишечных расстройствах (синдром раздраженной толстой кишки), в виде кожной эритемы или кожного зуда. Больной долго и настойчиво обследуется, но никакие инструментальные и лабораторные данные не подтверждают наличие соматической патологии. Иногда врачи других специальностей выставляют диагноз какого-нибудь функционального нарушения (дискинезия желчных протоков, ВСД) и долго и безуспешно пытаются лечить такого пациента. Как можно заподозрить маскированную депрессию? Во-первых, боль или функциональное нарушение наиболее выражено в утренние часы, вечером же больному становится легче. Во-вторых, наблюдается цикличность этих болей: они появляются спонтанно на длительный промежуток времени, а затем также внезапно уходят. В-третьих, хотя и клинически выраженного понижения настроения нет, больной чувствует себя более вялым, чем обычно, менее заинтересованным в жизни, прежние увлечения и интересы не вызывают в нем прежней страсти. Как подтвердить подобный вид депрессии? Нужно назначить больному антидепрессант (например, СИОЗС в небольшой дозе), и если через 3 недели симптоматика начнет уменьшаться, то следует уже серьезно заподозрить маскированную депрессию. «Маскированная» депрессия практически всегда эндогенна.
По этиологической принадлежности депрессии бывают симптоматические, эндогенные и реактивные.
Причиной симптоматических депрессий являются черепно-мозговые травмы, интоксикации, лекарственные препараты, нейроинфекции, соматические заболевания. Для таких депрессий характерна апатия, адинамия, аспонтанность. В данном случае внимание врача в первую очередь должно быть направлено на лечение соматического заболевания. Психиатр в данном случае может помочь симптоматической терапией, психотерапией.
Эндогенные депрессии — это депрессии, вызванные эндогенным заболеванием (маниакально-депрессивный психоз, шизофрения, шизоаффективный психоз). Эндогенная депрессия имеет ряд клинических особенностей: отсутствие связи с какой-либо психотравмирующей ситуации перед депрессивным эпизодом, максимальная выраженность симптомов депрессивной триады, гипотимия достигает своей максимальной выраженности в утренние часы, ранние пробуждения (в 3-4 часа утра), витальный компонент (ощущение тяжести за грудиной, в эпигастрии и т.д). Эндогенные депрессии лечат антидепрессантами и нормотимиками. Если в структуре депрессии появляются симптомы, не относящиеся к эмоционально-волевым нарушениям, — например, галлюцинации, бред, деперсонализация с болезненной психической анестезией, сенестопатии, обсессии, ипохондрия — то это даёт состоянию больного полиморфизм, который значительно снижает терапевтический эффект антидепрессантов. В каждом конкретном случае врач-психиатр должен хорошо проанализировать структуру депрессивного синдрома: определить вариант гипотимии (меланхолия, тревога, апатия, дисфория) и выявить другую имеющуюся симптоматику (деперсонализация, бред, обсессии и т.д.). Это позволит наиболее тонко подобрать схему лечения. Например, считается, что двигательная и мыслительная заторможенность при депрессии сдерживают больного от совершения суицида. Пациенту с тревожной депрессией, при которой и так часто отсутствуют мыслительная и двигательная заторможенность, нельзя назначать антидепрессанты с активизирующим действием, потому что это приведет к еще большему ускорению смены тревожных ассоциаций, еще большему двигательному беспокойству и, как следствие, увеличит риск суицидальной попытки.
Психогенная депрессия возникает вследствие психотравмы. Причем имеется четкая временная и причинно-следственная связь с тяжелым психотравмирующим событием. Первые симптомы могут появиться как непосредственно сразу после стрессового события, так и через некоторое время (через несколько недель или месяцев). Выраженность депрессивной триады небольшая. Самочувствие больного ухудшается чаще к вечеру. Когда действие психотравмирующей ситуации прекращается, психогенная депрессия редуцируется. Психогенные депрессии лечат психотерапией, транквилизаторами и «малыми» антидепрессантами.
Субдепрессивные и депрессивные состояния отличаются друг от друга только количественно. При субдепрессии уровень пониженного настроения, мыслительной и двигательной заторможенности не достигает степени полноценного депрессивного синдрома. Нередко депрессии предшествует период субдепрессивного состояния.
