Воля — психический процесс, позволяющий сознательно и целенаправленно удовлетворять или не удовлетворять влечения с учетом сложившейся ситуации и убеждений. Волевым актом является не только удовлетворение возникающего влечения, но и отказ от его реализации. Например, в случае, если человек садится на диету, то отказ от мучного и сладкого будет требовать больше волевых усилий, чем поедание этих продуктов. Поэтому у пациентов с расстройствами воли часто отмечается прожорливость и лишний вес.
Влечение — потребность человека в чем-либо.
Выделяют основные влечения (потребности):
- Влечение к пище
- Влечение к безопасности (инстинкт самосохранения)
- Влечение к общению
- Сексуальное влечение
- Влечение заботиться о ком-либо (родительский инстинкт)
Интенсивность этих влечений изменяется в зависимости от того, какое нарушение воли наблюдаются у больного, поэтому читателю рекомендуется их запомнить.
В патологии волевой сферы выделяют расстройства воли (гипо-, гипер- и абулию) и расстройства влечений (парабулии).
Количественные расстройства воли.
Гипобулия — снижение воли и влечений. Больной становится бездеятельным, запускает свой внешний вид, целыми днями лежит в кровати. Снижается его двигательная активность: он становится медлительным, малоподвижным, на беседе с врачом сидит в однообразной позе, часто немного сгорбившись, безвольно положив руки на бедра. Такому человеку трудно прибраться в квартире, трудно приготовить еду, помыть посуду, всё делается либо через невероятные усилия, либо не делается вообще. Подавление влечения к пище проявляется пониженным аппетитом, больной перестает есть или ест очень мало. Снижение сексуального влечения в клинике представлено тем, что такому больному безразлично, какое впечатление он окажет на противоположный пол, он перестает чистить зубы, умываться, мыться, небрежно одевается. Женщины перестают использовать косметику, выглядят невзрачно. Снижение влечения к общению диктует больным избегать контакта с другими людьми, стремиться к одиночеству. Снижение родительского инстинкта (влечения заботы о близких) проявляется неспособностью позаботиться о детях, родных; собенно это заметно в клинике послеродовой депрессии, когда молодая мать просит убрать от неё ребенка. Снижение влечения к самосохранению облегчает таким больным решение совершить суицид. Гипобулия как симптом входит в состав депрессивного синдрома и является обратимым нарушением. После редукции депрессии исчезает и гипобулия, человек становится снова активным, влечения возвращаются до нормального уровня.
Гипербулия — повышение воли и влечений. Больной с невыраженной гипербулией становится чрезвычайно деятельным, хотя раннее для него подобная активность была нехарактерна. У него появляется множество планов, которые он тут же пытается воплотить в жизнь. Например, он внезапно понимает, что мог бы занять пост своего начальника и начинает усердно и даже плодотворно над этим работать. В ряде случаев некоторые пациенты, находясь в таком болезненном состоянии, добиваются хорошего продвижения по службе. При этом в промежутках между работой, такой человек начинает писать стихи и рассказы, открывает для себя новые увлечения, обзаводится большим количеством новых знакомств, хотя раннее, к примеру, был тихим домоседом.
