В конце 19-го века психиатрия столкнулась с проблемой психопатий. Оценивая психическое здоровье правонарушителей, психиатры периодически сталкивались с такими преступниками, которые не обнаруживали у себя наличие какого-то конкретного психического заболевания, но при этом их сложно было назвать полностью здоровыми людьми в силу их аномального характера. По характеру они отдаленно напоминали процессуальных больных (шизофреников, эпилептиков, маниакально-депрессинвых больных, органиков), но подтвердить наличие процесса у них не удавалось (позже выяснилось, что такие пациенты встречаются повсеместно и не только в качестве правонарушителей). Кроме того у них не обнаруживалось характерной для этих заболеваний грубой продуктивной симптоматики: бреда, галлюцинаций, психических автоматизмов, припадков, маний, депрессий и т.д. Продуктивная симптоматика в данном случае ограничивалась лишь невротическим регистром (обсессии, астения, истерические расстройства), да и то далеко не у каждого такого пациента. Клиника была представлена в основном извращением эмоционально-волевой сферы. Для обозначения данной патологии стало принято использовать термин «психопатия». Психопатами стали называть людей с крайне «тяжелым характером», которые в силу своих особенностей не могут жить спокойной размеренной жизнью и либо заставляют страдать от своей персоны окружающих, либо вынуждены страдать сами от себя. Почему мы говорим о патологии именно характера, если по МКБ-10 принято говорить о расстройствах личности? При психопатии аномален именно характер, но эта аномальность влияет на всю личность человека в целом. Дело в том, что под характером понимают стереотип реагирования человека на ту или иную ситуацию, в то время как личность представляет собой более широкое понятие, включающее в себя совокупность всех качеств человека: темперамент, характер, система ценностей, потребности, цели, интеллект и т.д. Характер представляет собой фундамент, на котором будет в дальнейшем выстраиваться личность человека, он во многом зависит от наследственности и воспитания, личность же зависит от большего количества факторов. Ярко выраженные тревожно-мнительные черты характера может иметь как дворник, так и ученый, но обратите внимание, что системы ценностей, потребности, интеллект и цели в жизни у этих людей, скорее всего, будут разительно отличаться.
Как помнит читатель, под болезнью психиатры понимают эволюционно обусловленный ответ организма, который выражается в закономерной смене синдромов. При этом нужно понимать, что любая болезнь имеет своё начало, течение и финал. Финалом заболевания может быть выздоровление, стойкий дефект или смерть. Когда речь идёт о психопатии, то мы говорим о стойком пожизненном состоянии, не претерпевающем сколько-нибудь значительных изменений, не приводящем к слабоумию. Именно поэтому психопатию не считают болезнью. При ней нет четкого начала, нет характерной смены синдромов, нет маячащего на горизонте финала. Если говорить грубо, то психопатия — это пожизненный синдром. Однако более предпочтителен термин «состояние».
Сразу же в начале 20-го века виднейшие психиатры разных стран (Э. Крепелин, В.М.Бехтерев, Э.Кречмер) пытались создать классификацию этих состояний. Первой отечественной наиболее удачной работой о психопатиях является труд «Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика», написанная Петром Борисовичем Ганнушкиным. П.Б. Ганнушкин считал психопатию врожденным состоянием, полагал, что ей нельзя заболеть, что нужно родиться психопатом. В качестве этиологических факторов в данном случае выступают различные вредности: психические заболевания в роду, эмбриопатии, родовые травмы, экзогенные вредности в раннем возрасте, которые нарушают нормальное развитие мозга ребенка. Подчеркивая свою точку зрения, он использовал термин «конституциональная психопатия», имея ввиду, что изначально душевная конституция такого человека является аномальной, дисгармоничной. В дальнейшем Олег Васильевич Кербиков, ученик Ганнушкина, выдвинул предположение, что при определенных условиях — неправильное воспитание, органическое повреждение головного мозга, эндогенное заболевание — характер может сильно искажаться и напоминать конституциональную психопатию. Такое явление называют психопатическим (патохарактерологическим) развитием личности (псевдопсихопатия). Психопатии и психопатические развития личности представляют собой качественно разные состояния, следует разграничивать эти понятия между собой.
Одной из главных проблем в вопросе о психопатиях является определение границ понятия. Кто-то трактует его слишком расширительно, кто-то слишком узко. С этим связаны разбросы в статистических данных о распространенности психопатий в популяции (от 3 до 20—50 на 1000 человек). П.Б. Ганнушкиным были даны три фундаментальных диагностических критерия, которые должны быть учтены каждый раз, когда ставится вопрос о наличии психопатии у больного. Учет этих критериев необходим также и при дифференциальной диагностике. Нередко психиатру приходится дифференцировать между психопатией и шизофренией, психопатией и эпилепсией, психопатией и МДП, психопатией и органическим поражением мозга, психопатией и акцентуацией характера т.д.
Триада Ганнушкина — Кербикова:
I. Тотальность
II. Стабильность
III. Социальная дезадаптация
Тотальность. Критерий тотальности заключается в TOM, что психопат остается психопатом везде: дома, на работе, на улице, в отпуске, на конференции и т.д. Нередко приходится слышать жалобы некоторых женщин, что их мужья сущие «психопаты», что деспотичные тираны дома, они на работе притворяются дружелюбными и компанейскими людьми. Нужно заметить, что в таком случае диагноз «психопатия» неправомерен, так как не соблюден критерий тотальности. Говоря образно, человек с расстройством личности не способен спрятать своё «патохарактерологическое жало», поэтому в случае если для его типа психопатии характерна жестокость и деспотичность, таковым он будет и дома, и на работе, и на улице, и где угодно, и в отношении кого угодно.
Стабильность. Критерий стабильности подразумевает, что психопатическое состояние не прогрессирует. Сформировавшись в детстве, психопатия сопровождает человека до его смерти. Некоторое усиление психопатических черт характера может иметь место при гормональных сдвигах в подростковом и инволюционном возрастах, но это не говорит о прогредиентности состояния. Если при расстройстве ЛИЧНОСТИ отмечается постепенная прогредиентность, — появляются новые синдромы, которые в дальнейшем усложняются — то это заставляет психиатра задуматься о другой психической патологии (шизофрения, МДП, экзогенно-органическое поражение мозга, эпилепсия и т.д.). В случае если у изначально здорового человека при определенных условиях — неправильное воспитание, органическое повреждение головного мозга, эндогенное заболевание — характер искажается и начинает напоминать конституциональную психопатию, то говорят не о психопатии, а о психопатическом развитии личности (психопатоподобное состояние).