2Маниакальный синдром
Маниакальный синдром представляет собой зеркальное отражение депрессии. Для маниакального синдрома характерна триада: патологически повышенное настроение (гипертимия), ускорение мышления (тахифрения) и повышение воли и влечений (гипербулия).
Ниже будет представлена классическая мания с гармоничной триадой, особенно характерная для маниакальной фазы маниакально-депрессивного синдрома.
Классическая мания с гармоничной триадой. Состояние такого больного характеризуется монотонно-праздничным настроением с ощущением полноты здоровья и стремлением к беспрерывной деятельности. Самооценка при маниакальном состоянии неадекватно завышена: часто больные изъявляют желание сменить профессию, собираются стать великими артистами, писателями, художниками, не имея зачастую к этому ни образования, ни способностей. Все ошибки прошлого кажутся не стоящими внимания пустяками, а будущее представляется только в светлых красках. Больные выглядят помолодевшими, уверенными в себе. Их веселье заразительно, часто передается медицинскому персоналу отделения. Оптимизм такого больного сломить практически невозможно.
«Кречмер описывает больного, находящегося в маниакальном состоянии, который получил почти одновременно известие о гибели на фронте двух любимых сыновей и, тем не менее, он продолжал оставаться в веселом, жизнерадостном настроении» [35].
У маниакального больного увеличивается скорость мышления (тахифрения). У него одна мысль быстро сменяет другую («скачка идей»), из-за этого мышление становится поверхностным, ассоциации возникают примитивные. Больной не может довести ни одной мысли до конца, постоянно перескакивает в разговоре на побочные темы, а с побочных тем на следующие побочные темы и т.д. Отвечая на вопросы врача о характере своего стула, больной может успеть вспомнить почти всю свою биографию, зачитать несколько отрывков из стихов Пушкина, которые знал когда-то давно в школе (гипермнезия — оживление воспоминаний), предложить несколько вариантов модернизации работы отделения, сделать несколько нескромных комплиментов проходящей медсестре и т.д. (гиперметаморфоз — легко отвлекаемое внимание). Характерен при этом живой словесный напор, речь быстрая, изобилует остротами, рифмами, анекдотами (тахилалия). Пример:
Увидев вошедшего в отделения врача, пациент бодрым и уверенным шагом направляется к нему и спонтанно начинает монолог. Мимика очень живая, он интенсивно жестикулирует руками, речь быстрая и громкая: «Вас зовут Александр Сергеевич? Это как Пушкина — нашего великого поэта? “Вечор, ты помнишь, вьюга злилась, на мутном небе мгла носилась; Луна, как бледное пятно, Сквозь тучи мрачные желтела…”. Мне, кстати, когда камни из желчного удаляли, у меня тоже глаза жёлтые были, как сейчас помню. Меня ещё Роман Евгеньевич оперировал, знаете такого? Потрясный мужик, уважаю его, шрама почти не осталось. Смотрите! (оголяет живот). Видите? Видите? Ничего не видно почти. Мне трубки в живот пихали, поэтому не видно, а отцу моему живот вскрывали, так там есть шрам. Ону меня всю жизнь шахтером работал, постоянно жизнью рисковал, чтобы семью прокормить, а тут камни чуть его самого не погубили… О, Зинаида! (заметил за спиной врача медсестру). Зинаида! Свет очей моих! “Очи чёрные… очи страстные! Очи жгучие и прекрасные!”. Выходи за меня, Зинка! Ей Богу, не пожалеешь. Александр Сергеевич вот не даст соврать».
В случае если гипербулия начинает проявляться в полной своей мере, то такой больной не способен оставаться в обществе и его быстро изолируют в психиатрическую больницу. На работе он становится абсолютно бесполезным, так как постоянно стремится начать какое-нибудь новое дело, не завершив при этом старого. У него повышается аппетит, он становится прожорлив. Характерны для такого состояния частые алкогольные эксцессы. Повышается сексуальное влечение, больной начинают внимательно следить за своим внешним видом, часто прихорашивается, вступает в случайные половые связи. Женщина с гипербулией ярко красится, вызывающе одевается, откровенно флиртует с любым лицом мужского пола. В отделении нередко можно увидеть, как очередной больной с гипербулией читает стихи медсестре, танцует перед ней, предлагает ей выйти за него замуж. Повышение потребности в общении проявляется тем, что больной становится навязчив, встревает в чужие разговоры, говорит много и с большим напором, перебивает при этом собеседника. Повышение потребности «заботы о близком» выглядит извращенно: больной становится безответственен по отношению к своей семье и участлив к судьбам случайных людей или животных. Е. Блейлер описывал маниакального больного, который, увидев на тротуаре бегущего таракана, сжалился над ним и отнес в ближайшую булочную, чтобы накормить [10]. Такой пациент может, к примеру, прописать в квартире постороннего человека или уйти из семьи начать жить со случайной женщиной, которую ему стало жалко по той или иной причине. Характерна необдуманная трата денег, иногда больной просто так может отдать кому-нибудь свои сбережения, которые копил годами, исходя только из благородных мотивов.
