Внимание — это направленность психической деятельности на определенные раздражители или мысли.
Существует «пассивное» и «активное» внимание. Пассивное внимание привлекается непроизвольно каким-нибудь сильным или интересным раздражителем, например, в аудиторию зашел какой-нибудь человек, и все присутствующие повернули головы в его сторону, на секунду отвлекшись от лекции. Пассивное внимание обусловлено «ориентировочным рефлексом» и присутствует почти у всех животных в качестве защитного приспособительного механизма. Оно необходимо для того, чтобы человек примерно ориентировался в окружающей обстановке, смог отреагировать в случае надвигающейся опасности.
Активное внимание позволяет человеку с помощью воли направить свои психические процессы на что-то конкретное: запись лекции, решение сложного уравнения, чтение книги и т.д. При этом менее значимые раздражители отодвигаются на периферию сознания ( т.е. как бы не замечаются человеком). Нужно понимать, что «менее значимых» раздражителей очень много: шум холодильника, капающая в ванной вода, свет от лампы, стоящие вокруг вещи, трущаяся о тело одежда, температура в помещении, шум за окном, мысли о чем-то вторичном, чувство голода и т.д. Активное внимание позволяет всего этого не замечать, а сконцентрироваться на чем-то необходимом.
1Сужение объёма внимания
Объём внимания — это способность одновременно удерживать в сознании определенное число ассоциаций. При органическом поражении головного мозга (ЧМТ, опухоль, интоксикация, нейроинфекция) наблюдается такое расстройство, как сужение объёма внимания. Сужение объёма внимания — это состояние, при котором резко ограничено число ассоциаций (представлений, понятий, суждений и умозаключений), которые человек может одновременно удерживать активным вниманием. При этом человек, к примеру, на работе становится чрезмерно рассеянным, потому что не может удерживать в голове все аспекты деятельности, помнит об одном, но забывает про другое. Стоит ему в разговоре отвлечься на побочную тему, как он тут же забывает об основном разговоре, долго не может вспомнить, о чем говорил до этого; придя в какую-нибудь комнату, не может вспомнить, зачем вообще сюда пришел. Особенно расстраивается способность к счёту: больной не может правильно отнимать от 100 по 7, путаясь в цифрах уже после третьего вычитания, что связано с большим количеством цифр, которые нужно держать в уме. Больного, к примеру, просят исключить лишний предмет из ряда «лампа накаливания, керосиновая лампа, свеча и солнце». Просьбу повторяют несколько раз, чтобы он запомнил предметы, a он затем отвечает, что лишняя здесь «лампа накаливания», забыв при этом о «солнце». «Солнце» в данном случае, опять же, выпало из активного внимания больного. Пациенты с выраженным сужением внимания могут совершать подчас нелепые и опасные поступки, так как не могут удерживать в голове всю картину происходящего. Э. Блейлер приводит в пример больного с прогрессивным параличом, который выпрыгнул из окна за увиденным на земле окурком и не учёл при этом, что находится на втором этаже здания и прыжок опасен; другой пример Э.Блейлера повествует о пациенте, который украл понравившийся ему предмет и начал прятать его под половицей на глазах у десятка свидетелей [6].
«Другой паралитик средь бела дня украл в виноторговле бочку вина и покатил её к себе домой, а когда он устал, то он попросил двух полицейских помочь ему, что те со свойственной парижанам любезностью исполнили» [9].
Сужение объёма внимания входит в структуру психоорганического синдрома, сндрома деменции, синдрома олигофрении, астенического синдрома (степень сужения зависит от синдрома).
2Гиперметаморфоз
Гиперметаморфоз (сверхотвлекаемость внимания) — преобладание пассивного внимания над активным, проявляющееся сверхотвлекаемостью внимания в ответ на случайные раздражители, представления, понятия, суждения и умозаключения. Больной не в состоянии сосредоточиться на каком-нибудь деле, постоянно отвлекается на что-нибудь другое, что тоже не доводит до конца. Во время работы он одновременно и сверхдеятелен, и бесполезен. В беседе такой больной не может довести до конца ни одной мысли, постоянно перескакивает на какую-нибудь случайную побочную тему, а с этой темы вновь переходит на следующую (такую же случайную) и т.д. Пример:
«Вас зовут Александр Сергеевич? Это как Пушкина — нашего великого поэта? “Вечор, ты помнишь, вьюга злилась, на мутном небе мгла носилась; Луна, как бледное пятно, Сквозь тучи мрачные желтела…”. Мне, кстати, когда камни из желчного удаляли, у меня тоже глаза жёлтые были, как сейчас помню. Меня ещё Роман Евгеньевич оперировал, знаете такого? Потрясный мужик, уважаю его, шрама почти не осталось. Смотрите! (оголяет живот). Видите? Видите? Ничего не видно почти. Мне трубки в живот пихали, поэтому не видно, а отцу моему живот вскрывали, так там есть шрам. Он у меня всю жизнь шахтером работал, постоянно жизнью рисковал, чтобы семью прокормить, а тут камни чуть его самого не погубили… О, Зинаида! (заметил за спиной врача медсестру). Зинаида! Свет очей моих! “Очи чёрные… очи страстные! Очи жгучие и прекрасные!”. Выходи за меня, Зинка! Ей Богу, не пожалеешь. Александр Сергеевич вот не даст соврать».