Социальная дезадаптация. Психопатические личности склонны дезадаптироваться в обществе. Как правило, ухудшения состояния провоцируются психическими травмами. В одних случаях от людей с расстройствами личности страдает общество (кражи, избиения, убийства, упорное сутяжничество), в других — они сами (суициды, алкоголизация, наркотизация, выраженные обсессии, неврастения, истерические расстройства). Вне фаз декомпенсации такие больные вполне могут обзаводиться семьями, работать и даже двигаться вверх по карьерной лестнице, если их специальность не противоречит их психическому складу.
В обыденной жизни мы сталкиваемся с людьми в своем окружении, которые по своим характерологическим чертам сильно напоминают нам психопатов. Студенты, прослушав в университете лекцию о психопатиях, начинают неоправданно надевать психопатические «ярлыки» на своих знакомых, одногруппников, преподавателей и т.д. Проблема в том, что черты характера, которые будут описаны ниже, могут встречаться как у человека с расстройством личности, так и в норме. Здоровый человек с выраженными чертами характера, напоминающими тот или иной тип психопатии, называется акцентуантом. Акцентуация характера является довольно распространенным явлением и представляет собой крайний вариант нормы, по разным данным люди с акцентуированными характерами составляют от 50 до 90 процентов популяции. Разница между психопатией и акцентацией характера имеет скорее количественный характер, но акциентуация никогда не прогрессирует в истинную психопатию (возможно только психопатическое развитие личности, как отмечалось выше). Чтобы понять, имеем мы перед собой, к примеру, эпилептоидного психопата или обычного человека с выраженными эпилептоидными чертами характера (акциентуанта по эпилептоидному типу), нужно воспользоваться триадой Ганнушкина. У здорового человека не будут срабатывать критерии тотальности и социальной дезадаптации.
Далее приведена классификация психопатий по П.Б. Ганнушкину.
1Эпилептоиды (возбудимые)
Старые авторы, предлагая термин «эпилептоидная психопатия» сравнивали этих людей с больными эпилепсией. Однако эпилептоидная психопатия не является синонимом эпилепсии и представляет собой качественно совершенно другую патологию. При этом состоянии нет припадков, оно формируется с детства и не склонно к прогредиентности, не приводит к эпилептическому слабоумию. В этом плане эти два понятия не имеют между собой ничего общего. Сходство заключается в том, что характер (и в целом психика) эпилептоидного психопата очень сильно напоминает измененный характер больного эпилепсией. Прежде всего, для эпилептоидных психопатов характерна крайняя обстоятельность мышления, которая вынуждает его вязнуть во всех деталях. Такой человек совершенно не может отделить главное от второстепенного, он обсуждает каждую мелкую деталь, снова и снова возвращается в своих рассуждениях к одному и тому же вопросу (персеверации), много уделяя внимания внешним, малозначительным обстоятельствам. Сдвинуть его с малопродуктивных рассуждений получается с трудом, так как психика его инертна, внимание тугоподвижно. Это обусловливает односторонность и узость интересов, склонность к сверхценным идеям. Обстоятельность и тугоподвижность такого человека проявляется во всем его неторопливом поведении, манерах, аккуратном внешнем облике. Для эпилептоидов характерен выраженный эгоцентризм (себялюбие), в первую очередь они зациклены на собственном благополучии и не терпят мнения окружающих. Это является причиной их особенной жадности до денег, безосновательной ревности, склонности усматривать несправедливое, как им кажется, отношение к своей персоне. Эпилептоидам всюду видятся непорядки и безответственность, которые они тут же начинают нещадно критиковать. Ввиду эмоциональной вязкости, обидчивость этих людей носит патологический характер — эпилептоид может годами помнить обиды и неожиданно и жестоко мстить спустя долгое время. Эмоциональная вязкость также проявляется большим нежеланием эпилептоидов менять их привычный жизненный уклад. Они говорят, что они «однолюбы» и не могут завести вторую семью, если умер муж или умерла жена, предпочитают жить на одном месте, им очень сложно изменить род занятий. С этим же связано их болезненное стремление к тому, чтобы все вещи в доме лежали «на своих местах» и если кто-нибудь только посмеет нарушить привычный для эпилептоида уклад, то за этим тут же следует тяжелый скандал. Для них характерна постоянная нетерпеливость и беспредметная раздражительность по отношению к окружающим, себе же они видятся добросовестными и справедливыми людьми. Особенно хорошо эпилептоид чувствует себя в роли деспотичного «начальника», He терпящего инакомыслия в ряду подчиненных, из которых многие увольняются, не выдерживая постоянных несправедливых выговоров и угроз увольнения. В подростковые годы эпилептоид стремится занять главенствующее положение в группе подростков, использует для этого физическое и моральное насилие над «несогласными». Особенно безжалостно и с наслаждением издевается он в школе над изгоями, «белыми воронами». В армии он слащаво-подобострастен по отношению к вышестоящим офицерам и мелочнопридирчив к подчиненным.
«В семейной жизни эпилептоиды обыкновенно несносные тираны, устраивающие скандалы из-за опоздавшего на несколько минут обеда, подгоревшего кушания, плохой отметки у сына или дочери позднего их возвращения домой, сделанной женой без их спроса покупки и т.д. Постоянно делают они домашним всевозможные замечания, мельчайшую провинность возводят в крупную вину и ни одного проступка не оставляют без наказания» [14].