В случае если гипербулия начинает проявляться в полной своей мере, то такой больной не способен оставаться адаптированным в обществе. На работе он становится просто бесполезным, так как постоянно стремится начать какое-нибудь новое дело, не завершив при этом старого. У него повышается аппетит, он становится прожорлив. Характерны для такого состояния частые алкогольные эксцессы. Повышается сексуальное влечение, больной начинают внимательно следить за своим внешним видом, часто прихорашивается, вступает в случайные половые связи. Женщина с гипербулией ярко красится, вызывающе одевается, откровенно флиртует с любым лицом мужского пола. В отделении нередко можно увидеть, как очередной больной с гипербулией читает стихи медсестре, танцует перед ней, предлагает ей выйти за него замуж. Повышение влечения к общению проявляется тем, что больной становится навязчив, встревает в чужие разговоры, говорит много и с большим напором, перебивает при этом собеседника. Повышение влечения «заботы о близком» выглядит извращенно: больной становится безразличен и безответственен по отношению к своей семье и участлив к судьбам случайных людей или животных. Е. Блейлер описывал маниакального больного, который, увидев на тротуаре бегущего таракана, сжалился над ним и отнес в ближайшую булочную, чтобы накормить [10]. Такой пациент может, к примеру, прописать в квартире постороннего человека или уйти из семьи и начать жить со случайной женщиной, которую ему стало жалко по той или иной причине. Характерна необдуманная трата денег, иногда больной просто так может отдать кому-нибудь свои сбережения, которые копил годами, исходя только из благородных мотивов. Классическая гипербулия встречается при маниакальном синдроме и являет обратимым нарушением. Также изолированное повышение воли (без повышения влечений) встречается у бредовых больных, стремящихся к справедливости и пишущим огромное количество писем в различные инстанции, участвующих в судебных процессах и т.д.
Абулия — изолированное снижение воли при сохранении пищевого и полового влечений. Снижение волевой активности проявляется нарастающей бездеятельностью, безынициативностью больного, который в конечном состоянии может целыми сутками лежать в кровати. Он перестает умываться, перестает чистить зубы, мыться, он не убирается в квартире, он не может ни учиться, ни работать. Если родным удалось выпроводить его на улицу на пару часов, то такой пациент, вернувшись, может лечь на свою кровать прямо в куртке и ботинках, мотивируя это тем, что ему лень «каждый раз обуваться и разуваться». Один из больных так описывал своё состояние: «Я ничего не могу делать. Даже пол в комнате помыть не могу. Беру в руки тряпку и кладу обратно». Ввиду того, что влечения таких больных остаются на прежнем уровне, а воли для адекватной их реализации у них не хватает, больные часто совершают нелепые поступки: предлагают родственникам вступить с ними в половую связь, просят соседей приготовить им еду и тд. Абулия входит в структуру апатоабулического синдрома, встречающегося при шизофрении, ЧМТ, опухолях головного мозга и других органических поражениях.
Парабулия — это наличие у человека того или иного извращенного влечения (т.е. потребности).
Когда мы говорили о патологии суждений и умозаключений, то читатель узнал, что любой бред имеет свою структуру (интерпретативный, чувственный) и фабулу (бред преследования, бред воздействия и т.д.). Так вот, каждая парабулия также имеет свою фабулу и структуру. Если перечислять классификацию парабулий по фабуле, то на это уйдет слишком много времени, так как содержанием извращенного влечения может быть всё что угодно. Приведем наиболее известные фабулы:
Клептомания — болезненное влечение к совершению бессмысленной кражи. При этом расстройстве важен сам факт совершения кражи, а не ценность предмета. Часто после совершения деяния больные подбрасывают ворованные вещи хозяину.
Дромомания — болезненное влечение к бродяжничеству. Начинается внезапно, больной становится мрачным, отстраненным от окружающих, затем через некоторое время, вне зависимости от того, где он находится, он срывается и идет ближайшему вокзалу или аэропорту, покупает случайный билет и уезжает или улетает в случайном направлении. Больной обычно находится в бесцельном пути несколько дней, после чего возвращается домой. Родным свои действия объяснить не может.
Пиромания — болезненное влечение к поджогам. Например, больной с пироманией может поджечь дом и во время пожара наблюдать за огнем. Как правило, такие люди не чувствуют вины, если в устроенном ими пожаре кто-то погиб.
Пикацизм — болезненное влечение к поеданию несъедобного (мел, глина, штукатурка и т.д.).
Булимия — болезненное влечение к перееданию.
Здесь можно упомянуть о наркологии, которая, по сути, является областью психиатрии, занимающейся профилактикой, диагностикой, лечением и реабилитацией больных, страдающих от особых форм парабулий. Содержанием парабулий в данном случае будет патологическое влечение к тем или иным химическим веществам. Например, при алкоголизме человек испытывает патологическое влечение к продуктам, содержащим этиловый спирт (С2Н5ОН).
