Сознание представляет собой слаженную работу всех психических процессов. Эта работа позволяет человеку верно оценивать себя и окружающую обстановку. Расстройства сознания всегда представляют собой ургентную патологию, требующую врачебного вмешательства. Выделяют следующие синдромы нарушения сознания: оглушение, сопор, кома, делирий, онейроид, аменция, сумеречное помрачение сознание.
Для того, чтобы диагностировать нарушение сознания необходимо опираться на четыре критерия, предложенные К. Ясперсом в 1913 году:
- Отрешённость от реального внешнего мира.
- Дезориентировка во времени, месте, ситуации, окружающих лицах или собственной личности. Дезориентировка проявляется тем, что больной неверно называет текущий год, место нахождения, врача называет продавцом или именем своего знакомого. При онейроиде теряется ориентировка в собственной личности — больной ощущает себя богом, полководцем.
- Бессвязное или крайне непоследовательное мышление.
- Частичная или полная амнезия периода помрачения сознания. Данный критерий оценивается ретроспективно. При полной амнезии больной не помнит весь период помрачения сознания. Иногда пациент помнит свои галлюцинаторные переживания, но не помнит реальной обстановки и своего поведения.
Под отрешенностью понимают отстраненность пациента от окружающего мира. Он ведет себя неадекватно ситуации, невпопад отвечает на вопросы или вообще не обращает внимания на спрашивающих. Выделяют несколько вариантов отрешенности: собственно отрешенность, галлюцинаторную загруженность, растерянность. При собственно отрешенности больной не взаимодействует с окружающим миром из-за обеднения сознания. Это можно сравнить с тем, как если бы в комнате не выключили, но слегка приглушили свет. Собственно отрешенность встречается при оглушении. При загруженности больной испытывает наплыв галлюцинаторных или псевдогаллюцинаторных образов, которые целиком поглощают его внимание. Загруженность характерна для делирия и онейроида. Отдельно стоит выделить состояние растерянности, которое может встретиться как начальное звено развития острого чувственного бреда, онейроида, острой парафрении, а также представляет собой главный симптом аменции. Под растерянностью понимают острое чувство непонимания происходящего, выражающееся аффектом недоумения. При аффекте недоумения больной выглядит удивленным и беспомощным, взгляд его блуждает по окружающей обстановке, он непоследовательно отвечает на вопросы, часто сам спрашивает окружающих о своем положении, но ничего не может сообразить: «Где я нахожусь)… Кто вы?… Почему вы в халате?…Что со мной?… Что вы там записываете?».
Чтобы констатировать нарушение сознания необходимо зарегистрировать все четыре критерия К. Ясперса, так как изолированно эти симптомы могут встречаться при разных синдромах на фоне ясного сознания. Например, галлюцинаторная загруженность встречается при острых вербальных галлюцинозах, синдроме Кандинского-Клерамбо. Дезориентировка и амнезия наблюдается при синдроме Корсакова, прогрессирующей амнезии. У больных шизофрении нередко отмечается разорванность мышления на фоне ясного сознания.
Расстройства сознания можно разделить на две группы: синдромы обеднения сознания и синдромы помрачения сознания.
1Синдромы обеднения сознания
При этих состояниях сознание больного как бы постепенно гаснет, затухает. К синдромам обеднения сознания относятся оглушение, сопор и кома. При нарастающем повреждении головного мозга они представляют собой последовательные звенья одной цепной реакции. При обеднении сознания нет продуктивной психопатологической симптоматики. Если у больного есть бред или галлюцинации, то это исключает наличие обеднения сознания.
Оглушение представляет собой лёгкой обеднение сознания. Выделяют две его стадии — обнибуляцию и сомноленцию. Обнибуляция характеризуется общим повышением порога чувствительности всех анализаторов (гипестезия). Для того чтобы «дотянуться» до сознания больного, раздражителю в данном случае необходимо быть сверхвыраженным. Это видно во время беседы, когда врач обращаясь к больному тихим или негромким голосом, не получает ответа. В таком случае, если доктор громко повторит свой вопрос, то больной вяло обратит на него своё внимание. Взгляд при этом у пациент неосмысляющий, невыразительный, мимика бедная, а выражение лица сонливое. Он плохо и поверхностно понимает задаваемые ему вопросы, мышление замедленное (брадифрения), бессвязное, могут отмечаться персеверации («- Как вас зовут? — Иван Иванович. — Сколько вам лет? — Иван Иванович. — В каком году вы родились? — Иван Иванович»). Внимание тугоподвижное, отмечается резкое снижение его объема. Характерен аффект эйфории: пациент монотонно-благодушен, беспечен. В больной движениях скуп, сидит в однообразной позе, предпочитает лежать. Для оглушения характерна негативная ориентировка, при которой больной обычно просто не знает, где находится, но может догадаться по одежде врача, что в больнице. После минования оглушения отмечается частичная амнезия. При нарастании повреждения мозга оглушение прогрессирует в сомноленцию. При сомноленции больной большую часть времени спит, но при желании его ещё можно разбудить. Взгляд при этом обращен в себя, не фиксируется на отдельных объектах. В контакт с больным вступить трудно, но получить односложные ответы на простейшие вопросы («Как вас зовут?») ещё можно. Сухожильные и периостальные рефлексы повышены, рефлексогенные зоны расширены.