Инертность психики эпилептоида выражается так же в его любви к аккуратному ведению всяческих журналов и графиков, которые он заполняет со свойственной ему особенной аккуратностью. Если эпилептоид работает врачом, то во главе угла для него стоит именно грамотное и «красивое» ведение истории болезни, в то время как с пациентом он зачастую ведет себя грубо и пренебрежительно. Для эпилептоидной психопатии характерны дисфорические разряды. Ввиду эмоциональной вязкости и раздражительности они накапливают в себе тяжелое и мрачное напряжение, которое рано или поздно выливается в приступ дисфории. Легкая дисфория может проявляться у такого больного беспричинной тирадой в отношении близких, которая будет сопровождаться бурным злобно-тоскливым аффектом, нецензурной бранью, беспредметными обвинениями. При тяжелой дисфории эпилептоидный психопат практически себя не контролирует: бьет стекла, кричит, бьется головой об стену, катается по полу, может тяжело избить случайного свидетеля, искалечить, убить. Как раз именно из-за дисфорий эпилептоиды попадают в поле зрения психиатров и правоохранительных органов. После дисфорического разряда следует прострация, воспоминания о случившемся сохраняются. Эпилептоиды часто не могут противостоять своим низменным влечениям, они склонны к сексуальным извращениям, садизму, злоупотреблению алкоголя. В ряде случаев они страдают от различных парабулий: дипсомания, дромомания, клептомания и т.д. Сумеречное помрачение сознания в виде патологического аффекта чаще встречается именно у эпилептоидных психопатов.
Эпилептоидный акцентуант не склонен к столкновению с законом, не попадает в поле зрения психиатров. Если он работает, к примеру, преподавателем в школе, то он отличается особенной педантичностью в проверке домашних и контрольных работ (например, работая учителем географии, ставит «двойки» ученикам за пунктуацию, «некрасивый» почерк), с удовольствием отчитывает нерадивых учеников (особенно тех, кто и без того является «изгоем» в классе), не забывает обиды и вспоминает о них на зачетах и т.д. Рассказывая материал, он часто вязнет в ненужных деталях, в рассуждениях возвращается к одному и тому же. Дома постоянно придирается к жене и детям, требует неукоснительного соблюдения его «порядка», постоянно устраивает скандалы из-за лежащих «не на своих местах» вещах.
2Параноики
Паранойяльная психопатия характеризуется склонностью к образованию сверхценных идей, которые полностью захватывают внутренний мир такого человека и определяют все его поведение. Для них характерны сверхценные идеи ревности, реформаторства, изобретательства, виновности окружающих в чём-либо. Отстаивая свои якобы попранные права, они настойчиво судятся с мнимыми обидчиками, пишут бесконечное число писем в различные инстанции с целью «восстановить справедливость». К окружающим они присматриваются всегда с подозрением, живут будто бы с постоянно взведенным курком, готовясь к угрозам извне. В общении практически лишены чувства юмора, неоткровенны и раздражительны. При этом самой важной для параноика сверхценной идеей является мысль о собственной значимости, что делает этих людей эгоистичными, высокомерными и самодовольными. Любой, кто не согласен с параноиком, сразу считается либо врагом, либо глупым человеком. Все, что не касается непосредственно личности параноика, рассматривается им как не заслуживающее внимания. Его не интересует ни наука, ни искусство, если он не может получить от этого никакой конкретной и быстрой для себя пользы и не занимается эти областями непосредственно; и, наоборот, если параноик занят каким-нибудь — пусть даже самым малозначащим — делом, все должны непременно интересоваться его деятельностью и уважать его. Отстаивая свою позицию, он проявляет большую педантичность, но в целом его мышление незрелое, противоречивое и больше зависит от эмоций, чем от реальных фактов. Параноик считает правильным и справедливым только то, что ему нравится и представляет собой крайне одностороннего человека.
В качестве начальника параноик характеризует собой такого же деспота, как эпилептоид. Издевается над подчиненными, требует неукоснительного и идеального исполнения своих поручений, угрожает увольнениями, наказывает за малейшую провинность, любит снисходительно поучать своих работников. Находясь среди обычных служащих, параноик борется за «справедливость»: жалуется начальству на лености своих коллег, устраивает скандалы из-за мелочей, не даёт никому спокойно жить, не уважает чужой быт.
Одной из частых особенностей паранойяльных психопатов является безразличие к известию о тяжелом соматическом недуге (эго-дистонность к собственному телу). Для них не характерен страх смерти. В случае известия о неблагоприятном диагнозе, они встают на тропу войны с болезнью: изучают медицинскую литературу, настойчиво ищут помощи в разных клиниках, обращаются к народным целителям, занимаются дома специальными оздоровительными процедурами.
Становление паранойяльной психопатии происходит обычно в зрелые годы (30-40 лет), до этого времени она остаётся скрытой, но в личности уже с подросткового возраста отмечаются склонность к серхценным идеям и высокое самомнение.
«П., 51 года, девица, живет на средства родных. Сестра больной страдает шизофренией. Раннее развитие нормально. В детстве по характеру капризна, эгоистична, упряма. По неуспешности не могла окончить среднего образования. В молодости была живой, веселой, любила общество, развлечения, всем интересовалась, много читала. В общих чертах характер больной остался без изменений и по настоящее время. Настроение всегда бодрое и довольно ровное. Основной задачей своей жизни больная считает «помощь страждущим и неимущим». Больная отыскивает больных, бездомных детей, стариков и устраивает их в школы, приюты, богадельни и другие подобного рода заведения, причем, пристроив куданибудь, продолжает следить за их судьбой и в учреждении. На этой почве — постоянные конфликты с администрацией учреждений, во внутренние распорядки которых больная позволяет себе вмешиваться самым бесцеремонным образом, так как «везде и всегда ищет правду и восстанавливает справедливость». Вся жизнь больной представляет собой цепь столкновений, интриг, недоразумений и судебных процессов с людьми самых разнообразных рангов и положений. Где бы она не жила и с кем бы она не имела дело, вокруг нее роковым образом сгущается атмосфера и происходят скандалы. Больной все время кажется, что к ней несправедливо относятся, что попирают ее права, обижают ее и «сочиняют про нее грязные сплетни». Она объясняет это «подлостью и ненавистью людей» и желанием «насолить ей как человеку, стоящему на голову выше окружающих в моральном отношении», каковым она себя считает, и к тому же она — человек слабый и беззащитный, которого «обижают все, кому не лень». Однако, по ее словам, изо всех конфликтов она, в конце концов, всегда выходит победительницей. В рассказе больной о своей жизни чувствуется большая самоуверенность и переоценка своих положительных качеств, переходящая порой в своего рода самолюбование. «С 16 лет имела колоссальный успех у мужчин, многие добивались руки, но безуспешно, а двое даже покончили с собой». Замуж не вышла, т. к. не «встретила никого, достойного на ней жениться». Кроме того, от этого шага останавливали резонерские рассуждения такого рода: «выйди замуж — будут дети; дети могут заболеть какой-нибудь заразной болезнью, и нельзя будет навещать родных», которых она очень любит. По словам людей, имевших с ней дело, больная — человек совершенно невыносимый в общежитии: она постоянно вмешивается в чужие дела, поучает, резонирует, полна сознания собственной непогрешимости, всюду сплетничает и заводит сложные интриги. Все это делается, по словам больной, с целью «поучения и восстановления справедливости» [17].