Больной утрачивает потребность BO сне, спит мало, просыпаясь в 3-4 часа утра. Проснувшись рано утром, он чувствует себя бодрым и выспавшимся, хоть и спал всего несколько часов. При этом маниакальное состояние в своих проявлениях наиболее выражено именно в утренние часы. Характерна выраженная потеря веса.
Как и депрессии, мании делятся на простые и сложные. При простых маниях в структуре синдрома нет галлюцинаций, бреда, помрачения сознания. Выделяют следующие виды простых маний: мания с гармоничной триадой, веселая мания, гневливая мания и спутанная мания. Мания с гармоничной триадой была представлена выше. Далее кратко рассмотрим ее варианты.
Веселая мания. При веселой мании гипертимный компонент остается на том же уровне, что и при классическом маниакальном синдроме, но ускорение мышления и гипербулия выражены не столь резко, что придает клинической картине некоторую стертость.
Гневливая мания. При гневливой мании настроение имеет дисфорический радикал: больной чрезмерно раздражителен, придирчив к окружающим, легко вступает в конфликты и может проявлять физическую агрессию.
Спутанная мания. При спутанной мании мышление ускоряется настолько, что становится почти полностью непродуктивным и даже напоминает бессвязность, а стремление к деятельности сопровождается нецеленаправленным хаотичным возбуждением.
Когда идет речь о сложном маниакальном синдроме, то имеют ввиду, что к структуре мании присоединились галлюцинации, псевдогаллюцинации, бред, онейроид.
Мания с галлюцинациями и бредом. В данном случае в структуре маниакального синдрома имеются галлюцинации, псевдогаллюцинации и бред.
Мания с острым чувственным бредом. В данном случае имеется ввиду, что на фоне мании последовательно разворачиваются синдромы острого чувственного бреда: синдром инсценировки, синдром острого антагонистического бреда, острая парафрения.
Мания с онейроидом. На фоне мании развивается онейроидное помрачение сознания.
Гипоманиакальный синдром. Граница между гипоманиакальным синдромом и маниакальным синдромом весьма условна и разница между ними только в количественном проявлении симптоматики. Больной с гипоманией становится чрезвычайно деятельным, хотя раннее для него подобная активность была не характерна. У него появляется множество планов, которые он тут же пытается воплотить в жизнь. Например, он внезапно понимает, что мог бы занять пост своего начальника и начинает усердно и даже плодотворно над этим работать. В ряде случаев некоторые пациенты, находясь в таком болезненном состоянии, добиваются хорошего продвижения по службе. При этом, в промежутках между работой, такой человек начинает писать стихи и рассказы, открывает для себя новые увлечения, обзаводится большим количеством новых знакомств, хотя раннее, к примеру, был тихим домоседом. В случае если гипомания имеет радикал дисфории, то такой человек становится намного более конфликтым, чем обычно, начинает сутяжничать, ругаться с окружающими, писать жалобы.
Кроме депрессивного и маниакального синдрома, выделяют также смешанные состояния, при которых один из компонентов триады соответствует противоположному полюсу; например, если при мании у пациента отмечается выраженная мыслительная заторможенность, достигающая степени истинной брадифрении, то это говорит о том, что данное состояние следует оценивать как смешанное, то есть как нечто промежуточное между манией и депрессией. Так выделяют двигательно-заторможенную манию, ассоциативно-замедленную манию, ипохондрическую манию, гиперактивную депрессию, ассоциативно-ускоренную депрессию.
3Апатоабулический синдром
Апатоабулический синдром характеризуется наличием у пациента апатии и абулии. Характерен для шизофрении и органического поражения лобных долей мозга (ЧМТ, опухоль, интоксикации, нейроинфекции).