Сопор — глубокое обеднение сознания. В данном случае больного уже невозможно разбудить, контакту он недоступен. Глаза закрыты, глазные яблоки совершают плавающие движения. Только при выраженном болевом раздражении появляется слабая реакция больного в виде стона, гримасы. Сухожильные рефлексы вызываются с трудом, сохраняется корнеальный, конъюнктивальный и глотательный рефлексы. Возможно появление патологических рефлексов. После выхода из сопора наблюдается полная амнезия.
Кома — полная утрата сознания. Полностью исчезает болевая чувствительность. Рефлексы значительно ослабевают и пропадают. Исчезновение корнеального рефлекса свидетельствует о переходе комы в предагональное состояние. После выхода из комы наблюдается полная амнезия.
2Синдромы помрачения сознания
Синдромы помрачения сознания, в отличие от синдромов обеднения, наполнены продуктивной психопатологической симптоматикой: галлюцинациями, бредом и т.д. Они качественно отличаются друг от друга и не являются звеньями одной цепной реакции, как случается с синдромами обеднения. К синдромам помрачения сознания относятся делирий, онейроид, аменция, сумеречное помрачение сознания и истерическое помрачение сознания.
Делирий
Делирий представляет собой продуктивное помрачение сознания, главным проявлением которого являются истинные зрительные галлюцинации, иллюзии, чувственный галлюцинаторный бред и ложная ориентировка во времени и месте пребывания. Сохраняется ориентировка в собственной личности. Делирий всегда является следствием экзогенного поражения головного мозга (ЧМТ, инфекции, интоксикации, тяжелое соматическое состояние, абстинентный синдром).
Делириозное помрачение сознания не развивается внезапно, оно имеет определенные стадии развития. Выделяют астеническую, иллюзорную, галлюцинаторную и мусситирующую стадии делирия.
Первая стадия (астеническая). На первой стадии больной выглядит взбудораженным, суетливым. Отмечается характерная для астении гиперестезия, проявляющаяся в том, что он морщиться при ярком освещении, вздрагивает, если где-то хлопает дверь, становится болезненно-чувствительным к запахам и вкусам. Внимание больного отличается повышенной отвлекаемостью (гиперметаморфоз): новый человек заходит в палату, где-то хлопает дверь, кто-то что-то сказал в стороне, изменилась поза врача — всё это производит на пациента глубокое впечатление. Характерен выраженный наплыв ярких представлений, подробных воспоминаний (гипермнезия), что выражается в нервной многоречивости, многочисленными рассказами о своей жизни. Больной говорит несколько непоследовательно, сбивчиво, перескакивает с темы на тему. Настроение пациента несколько приподнято, но вместе с тем выражена эмоциональная лабильность: больной то тревожен, то беспечно смеется, то становится злым. На этой стадии присутствуют все виды ориентировки. Все перечисленные симптомы усиливаются к вечеру. Сон пациента в астеническую стадию делирия беспокойный, содержание сновидений тревожное. Утром больной просыпается в состоянии разбитости.
Вторая стадия (иллюзорная). Во второй стадии делирия представления начинают приобретать незаконную силу и выбираются на просторы объективной реальности, но удерживаться в ней могут пока ещё только с помощью реально существующих объектов. Такие патологические представления называются иллюзиями. Для делирия особенно характерны парэйдолических иллюзий. При парэйдолии больной в узорах обоев, скатерти, линолеума начинает непроизвольно видеть различные образы: бегающих тараканов, маленьких лисят, головы чудовищ, лица людей, сказочных персонажей и т.д. При этом сам узор, вызвавший иллюзию, пациент не воспринимает. Критики к парэйдолическим иллюзиям нет. Больной с интересом разглядывает появляющиеся сюжеты на обоях, рассказывает о них врачу. Если он концентрирует свое внимание Ha иллюзиях, то их интенсивность от этого не уменьшается, а только усиливается. Все симптомы из предыдущей стадии остаются актуальны. На второй стадии больной также верно ориентирован. Сон становится еще более поверхностным и тревожным, чем при первой стадии.