3Шизоиды
По аналогии с эпилептоидами, шизоиды напоминают больных шизофренией, но их состояние лишено прогредиентности, нет выраженных структурных нарушений мышления, нет нарастающего эмоционально-волевого обеднения. Шизоидная психопатия начинает формироваться уже в раннем детском возрасте. Прежде всего, их характеризует замкнутость и практически полное отсутствие потребности в общении с людьми. Шизоид одиночка по своей природе. Ещё с детства отмечается замкнутость и необщительность таких детей, они сразу начинают говорить и мыслить не по детски рассудительно, общаться предпочитают больше со взрослыми людьми, чем со сверстниками. Обращает на себя внимание также внешность таких пациентов: характерна невыразительная мимика, угловатость и неестественность движений, неуклюжая походка, безучастно висящие руки во время ходьбы. У одних шизоидов речь монотонна, маловыразительна, у других, наоборот, напыщенна, театральна. Их поведение и внешний вид производят на окружающих впечатление своеобразности, часто своей независимостью и непосредственностью они располагают к себе.
Внешне такие люди эмоционально холодны, недоступны для окружающих. Э. Кречмер сравнивал шизоидов с римскими виллами, «ставни которых закрыты от палящего солнца, но в покоях которых справляются пиры». Зачастую внутренний мир шизоида может быть очень богат, он может обладать очень высоким интеллектом, большой фантазией, но предпочитает держать всё это при себе. Только близкие люди более или менее знают его наклонности и увлечения. Он может быть увлечен литературой, физикой, химией, математикой, живописью, программированием и т.д. Во многом это зависит от конкретного человека. Как правило, у шизоида имеется одно-два страстных увлечения, которым он придаётся полностью, беззаветно и тратит на это всё своё время и силы. Зачастую такие увлечения могут быть полностью бессмысленными и оторванными от реальности. Например, некоторые могут бесцельно коллекционировать стеклянные бутылки, шишки, камни, марки, трупики насекомых и т.д. Если шизоиду удается найти себе настоящую работу, которая была бы сообразна его психике, то он может много добиться в научной деятельности или мире искусства, так как часто такие пациенты способны смотреть на многие вещи неординарно («оживление латентных ассоциаций»). Шизоид тяготеет к высокой абстракции (искусство, наука), предпочитает уделять абстрактному миру и фантазиям всё своё время и очень не любит решать бытовые вопросы жизни. По большому счету в быту он беспомощен. Бытовая беспомощность может доходить до абсурда, когда взрослый человек не умеет приготовить себе еду, погладить одежду, постирать вещи, завязать шнурки. Он может быть успешным ученым, первооткрывателем в своей области, но при этом иметь дома сломанный диван и спать на раскладушке, так как ему неинтересно и тягостно идти в магазин за новым диваном, разговаривать с продавцом и заниматься прочими подобными вещами. По этой же причине такие люди крайне не любят прибираться в доме, мыть посуду, стирать, обновлять гардероб, делать ремонт.
В первую очередь для этой группы пациентов характерно превалирование аутистического мышления, но аутистическое мышление шизоида сильно отличается от такового при шизофрении. Больной с шизофренией как бы отрицает объективную реальность и целиком погружается в мир внутренних переживаний: его преследует ФБР, он становится богом и т.д. Аутизм шизоида отличается тем, что он полностью сознает объективную реальность и живет по её законам, но предпочитает жить в «собственном» мире. Внутренние побуждения, мысли, желания, фантазии гораздо важнее для шизоида внешних факторов и высказываний других людей. Он живет в соответствии со своим внутренним стержнем, полностью независим от оценок окружающих, от текущей моды и руководствуется собственным здравым смыслом, представляя собой своеобразного нонконформиста. Например, такой студент может ходить зимой в институт в старой дедовой дубленке; однокурсницы и другие молодые люди смеются над ним, говорят ему, что такое сейчас не носят, но он не понимает их веселья: «Дубленка теплая, да и денег на новую одежду тратить не нужно». Шизоид лишен стремления к внешнему блеску. Он с большой неохотой покупает себе новую одежду и предпочитает иметь простой ограниченный гардероб.
У шизоидов, как правило, нет близких друзей, а взаимоотношения с коллегами на работе или однокурсниками в университете носят исключительно формальный характер. Однако нужно учитывать, что за внешним безразличием в данный момент в душе такой человек может переживать гамму эмоций. Завязывать неформальные знакомства шизоидам мешает их непонимание межличностных взаимоотношений и эмоций других людей, которое проявляется истощаемостью контакта при общении. Ему трудно понимать людей, их душевные подвижки.
«У них часто можно обнаружить тонкое эстетическое чувство, большой пафос и способность к самопожертвованию в вопросах принципиальных и общечеловеческих, они, наконец, могут проявлять много чувствительности и по отношению к людям ими воображаемым, но понять горе и радость людей реальных, их окружающих, им труднее всего» [13].