Апатия. Больные теряют любовь к родным, друзьям, становятся холодны к их бедам и радостям, забрасывают былые увлечения, интересы. Появляется опустошенная холодность, отстранённость по отношению ко всему, что окружает больного. В особенности это заметно в отношении пациента к родственникам, значимым для него когда-то людям. В общении с родными и близкими теряется душевное взаимопонимание, больной разговаривает с ними крайне формально, обращается иной раз только по какой-нибудь нужде, с каким-нибудь требованием. Кроме того он становится равнодушным не только к близким, но и к самому себе, своему неопрятному внешнему виду, своему иждивенческому положению в семье. Речь такого пациента теряет свою окрашенность, становится однообразной, монотонной. Мимика постепенно теряет свою былую живость, становится сглаженной (гипомимия), а затем и вовсе лицо больного превращается в застывшую маску (амимия). Ко всему, что его окружает, он становится всё более равнодушным. В отделении такой больной незаметен, большую часть времени он проводит лежа в кровати, ничем не занимается, ни с кем не разговаривает. Просидев практически весь день перед телевизором, он не может вспомнить, что вообще смотрел (это связано не с потерей памяти, а именно с безразличием к происходящему на экране). Узнав о смерти своей матери, с которой был бесконечно близок до болезни, вообще не страдает по этому поводу, а лишь холодно замечает: «Понятное дело. Старая была». В клинической беседе с врачом больной с эмоциональной тупостью нисколько не заинтересован. Он практически не смотрит на собеседника, предпочитая глядеть куда-то вниз или в сторону. На вопросы отвечает очень формально и кратко («Да», «Нет», «Не знаю»), может молча отвернуться от доктора или внезапно встать и выйти из кабинета.
Абулия. Снижение волевой активности проявляется нарастающей бездеятельностью, безынициативностью больного, который в конечном состоянии может целыми сутками лежать в кровати. Он перестает умываться, перестает чистить зубы, мыться, он не убирается в квартире, он не может ни учиться, ни работать. Если родным удалось выпроводить его на улицу на пару часов, то такой больной, вернувшись, может лечь на свою кровать прямо в куртке и ботинках, мотивируя это тем, что ему лень «каждый раз обуваться и разуваться». Ввиду того, что влечения таких пациентов остаются на прежнем уровне, а воли для адекватной их реализации у них не хватает, больные часто совершают нелепые поступки: предлагают родственникам вступить с ними в половую связь, просят соседей приготовить им еду и т.д.
4Синдром психической зависимости
Синдром психической зависимости — это состояние, характеризующееся навязчивым влечением к совершению какого-либо действия (например, гэмблинг) или употреблению того или иного вещества. Психическая зависимость к веществу, внесенному в «перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации», называется наркоманией. Если человек испытывает психическую зависимость к веществу, не внесенному в этот перечень, то такое состояние называется токсикоманией. Например, токсикоманиями являются алкоголизм и никотинизм, а наркоманиями — зависимость к героину, кокаину, гашишу. Нужно также подчеркнуть, что само по себе употребление этих веществ ещё не является заболеванием (процессом). О болезни можно говорить только тогда, когда у человека сформировался синдром психической зависимости (пациенты его называют “тяга”). При психической зависимости человек снова и снова испытывает сильное желание употребить какое-либо вещество и в случае неосуществления этой потребности ощущает выраженный психический дискомфорт, который называется фрустрацией. Следует различать термины психическая зависимость и психологическая зависимость. Психологическая зависимость встречается в норме и не свидетельствует сама по себе о каком-то заболевании. При психологической зависимости влечение к тому или иному веществу возникает ситуационно, часто обусловлено компанией, в котором человек обычно его употребляет. Вне «ситуации» влечения к употреблению не появляется. Например, если человек в повседневной жизни не курит и не испытывает в этом потребности, но после бани, куда он ходит с друзьями раз в несколько месяцев, он чувствует сильное желание выкурить сигарету, то это будет называться психологической зависимостью. Для того чтобы сформировался синдром психической зависимости, человек должен несколько недель или месяцев интенсивно принимать вещество. Это называется злоупотреблением. Формированию психической зависимости всегда предшествует период злоупотребления, при котором всегда имеет место пока ещё только психологическая зависимость. Пример злоупотребления:
Каждый день, когда И. возвращается домой с работы, в магазине у него появляется сильное желание приобрести себе домой бутылку конька, что он и делает. Дома он её в одиночестве распивает и ложится в тяжелом опьянении спать. Он уже несколько месяцев как выпивает почти каждый день. Мысли об алкоголе у него появляются только вечером, когда он идет с работы домой. Этот человек трудится на очень тяжелой и напряженной работе, поэтому в трудовое время мыслей об алкоголе у него не появляется.