Третья стадия (галлюцинаторная). На третьей стадии представления окончательно теряют подчиненное положение в сознании больного и им уже не требуются какие-либо реальные предметы, чтобы существовать в объективом пространстве. Они становятся полностью независимыми, становятся галлюцинациями. Для делирия более характерны именно истинные зрительные галлюцинации (они могут сочетаться с истинными слуховыми, тактильными галлюцинациями). Постепенно пространство вокруг больного заполняется зрительными галлюцинаторными образами. Он видит различных животных, людей, чудовищ вокруг себя, которые захватывают целиком его внимание (галлюцинаторная загруженность). По палате бегают собаки, кошки, танцуют черти, ходят маленькие человечки, ползают солдаты с оружием и т.д. Галлюцинаторный образ может стоять в отдалении и укоризненно смотреть на больного. При комплексном галлюцинировании зрительный образ может разговаривать с больным. Иногда пациент может видеть галлюцинации в виде раскрывающихся пейзажей, ландшафтов. При этом больной верит в объективность их существования, указывает врачу на них (чувственный галлюцинаторный бред). Галлюцинаторные образы могу быть плоскостными и проецироваться на пол или стену, могут быть объемными и передвигаться по палате, закрывая за собой для больного реальные предметы. Они могут быть цветными и бесцветными, прозрачными и непрозрачными. Однако как бы странно они ни выгладили, к ним никогда нет критического отношения, никогда больной в делирии не скажет «Этот безголовый человек мне только кажется». Пациент всегда с большим напряжением наблюдает за галлюцинациями, обращается к ним («Эй! Ты кто такой?», «Иди сюда!»). Лицо его выражает то любопытство, то тревогу, то ужас. Галлюцинаторные переживания целиком определяют душевную жизнь такого больного, определяют его поведение. Если содержание галлюцинаций устрашающее, то больной может начать убегать от них или, наоборот, возьмётся за оружие и станет защищаться. К ночи наплыв галлюцинаций достигает своего пика. Если больной закрывает глаза, то даже на темном поле зрения продолжает видеть различные образы (гипнагогические галлюцинации) из-за чего не может уснуть. На третьей стадии делирия больной дезориентирован во времени, месте пребывания, ситуации и окружающих лицах. Он называет не тот месяц, не тот год, говорит, что находится не в отделении, а, к примеру, в деревне, у себя дома, в школе и т.д. (ложная ориентировка). Иногда отмечаются люцидные окна, при которых больной вдруг становится ориентированным, узнаёт окружающих, говорит, что ему плохо, но через короткое время опять сознание помрачается. Больной может уснуть только под утро и на непродолжительное время. Первую половину дня такой пациент остается ориентированным, не галлюцинирует, но во второй половине вновь появляются галлюцинации. Без лечения делирий длится несколько дней и может закончиться летально из-за отека головного мозга. Пример:
В наркологическое отделение вечером поступает пациент. Из анамнеза известно, что злоупотребляет алкоголем. До поступления на протяжении недели пил каждый день по два литра водки. Жалуется на тревогу, плохой сон. Когда пытается уснуть, то при закрытых глазах видит «какие-то мультики». Ориентирован во времени, месте, личности. Внешне он выглядит взбудораженным, несколько суетлив, многоречив. Ярко рассказывает медсестре, ставящей ему капельницу, истории из своей жизни, при этом речь его ускорена, иногда больной нервно посмеивается. Глаза блестят. Временами выражение лица больного становится тревожным, задумчивым. Через некоторое время он встает с кровати и начинает, нагнувшись, разглядывать узоры на линолеуме. На вопрос врача, что он там видит, больной отвечает: «Лисы какие-то бегают» (парэйдолии). Потом пациент что-то начинает выплевывать, жалуется при этом врачу: «А что за паутина с потолка свисает? Она в рот мне лезет, неприятно» (зрительные и тактильные истинные галлюцинации). В дальнейшем пациент становится всё более и более отстраненным от врача и медицинского персонала. Ходит ночью по палате, заглядывает под кровати, что-то бормочет, с кем-то разговаривает. Если к нему обратиться, то он отвечает что-то невразумительное и дальше продолжает беспорядочную деятельность. Внезапно хватает стул и бросает его в кого-то невидимого с криком: «Отойди! Что ты стоишь тут?». Считает, что находится у себя дома, год называет неверно. В личности ориентирован.