Истощаемость контакта проявляется тем, что шизоид не может поддерживать разговор на «дежурные» темы. Если спросить у него о том, как он провел лето, то в ответ вы услышите одно или два предложения, после чего повиснет неловкое молчание. Неловкое для всех, кроме самого шизоида. То же касается разговоров о погоде, моде, спорте и т.д. Однако если речь в беседе касается непосредственного увлечения шизоида, то он может заряжено говорить о нем часами. Иногда шизоиды пытаются начать общение с кем-либо, то в силу неумения найти общий язык с другими людьми, терпят крах. В конце концов, они окончательно замыкаются в себе и становятся по отношению к окружающим показательно сухими.
4Астеники
Когда говорят о «конституциональной астении», то имеют ввиду, что состояние человека на протяжении всей жизни стабильно напоминает астенический синдром, но при этом оно не связано с каким-либо заболеванием. Это люди с пониженной самооценкой, робкие, безвольные, имеющие слабую и истощаемую психику. Вследствие выраженной гиперестезии они особенно чувствительны к внешним раздражителям, — свету, запахам, звукам, прикосновениям — которые утомляют их, приводят в раздраженное состояние. Ими плохо переносятся физические нагрузки, острая кухня, алкоголь, табачный дым. Они неадекватно раздражаются из-за пустяков, взрываются гневной тирадой на окружающих, но затем быстро истощаются, начинают безвольно плакать, а потом ведут себя некоторое время безучастно, выглядят апатично. Вспышки гнева сменяются самобичеванием по этому поводу. Нужно тут же заметить, что «срываются» астеники только на родных и близких, в то время как в незнакомом обществе или на рабочем месте они утрировано — застенчивы, нерешительны, молчаливы. Для робкого мимозоподобного астеника нет ничего хуже, чем оказаться в центре всеобщего внимания. Вместе с тем такие люди часто болезненно самолюбивы и недовольны своим сложившимся положением в обществе. Из-за выраженной истощаемости внимания астеники не могут длительно и равномерно заниматься учебными или рабочими делами, так как внимание их начинает вяло отвлекаться на пустяки, быстро теряется интерес к делу, забывается только что прочитанное. Астеники, как правило, являются приверженцами сложившегося житейского порядка и требуют от родных неуклонного его соблюдения, так как бояться каких либо перемен. Они утрированно заботятся о собственном комфорте, не любят лишний раз напрягаться, часто представляют собой домоседов, живущих по четкому распорядку дня. Резко выказываю недовольство, если их вынуждают лечь спать немного позже обычного. Характерны для астеников частые головные боли неясного происхождения, функциональные кардиалгии и всевозможные вегетативные дисфункции, которые сопровождаются навязчивыми ипохондрическими идеями, необоснованными вызовами скорой помощи, боязнью смерти, щадящим режимом.
5Психастеники (тревожно-мнительные)
Психастеники представляют собой людей, для которых свойственна заниженная самооценка, постоянная тревога по какому-либо поводу и различные навязчивости. Психастеник постоянно занят обдумыванием того, как бы чего не вышло. Он беспокоится о том, как бы ни показаться окружающим заносчивым, глупым, как бы ни обидеть кого-нибудь своим высказыванием, как бы ни заболеть чем-нибудь, как бы ни попасть в какую-нибудь проблему. Например, придя на работу утром, психастеник здоровается с частью рабочего коллектива, но в дальнейшем на протяжении дня, встречаясь с некоторыми людьми, он пытается судорожно вспомнить, здоровался он сегодня с ними или нет. Он размышляет следующим образом: «Если я уже здоровался с этим человеком и поздороваюсь с ним сейчас, то он, наверное, подумает, что я дурак, раз по несколько раз здороваюсь за день. Так же он может обидеться на меня, так как подумает, что его персона для меня совсем уж незначительна, раз я забыл, что здоровался с ним. Если же до этого я с ним не здоровался, то он подумает, что я высокомерен и не будет со мной общаться, настроит против меня коллектив». В таких навязчивых сомнениях он пребывает почти на протяжении всего дня. Если он молод, то боится здороваться за руку с коллегами старшего возраста, так как сомневается, имеет ли на это право, не покажется ли заносчивым, если протянет руку. Такие навязчивые сомнения в совокупности с пониженной самооценкой могут быть следствием вторичной замкнутости и кажущейся недоступности таких людей. В некоторых случаях из-за этого их можно спутать с шизоидами. Но в отличие от шизоидов, психастеники напрямую нуждаются в друзьях, страдают от одиночества, презирают себя за нерешительность в общении с людьми. Всю свою жизнь он проживает в беспокойстве перед будущим. Интересно также то, что если предполагаемое опасение все-таки сбывается, то оно переносится им гораздо легче, чем ожидание возможного ее свершения, когда ещё не ясно до конца, сбудется оно или нет. Если психастеник не уверен полностью в том или ином предприятии, то предпочтёт вовсе от него отказаться, лишь бы ни жить в мятежном сомнении о том, сработает оно или нет. Ему проще пойти по намного менее выгодному пути, но при этом быть окончательно уверенным в успехе.
Как уже было сказано, для психастеников свойственны навязчивые сомнения. Они проявляются не только сомнения касательно взаимоотношений с другими людьми. Часто психастеник перед уходом на работу вынужден помногу раз дергать ручку двери, как бы убеждаясь, что она закрыта. Уже находясь в дороге, он может внезапно начать перепроверять содержимое своей сумки или портфеля, точно зная, что взял всё необходимое. Отмечаются и двигательные навязчивости, которые сам психастеник за собой часто не замечает: стереотипное закатывание и раскатывание рукавов, почесывание носа и т.д. Для психастеников характерна в том числе и навязчивая ипохондрия, они тревожно «прислушиваются» к каждому физиологическому процессу своего тела и если находят что-то, как им кажется, неправильное, то тут же начинают беспокоиться по этому поводу. Как правило, у них возникают опасения, что они больны какой-нибудь тяжёлой и неизлечимой болезнью. Если у психастеника больше обычного чешется кожа, то он тут же подозревает у себя цирроз печени; если у него на фоне простуды поднимается температура, то сразу появляются мысли об инфекционном эндокардите; если болит голова, то это, по всей видимости, опухоль мозга и т.д. Эти мучительные сомнения толкают их на походы к врачам, которые отвергают наличие соответствующих заболеваний, чем на время облегчают состояние таких пациентов (ритуалы).