В примере выше больной быстро прошел ассоциативную цепочку «отчество врача — А.С.Пушкин — жёлтая луна — желтуха — ЖКБ — Роман Евгеньевич — шрам — отец», а затем переключился на внешний раздражитель — медсестру Зинаиду. Отвлекаемое внимание делает мышление такого больного нецеленаправленным, побочным. Однако эта не та нецеленаправленность, которая бывает при аморфном мышлении у больного шизофренией. Соскальзывания при аморфном мышлении связаны не с большим количеством побочных ассоциаций, а с общим снижением психического тонуса, при котором у больного просто не хватает душевных ресурсов мыслить целенаправленно и продуктивно. При аморфном мышлении внешние раздражители не захватывают тут же внимание пациента, в то время как гиперметаморфоз характеризуется не только ассоциативной отвлекаемостью, но и отвлекаемостью на изменения внешней обстановки. Кроме того гиперметаморфоз часто сочетается с ускоренным мышлением (тахилалия). При аморфности мышления ускорения ассоциативного процесса не наблюдается.
3Тугоподвижность внимания
Тугоподвижность внимания (гиперпрозексия). Переключаемость внимания — способность быстро перевести активное внимание с менее значимых на данный момент раздражителей на более значимые. При органических заболеваниях головного мозга зачастую человек лишается возможности быстро переключаться с одной ассоциации на другую. Клинически это проявляется застреваемостью в беседе на какой-нибудь теме, утрированной обидчивостью и злопамятностью. Это особенно хорошо видно, когда больной попадает в новую для себя ситуацию, требующую от него быстрого принятия решений, быстрых ответов. Такой пациент может прийти к врачу в сопровождении более молодого родственника, чтобы тот помог с ответами на задаваемые вопросы. В такой ситуации доктор может увидеть «симптом поворачивающейся головы», при котором пациент часто в беседе беспомощно оборачивается к сопровождающему и повторяет ему вопрос врача: «Ой, не знаю, Люба, как часто у меня давление повышается?». Психика становится неповоротливой, тугоподвижной. По многу раз такой человек может возвращаться к одной и той же теме, не имея возможности оставить её в покое. Вернемся к уже приведенному ранее примеру:
Пример: На обходе врач сказал больному эпилепсией, что планирует выписать его из стационара не завтра, как было оговорено с ним заранее, а через два дня. Услышав это, больной резко изменился в лице: стал напряженным, в глазах появились слезы. Далее из наблюдения дежурного персонала известно, что практически весь день больной, обычно общительный и активный человек, был отрешен от окружающих, ворчлив, весь день просидел на своей кровати, держась руками за голову. Сам пациент пробыл в больнице уже четыре месяца, а продление госпитализации никоим образом не нарушало каких-то важных его планов вне стационара.
В данном случае пациент демонстрирует не только эмоциональную вязкость, но и тугоподвижность внимания, так как не может переключиться с болезненных ассоциаций на другие ввиду неповоротливости своей психики. Встречается при деменциях, эпилепсии, эпилептоидной психопатии, психоорганическом синдроме, олигофрениях.
4Истощаемость внимания
Истощаемость внимания (гипопрозексия) — повышенная утомляемость внимания, при которой теряется способность к длительному направлению активного внимания на какую-то деятельность. Во время работы внимание больного быстро истощается, возникает чувство усталости, повышенная отвлекаемость, появляется потребность в отдыхе, сонливость или непоседливость. В связи с этим быстро падает работоспособность такого человека: он не запоминает прочитанного, ему приходится несколько раз перечитывать один и тот же абзац, он делает грубые грамматические ошибки при написании истории болезни, ошибается в счёте и т.д. Гипопрозексия входит в структуру астенического синдрома и неврастении (астенического невроза).
5Апрозексия
Апрозексия — неспособность использовать активное внимание, при сохранении пассивного внимания. Такой больной ни на чем не может сосредоточиться, взгляд его бессмысленно плавает по комнате. Апрозексия сопровождается полным отсутствием интереса к происходящему, побудить интерес внешними стимулами невозможно.
И.В.Макаров описывает мальчика с синдромом Каннера, который ходил по комнате от одной игрушки к другой, не имея возможности задержаться на чёмнибудь одном. Попытки врачей привлечь внимание мальчика к игрушкам и чтению оказывались безрезультатным — «пациент только мимолётно скользил взглядом по предлагаемому ему предмету и вновь отходил в сторону» [28].
Апрозексию не следует путать с гиперметаморфозом. Говоря очень примитивно, при гиперметаморфозе человек не может сосредоточиться на чем-либо одном из-за того, что ему интересно всё, что происходит вокруг, при апрозексии больному «не интересно ничего». Апрозексия входит в структуру таких синдромов как аменция, ранний детский аутизм Каннера, встречается при атонической форме олигофрении, характерна для органического поражения лобных отделов мозга.