Четвертая стадия делирия (мусситирующий делирий). Мусситирующий (бормочущий) делирий говорит об особенно тяжёлом состоянии больного. Если пациент не погибает, то после выхода из психоза будет иметь место клиника выраженного психоорганического синдрома, синдрома Корсакова или деменции. Как правило, он развивается из третьей стадии в том случае, если к основной причине возникновения делирия (инфекция, интоксикация ЧМТ) присоединяется ещё одно заболевание (например, пневмония). Если для пациента на третьей стадии делирия характерна суетливость, непоседливость (он ходит по палате, чего-то ищет под кроватями, может начать убегать из отделения), то больной в состоянии мусситирующего делирия не покидает пределы кровати. Он лежит с закрытыми или полузакрытыми глазами, беспокойно шепчет (бормочет) что-то невнятное, не отвечает на вопросы врача. При этом отмечается двигательное возбуждение: руки и ноги его постоянно находятся в движении. Больной, продолжая лежать, стряхивает с себя что-то, теребит руками простынь или одеяло. Такие движения называются симптомом «обирания» (корфологии) и говорят о неблагоприятном прогнозе. Отмечается профузный пот, тахикардиях, колебания АД. На высоте возбуждения могут появиться хореиформные гиперкинезы, что говорит о резком ухудшении состояния пациента.
Профессиональный делирий. Отдельно принято выделять профессиональный делирий, который развивается вслед за галлюцинаторной стадией классического делирия и также, как и мусситирующий, свидетельствует об особенно тяжёлом состоянии больного. Профессиональный делирий тоже часто говорит о сочетании двух экзогенных вредностях и представляет собой более глубокое помрачение сознания, чем делирий классический. Считается, что галлюцинации при профессиональном делирии отсутствуют и речь скорее идёт об иллюзорном восприятии окружающего, при котором больной будто бы оказывается на своём рабочем месте. Клиническая картина профессионального делирия характеризуется тем, что пациент, находясь в пределах постели и не реагируя на обращения окружающих, производит наиболее закреплённые и автоматизированные в памяти действия, которые, как правило, представляют собой его «профессиональные» движения, которые он изо дня в день повторяет на работе. Если больной работает водителем, то он крутит невидимый руль, если он программист, то будет печатать на невидимой клавиатуре, повар будет чистить невидимую картошку и т.д. Иногда такая деятельность сопровождается беспорядочными выкриками профессионального содержания. Прогноз схож с таковым при мусситирующим делирии.
Онейроид
Онейроидное помрачение сознания больше характерно для заболеваний эндогенного происхождения (шизофрения, шизоаффективный психоз), но может встречаться и при экзогенном поражении головного мозга. Онейроид, так же как и делирий, не развивается внезапно, а имеет свой стереотип развития. Вначале формируется синдром инсценировки на фоне депрессивного или маниакального аффекта. При синдроме инсценировки больной уверен, что находится в центре внимания, и окружающие стремятся что-то ему сказать, что-то показать своими движениями, перемещениями, что-то инсценируют перед ним, разыгрывают перед ним какой-то спектакль. Могут при этом отмечаться симптомы положительного и отрицательного двойника. Далее синдром инсценировки трансформируется в синдром антагонистического бреда. При анагонистическом бреде больной убежден, что мир разделился на две противоборствующие стороны: сторонников больного (силы добра) и противников (силы зла). Противостояние носит масштабный характер: идёт борьба между силами добра и зла на Земле, борьба ангелов и демонов и т.д. При этом в отделении больной ведёт себя пассивно и отстраненно, что резко противоречит его внутренним переживаниям. Если у больного приподнято настроение, то он убежден, что добро в этой борьбе одерживает победу, а если понижено, то силы зла побеждают. Далее формируется собственно онейроид. Если при делирии пациент испытывает истинные галлюцинации, то при онейроиде он целиком поглощён зрительными и слуховыми псевдогаллюцинациями, которые разворачиваются в его «внутреннем», психическом пространстве. Содержание онейроида всегда фантастично и напоминает сон наяву. Больной внутренним взором погружается в центр эпичных событий. Он летает между планетами и измерениями, ходит по поверхности Марса, Луны, Юпитера, совершает путешествия в прошлое, где видит древний Египет, древнюю Грецию, участвует в мировых войнах. Нужно также уточнить, что больной, находясь в онейроидом помрачении сознания, не просто наблюдает за происходящим, а