Для психастеников вообще характерна навязчивая рефлексия, постоянное обдумывание чего-либо («мыслительная жвачка»). Если психастеник имеет возможность сделать какой-нибудь важный выбор из нескольких вариантов, то долгое время мучительно не может принять окончательного решения, навязчиво сомневается в решениях, взвешивает все «за» и «против». Однако когда решение уже сделано, он не может ждать, не может найти себе места — ему необходимо, чтобы оно было реализовано сейчас же. Особенно психастеник страдает, если ему в ближайшее время необходимо выступить с каким-нибудь докладом перед незнакомой аудиторией. Он может подготовить блестящий доклад задолго до самого выступления, но всё время будет ему казаться, что он его не доделал, что, скорее всего, его высмеют, что он пропал, и пропала вся его карьера. Дезадаптация таких пациентов связана с выраженными навязчивостями и нелепыми ритуалами.
Чтобы более или менее адаптироваться в обществе некоторые неуверенные в себе мнительные личности (астеники, психастеники) надевают на себя своеобразную маску самоуверенности и превосходства. В некоторых случаях они даже становятся домашними диктаторами, указывающим всем и вся как нужно жить и что нужно делать. Однако когда от такого человека жизнь требует проявления настоящей силы духа, то в один миг весь «фасад» рушится и неуверенная в себе личность терпит крах.
6Истероиды
Главной характерной чертой истероидных психопатов является потребность привлечь внимание окружающих к своей персоне любой ценой. Демонстративность и театральность этих людей начинается с их внешности и заканчивается поступками. Одеваются такие люди настолько броско, насколько это возможно. Они ярко красят волосы, покрывают тело татуировками, разрезают надвое языки, словом, делают всё, что обратить на себя всеобщее внимание. Мимические реакции их гротескно преувеличены. В пустяковых ситуациях они таращат глаза, удивленно открывают рты, утрировано-громко смеются и т.д. Жесты театральны, вычурны или жеманны. Там, где нужно говорить тихо, они говорят громко, там, где нужно помолчать, они нарушают тишину. Всегда истероиды стремятся показаться окружающим значительными, неординарными. Им важно именно само внимание окружающих, а то, в каком именно свете они предстают, их интересует в меньшей степени. Если предстать талантливыми и успешными у истероидов не получается, то они будут «отыгрывать» роль ярких маргиналов.
Истероид является полной противоположностью шизоиду. В то время как шизоид живет внутренним миром и привык оценивать именно суть происходящего, истероид очень тонко оценивает внешнюю обстановку, но зачастую не улавливает сути. Истероидная личность часто бессодержательна и неглубока, из-за чего ей не удается долгое время поддерживать к себе интерес. Нередко при знакомстве с истероидом возникает обманчивое впечатление, что перед нами стоит яркий человек. Буквально через пять минут он чуть ли не клянётся новому знакомому в «дружбе до гроба», называет «братом», обещает вместе съездить куда-нибудь, рассказывает довольно интимные истории о себе, о своих знакомых и т.д. Однако так же легко, как возникает, дружба с истероидом рушится, если от него требуется какая-либо помощь, какое-либо усилие, какая-либо ответственность. Это отражает крайнюю поверхностность и инфантильность этих людей. Всё их поведение и манеры пропитаны фальшью и неискренностью. Они любят драматично читать стихи на публику, танцевать, громко петь. Если у истероидов не получается привлечь внимание окружающих обычными способами, то следуют сцены обмороков, странные жалобы на соматическое здоровье, отказы от еды с тайным приемом пищи по ночам, псевдосуициды, ложные заявления об изнасиловании. Отказы от еды и демонстративные псевдосуициды такие личности часто используют в качестве шантажа, чтобы получить от родственников желаемое (деньги, подарки, прощение за что-либо и т.д.). Именно для истероидных психопатов характерны истерические припадки. В некоторых случаях встречаются конверсионные симптомы (возникающие по механизму преобразования психологических конфликтов в соматоневрологические проявления): псевдопараличи, амавроз, астазия-абазия, гиперкинезы, задержка мочеиспускания, дисфагии и т.д.
Суждения и умозаключения истероидных психопатов поверхностные, противоречивые, эмоционально окрашены. Для того чтобы удивить собеседника, истероид нередко прибегает к яркому приукрашиванию реальных историй, а порой и полностью выдумывает на ходу совершенно неправдоподобные истории. Если он приукрашивает, то история сильно искажается, а сам он всегда предстает главным действующим лицом, главным героем, от которого зависит всё происходящее. Если рассказывает выдумку, то всем присутствующим тут же становится понятно, что их обманывают. Лица с истероидным расстройством личности, склонные рассказывать о себе ложные истории, называются псевдологами («лгуны и плуты» по Э.Крепелину). Так, один такой пациент рассказал историю о том, как ему в отделе полиции якобы за особые заслуги выдали две «лицензии на убийство», которые он при желании может тут же использовать и не понести за это никакого наказания.
7Неустойчивые
Главной особенностью неустойчивых психопатов является безволие, которое заключается в том, что с одной стороны они не способны к длительному систематизированному волевому усилию, а с другой — не могут отказать себе в реализации возникающих низших влечений. Эти люди неспособны к самостоятельной целенаправленной активности, устремлённой к какой-нибудь большой цели (получение специальности, продолжительная работа на каком-нибудь месте и т.д.), полностью зависят от своего окружения и покорно «плывут по течению». В школе они представляют собой ленивых и безответственных учеников, предпочитают прогуливать занятия в поисках лёгких развлечений. Сбегая с уроков, они предпочитают бесцельно слоняться по улицам, торговым центрам, наблюдать за развлечениями других. В подростковом возрасте они быстро вклиниваются в компании делинквентных подростков, где занимают роли ведомых и «шестёрок», беспрекословно выполняющих приказы лидеров. Охотно унижаясь, они покорно поддакивают во всём лидеру компании и с особенной жестокостью издеваются над изгоями и жертвами подростковой группы. Они склонны малодушно перенимать у окружения все самые плохие и неприглядные привычки: рано приобщаются к употреблению алкоголя, токсических и наркоманических веществ, воруют деньги у родителей, выносят из собственного дома вещи и драгоценности. Всё награбленное они обменивают на возможность получить легкие мимолётные развлечения (игровые автоматы, алкоголь и Т.д.). Вызывает уважение у них лишь та деятельность, которая немедленно сулит быстрое получение всевозможных удовольствий. Их безволие и безответственность не пользуется уважением у окружающих, которые часто относятся к таким людям с презрительным снисхождением. Также у неустойчивых психопатов страдает и эмоциональная сфера. Они не способны к искренней любви и привязанности к кому-либо. Такой человек, находясь на похоронах собственной матери и растирая по лицу слезы, может тайно предвкушать при этом, как ему скоро нальют бесплатно выпить на поминках. Почти никогда такие люди не возвращают денежный долг и делают это только в случае истинной опасности для своей жизни, залезая при этом в побочные долги. Они не способны на искреннюю помощь, не имеют понятия чести или долга.