При психической зависимости мысли об употреблении не оставляют человека почти никогда, они снова и снова возвращаются к нему, независимо от окружающей обстановки, а он безуспешно пытается их отогнать, из-за чего не может сосредоточиться на работе, учебе и т.д. В периоды воздержания от употребления у такого больного настроение постоянно понижено, отмечается выраженная раздражительность. Мир без «вещества» кажется мрачным и неинтересным, лишенным чего-то очень важного. Постепенно прогрессируя, наркологическое заболевание обкрадывает личность больного, стирает его интересы, любовь к родным и близким, морально-этические качества, оставляя во главе угла лишь одну цель — достать вещество любой ценой. Кроме того в структуру синдрома входит такой симптом, как анозогнозия, который определяется, как неспособность больного распознать свою болезнь. Проблема в том, что человек, к примеру, испытывающий навязчивое влечение ударить ножом собственного ребенка, понимает всю болезненность происходящего, в то время как личность наркологического больного тесно сливается с влечением и не воспринимается им как чуждая. Переубедить такого пациента в том, что у него имеется зависимость, очень сложно, а подчас и невозможно.
5Синдром физической зависимости
Синдром физической зависимости (абстинентный синдром, синдром отмены, «похмелье», «ломка», «кумар») — это состояние, характеризующееся компульсивное влечение к употреблению того или иного вещества. Этот синдром разворачивается на второй стадии наркологического заболевания и представляет собой комплекс психических (тревога, страх, дисфория, тоска), неврологических (тремор, мидриаз, миоз, мышечные боли) и соматических (боль в печени, тошнота, гипергидроз, рвота) симптомов. На высоте абстиненции может развиться психоз (например, алкогольный делирий). Клиника абстинентого синдрома сильно зависит от вещества, его вызывающего. Кроме того в структуре не каждой нарко- и токсикомании встречается физическая зависимость. Например, при курении табака человек может получить сильную психическую зависимость, но абстинентного синдрома не будет. Абстинентный синдром начинает беспокоить больного, в случае если в организм продолжительное время не поступает нужное вещество (алкоголь, героин и т.д). Употребив вещество в необходимой дозе, больной тут же ненадолго избавляется от абстиненции.
Термин «похмелье» часто путают с постинтоксикационным синдромом. В случае если здоровый человек употребит большое количество алкоголя вечером, а на следующее утро буквально не может видеть алкоголь — это постинтоксикация. Если для снятия неприятных симптомов человеку нужно именно выпить этанолсодержащий напиток — это «похмелье» (т.е. абстинентный синдром).
6Синдром импульсивного влечения
Синдром импульсивного влечения — состояние, при котором у больного периодически возникает неудержимое стремление к совершению какого-то конкретного действия (сознание при этом сужено, но не помрачено). При импульсивном влечении нет никакой борьбы мотивов. Больной моментально реализует влечение, а обдумывает его уже после его совершения. Объяснить своего поступка он часто не может. Больной с импульсивной клептоманией совершает кражу уже не задумываясь о последствиях. Дромомания практически всегда описывается как импульсивное влечение. В наркологии примером импульсивного влечения является дипсомания (импульсивное влечение к алкоголю). Дипсоманию также называют истинным запоем, она встречается на третьей стадии алкоголизма. При дипсомании больной внезапно испытывает влечение к употреблению спиртосодержащих продуктов и немедленно реализует его не зависимо от ситуации. В случае если у него нет денег и нет алкоголя, то он начинает пить всё, что доступно и содержит спирт: средства для мытья окон и ковров, технический спирт, одеколоны и т.д. Длиться такой запой от нескольких дней до недели. Дипсомания встречается не только в структуре алкоголизма, она может быть проявлением эпилепсии, психопатии, шизофрении, олигофрении. В таких случаях человек не испытывает постоянного влечения к алкоголю и может практически не пить вне приступов дипсомании.