По структуре любое патологическое влечение может быть обсессивным, компульсивным и импульсивным.
Обсессивная парабулия. При обсессивной парабулии у человека снова и снова появляется потребность совершить какое-либо действие. Больной может подавлять навязчивое влечение, но это будет приводить к сильному внутреннему дискомфорту и постоянным мыслям о желаемом. Если влечение резко противоречит личностному складу человека, нарушает закон, то оно никогда не реализуется. Например, мать, периодически испытывающее сильное навязчивое влечение ударить сына ножом в шею, в ужасе убегает из дома и идет к врачам с просьбой помочь ей. В случае если навязчивое влечение не противоречит законам или относится к незначительным преступлениям, оно тут же реализуется в удобный момент. Например, больной с навязчивой клептоманией может украсть жвачку из магазина, если будет уверен, что его не заметят. Навязчивое влечение к употреблению того или иного химического вещества в наркологии называется синдромом психической зависимости. Формирование синдрома психической зависимости знаменует собой становление первой стадии наркологического заболевания (алкоголизма, гашипгизма, героинизма, никотинизма и т.д.). Следует различать термины психическая зависимость и психологическая зависимость. При психологической зависимости влечение к тому или иному веществу возникает ситуационно, часто обусловлено компанией, в котором человек обычно употребляет вещество. Вне «ситуации» влечения к употреблению не появляется; например, человек в повседневной жизни не курит, но после бани, куда он ходит с друзьями раз в несколько месяцев, он испытывает сильное желание выкурить сигарету. При психической зависимости мысли об употреблении не оставляют человека почти никогда, они снова и снова возвращаются к нему, из-за чего он не может сосредоточиться на повседневной деятельности.
Компульсивная парабулия. Компульсивное влечение представляет собой мощное чувство, по характеру сравнимое с сильной жаждой, голодом, болью. Больной, даже осознавая антисоциальность и опасность реализации влечения, чаще всего, после недолгой борьбы мотивов, реализует его. Компульсивное влечение при гомицидомании (влечении к убийствам) может привести к серии убийств. Больной с компульсивной клептоманией уже намного меньше заботится о своей безопасности и сильно рискует. Компульсивная парабулия в наркологии называется абстинентным синдромом. Этот синдром разворачивается на второй стадии наркологического заболевания и представляет собой комплекс психических (тревога, страх, дисфория, тоска), неврологических (тремор, мидриаз, миоз, мышечные боли) и соматических (боль в печени, тошнота, рвота) симптомов. Абстинентный синдром начинает мучить больного, в случае если в организм долгое время не поступает нужное вещество (алкоголь, героин и т.д). Употребив вещество в необходимой дозе, больной тут же на некоторое время избавляется от абстиненции.
Импульсивная парабулия. При импульсивном влечении нет никакой борьбы мотивов. Больной моментально реализует влечение, а обдумывает его уже после его совершения. Объяснить своего поступка он часто не может. Больной с импульсивной клептоманией совершает кражу, уже не задумываясь о последствиях. Дромомания практически всегда описывается как импульсивное влечение. В наркологии примером импульсивного влечения является дипсомания (импульсивное влечение к алкоголю). Дипсоманию также называют истинным запоем, она встречается на третьей стадии алкоголизма. При дипсомании больной внезапно испытывает влечение к употреблению спиртосодержащих продуктов и немедленно реализует его не зависимо от ситуации. В случае если у него нет денег и нет алкоголя, то он начинает пить всё, что доступно и содержит спирт: средства для мытья окон и ковров, технический спирт, одеколоны и т.д. Длиться такой запой от нескольких дней до недели. Дипсомания встречается не только в структуре алкоголизма, она может быть проявлением эпилепсии, психопатии, шизофрении, олигофрении. В таких случаях человек не испытывает постоянного влечения к алкоголю и может практически не пить вне приступов дипсомании.
Парабулии следует дифференцировать от поступков, обусловленных расстройствами других психических процессов. Например, если императивные вербальные галлюцинации заставляют больного есть мел, то это не значит, что у него имеется патологическое влечение к поеданию мела.