«Романтическая влюбленность проходит мимо них, для них просто непостижимо, как можно в кого-то влюбиться, на искреннюю любовь они неспособны, как и на преданную дружбу. Компания для развлечений для них всегда предпочтительнее настоящего друга» [24].
Во взрослом возрасте неустойчивые часто не работают, страдают от алкоголизма, токсико- и наркоманий. Занимают низкое социальное положение, совершают те или иные правонарушения. Такой человек редко задерживаешься на одном рабочем месте, так как рано или поздно начинает прогуливать работу, выпивает на сменах или не выполняет своих функциональных обязанностей. Некоторые находятся в местах лишения свободы, где также выполняют роли подчиненных в иерархии заключённых.
8Группа циклоидов
В группу циклоидов входят такие варианты психопатий, для которых характерно либо пожизненное преобладание того или иного аффекта, либо эмоциональная лабильность. К группе циклоидов П.Б. Ганнушкин относил гипертимных (конституционально-возбужденных), гипотимных (конституционально-депрессивных), циклотимиков и эмоционально лабильных. В данной главе не будет описана циклотимия, так как в дальнейшем под этим понятием стали подразумевать относительно легкие случаи маниакально-депрессивного психоза, а существование циклотимии вне рамок этого заболевания было поставлено под сомнение.
Гипертимные (конституционально-возбужденные). Гипертимы характеризуется постоянным приподнятым настроением, сопряжённым с рвением к деятельности, лихому времяпрепровождению. От неустойчивых они отличаются стеничностью, они не являются ведомыми или подхалимами, а при первом знакомстве кажутся лидерами, подкупают своей решительностью, умением убеждать, стремлением к бурной деятельности. У них живая мимика, движения энергичные. Речь их часто ускорена, говорят громко и порывисто. Вместе с тем гипертимы крайне неглубокие, ветреные натуры, обещаниям которых верить нельзя. С неустойчивыми психопатами их роднит стремление к лёгкой праздной жизни и безответственность. Дружба их поверхностна и капризна. Сегодняшний друг по малозначительному поводу тут же может стать злейшим врагом. За внешним блеском скрывается противоречивый и инфантильный внутренний мир. Характерны для гипертимов хвастовство и бравада, они склонны настойчиво демонстрировать всем окружающим свою сообразительность и физическую удаль. Их многочисленные планы, о которых они активно рассказывают окружающим, часто выглядят бесперспективными и никогда не реализуются, так как они редко доводят начатое до конца. Почти невозможно себе представить, чтобы гипертим хоть иногда задумывался о чем-нибудь экзистенциальном, глубоком. Они не обременены духовными запросами, имеют скудный горизонт познания и не страдают от этого. Не способны они выдержать хоть сколько-нибудь серьезный разговор на абстрактные темы. Их предпочтения в искусстве банальны и опираются на самое «модное» и новое. На рабочем месте они часто безответственны и халатны.
Можно представить себе картину, как гипертимный психопат врывается в комнату в незнакомую компанию. Вначале он энергично со всеми здоровается, тут же рассказывают несколько анекдотов, над которыми все смеются, играет песню на гитаре под всеобщее одобрение. Однако через пару минут он тут же ссорится с кем-то из-за малозначительного пустяка, дерётся с обидчиком на улице, а уже через полчаса угощает его в баре выпивкой, рассказывает ему интимные истории из своей жизни, обещает обязательно встретиться с этим человеком еще раз, договаривается с ним о каком-нибудь совместном предприятии, но затем снова всё заканчивается дракой.
Гипертимные акцентуанты представляют собой энергичных и предприимчивых людей, которые как будто всю свою жизнь находятся в веселом настроении. Так же, как и гипертимные психопаты, при первой встрече они часто располагают к себе, но при более глубоком знакомстве обнаруживаются все те же поверхность, неустойчивость интересов, постоянное стремление к увеселениям и чрезмерная болтливость. Отсутствует социальная дезадаптация.
Гипотимные (конституционально-депрессивные). Это люди с преобладающим по жизни пониженным фоном настроения, который не достигает уровня настоящей депрессии. Они представляют себя ранимых врожденных пессимистов.
«Всякое радостное событие сейчас же отравляется для них мыслью о непрочности радости, от будущего они не ждут ничего, кроме несчастья и трудностей, прошлое же доставляет только угрызения совести по поводу действительных или мнимых ошибок, сделанных ими» [11].
Им часто кажется, что окружающие относятся к ним свысока, с презрением, смеются над ними. Это делает их замкнутыми и малоразговорчивыми людьми. Мышление их несколько замедленно, движения вялые. Внимание их истощаемо, они быстро утомляются от работы, часто отвлекаясь на побочные занятия. В сделанной работе они замечают преимущественно негативные стороны и ошибки, не склонны оценивать свои старания высоко. Они быстро устают от физической работы, большую часть времени ощущают себя уставшими и разбитыми. Чистые формы данного расстройства личности встречаются редко, чаще приходится иметь дело со смешением её с психастенической и астенической формами.
Эмоционально-лабильные. Для эмоционально-лабильных характерна чрезмерно легкая изменчивость настроения, наблюдающаяся практически всю жизнь, не имеющая склонность к прогредиентности и не связанная с понятным органическим поражением мозга. Эмоции этих людей слишком подвижны, изменяются из-за очень незначительных поводов. Человек легко переходит от подавленности к смеху и наоборот.
«… малейшая неприятность омрачает их душевное расположение и приводит их в глубокое уныние, хотя обыкновенно ненадолго; стоит такому субъекту сообщить какую-нибудь интересную новость или немного польстить его самолюбию, как он уже расцветает, делается снова жизнерадостным, бодрым, энергичным… на эмотивно-лабильных могут действовать и дурная погода, и резко сказанное слово, и воспоминание о каком-нибудь печальном событии, и мысль о неприятном свидании, и, словом, такая масса соверешенно неучитываемых мелочей, что иной раз даже сам больной не в состоянии понять, почему ему стало тоскливо и какая неприятность заставила его удалиться из веселого общества, в котором он только что беззаботно смеялся» [12].
Иногда наблюдаются более длительные преобладания повышенного или пониженного настроения, длящиеся по несколько дней. Например, несколько дней человек весел, беззаботен, собирается, к примеру, поехать в отпуск со своей семьей. Однако за день до поездки он вдруг беспричинно становится мрачным, ворчливым, тоскливым, отказывается куда-либо ехать и остаётся, в конечном итоге, дома.
9Анэтическая психопатия («враги общества»)
Главной особенностью таких людей является недоразвитие высших эмоций — альтруистических и этических. Старые французские авторы раньше использовали термин «моральная дебильность» по отношению к таким психопатам, имея ввиду не сниженный интеллект, а именно дефектную неспособность таких людей испытывать высшие человеческие эмоции. С раннего детства у них отсутствует привязанность к родителям. Тревоги, беды и заботы близких их не трогают, они не испытывают тоски по дому, а наставления старших воспринимают иронически, разговаривают с ними дерзко, холодно, требовательно. Характерна также лживость, жестокость по отношению к слабым (более младшим детям, животным). Им неведомы стыд, раскаяние, сострадание, любовь, чувство долга, ответственность. Они никогда не пожалеют бездомного котенка, не будут искренне сострадать нищему или больному человеку (это связано не с жестокостью этих людей, а непониманием, зачем это нужно). К примеру, прочитав «Преступление и наказание» Достоевского, такой подросток не поймет страдание Раскольникова по поводу убийства старухи-процентщицы, удивится, почему Раскольников в дальнейшем так и не притронулся к своему тайнику и зачем признался в содеянном преступлении. Вырастая, такой человек, ради достижения целей, готов переступить через самого близкого для себя человека и сделает это обыденно. Причем «переступать» он будет не со злобой, а по холодному расчету. В этом плане такие люди похожи на диких хищников, которых сложно упрекнуть в злобе только из-за того, что в их природе охотиться за травоядными. Например, вполне себе можно представить хорошо обеспеченную семью, где внезапно при загадочных обстоятельствах погибают родители анэтического психопата, не желающего длительное время ждать наследства. Эти люди не умеют работать, не видят смысла идти честным путем, если можно пойти более легким и выгодным. Выбор между «добром» и «злом», как правило, делается в сторону наименьшего сопротивления — зла, что приводит к их криминализации (разбои, воровство). Именно из-за того, что практически все анэтические психопаты имеют разногласия с законом, им дали прозвище «враги общества».
10Конформная акцентуация (конституционально-глупые)
Это люди, которые во всем стремятся занять «золотую середину». Они, например, никогда не стремятся быть лидерами, а если кто-нибудь из их окружения посягнет на повышение, то они тут же критикуют его: «Ну и куда ты лезешь?», «Чего ты выпендриваешься?», «Почему ты не хочешь быть как все?» и т.д. В то же время, они критикуют и отстающих от «коллектива». Эти люди являются большими консерваторами, но их консерватизм зависит от текущей моды, мнения «большинства». Они в штыки воспринимают всё новое, но как только это «новое» станет признано «большинством», то они сразу становятся ярыми его сторонниками. Если в коллектив, например, приходит новый человек, то они сначала недовольны такими переменами («Что за чужак в нашем коллективе?», но как только «большинство» примет этого человека, то и конформные тут же вслед примут его за своего. Это люди, которые охотно стремятся поступать и делать, как «все». Они всегда находятся в согласии с «большинством». Слушают музыку «большинства», читают книги «большинства», смотрят фильмы «большинства» и т.д. В первую очередь, не потому, что эта культура сообразна их душе, а потому что они с «народом». Они очень переживают, что о них скажут люди.
Такие люди, как правило, вполне адаптированы в обществе, поэтому отдельную конформаную психопатию не выделяют, а говорят именно о конформной акцентуации характера. Эти люди за счет приличной памяти способны хорошо учиться в школе и даже заканчивать университеты, но когда им приходится применять свои знания на практике, проявлять инициативу — они оказываются совершенно бесплодными. Например, одному студенту медицинского вуза во время государственного экзамена досталась задача по терапии, в которой нужно было поставить больному диагноз инфекционного эндокардита и назначить лечение. Условие задачи было совершенно типичным (внутривенный наркоман, лихорадка, шумы в сердце), и этот студент неоднократно за шесть лет обучения решал подобные (в том числе и по инфекционному эндокардиту). Однако в условии задачи не было слова «вегетации» (вместо этого по данным ЭХО-КГ на створках клапана было обнаружено «образование» определенного размера), что смутило будущего врача, который в конечном итоге поставил диагноз «Пневмония».
«Они умеют держать себя в обществе, говорить о погоде, говорить шаблонные, банальные вещи, но не проявляют никакой оригинальности (отсюда выражение «Salon blodsinn» — салонное слабоумие)… Это те «нормальные люди», о которых Кюллер (Cullere) говорил, что в тот самый день, когда больше не будет полунормальных людей (demi-fous), цивилизованный мир погибнет, погибнет не от избытка мудрости, а от избытка посредственности» [15].
В заключении нужно отметить, что в реальной практике чистые типы психопатий встречаются редко. Чаще приходится иметь дело со смешанными типами (эпилептоидные черты + шизоидные черты, истериодные черты + гипертимные черты и т.д.).