является главным действующим лицом, от действий которого зависит все, зависит судьба мира и человечества. Например, в случае если содержанием онейроида является война, то больной предстает крупным военным начальником, если он участвует в событиях древнего мира — он сенатор или король (нарушение ориентировки в собственной личности). Также много зависит от того, на фоне какого аффекта протекает онейроид. Если аффект депрессивный, то пациент наблюдает гибель мира, видит, как вся Земля пылает в огне, как гибнет человечество, как раскалывался земной шар. Если аффект маниакальный, то пациент побеждает в великой войне, становится великим спасителем. Для онейроида характерно несоответствие между тем, что испытывает в данный момент больной и его внешним видом. Находясь в палате, выглядя совершенно отрешенным от реальности, он в это же время наблюдает, к примеру, события всемирного потопа или бушующей ядерной войны. На высоте онейроида отмечается онейроидный кататонический субступор с восковой гибкостью, иногда наблюдается кататоническое возбуждение. Вначале онейроида присутствует ещё двойная ориентировка, когда пациент говорит, что находится одновременно и в больнице, и, к примеру, на марсе. Но затем больной полностью уходит в онейроидное помрачение, перестаёт отвечать на вопросы. Редукция онейроида протекает в обратном порядке. По продолжительности онейроид может длиться несколько недель.
Аменция
Аменция представляет собой проявление полного истощения психической жизни человека. Она встречается при тяжёлых ослабляющих инфекциях, интоксикациях и соматических заболеваниях и свидетельствует о крайне тяжёлом состоянии человека. Как и делирий, аменция — результат экзогенных вредностей. В ряде случаев тяжелый делирий может переходить в аменцию. Клиническую картину аментивного помрачения сознания составляют растерянность с аффектом недоумения и полная бессвязность мышления (инкогеренция). Больной лежит в кровати. Выражение лица недоумевающее, беспомощное. Взгляд блуждает по обстановке. Больной произносит бессвязный набор отдельных слов: «Плохо… зачем… разбился… очки… почки… ночка…». Страдает способность к синтезу, при которой больной не может осмыслить происходящего, не может сложить воедино все составные части ситуации. Пример:
«В ординаторскую женского отделения областной психиатрической больницы входит пожилой мужчина, отец Оли К. «Кто это?» — спрашивает заведующая отделением. «Костюм, как у моего отца, ботинки, как у отца, волосы на голове, как у папы». Заведующая повторяет свой вопрос, а девушка отвечает, что не знает, кто находится перед нею» [4].
Сумеречное помрачение сознания
Сумеречное помрачение сознания характеризуется как пароксизмальное преходящее состояние с нарушенным сознанием. Поведение больного большую часть времени остается упорядоченным, окружающие могут не догадываться о психотическом состоянии человека. При этом для сумеречного помрачения сознания характерны дисфория, галлюцинации и бред, которые часто становятся причиной опасного и агрессивного поведения. Нередко больные совершают убийства. Сумеречное помрачение сознание проходит внезапно, как и начинается. Человек вдруг засыпает, вне зависимости от того, где находится и предрасполагает ли к этому ситуация, а после пробуждения у него выявляется полная или частичная амнезия на время нарушенного сознания. Больной часто не может поверить тому, что рассказывают о его поведении на момент психоза, относится к этим поступкам отстраненно, они чужды его личности. Сумеречное помрачения сознания может развиться практически у любого человека и потом более никогда не повторяться.
Выделяют несколько вариантов сумеречного помрачения сознания: бредовой, галлюцинаторный, ориентированный. Далее приведен пример бредового варианта сумеречного помрачения сознания:
«Офицер корабля в день отпуска на берег ведет себя как обычно… но через некоторое время окружающим бросается в глаза, что он становится более молчаливым, сосредоточенным, напряженным, взгляд отсутствующим. Тем не менее поведение его остается правильным: он приводит себя в порядок, бреется, садится в шлюпку, приезжает на берег… В дальнейшем, уже по данным свидетелей, выясняется, что он бродит по городу, его видят то в одном конце, то в другом. Далее он проникает в дом отдыха, там прячется по закоулкам и вдруг нападает на одного из отдыхающих и убивает его. Его задерживают, доставляют в милицию. Там он очень непоследовательно сообщает о себе, называет фамилию, возраст путает, быстро погружается в глубокий сон. Проснувшись, ничего не помнит о случившемся» [34].
Галлюцинаторный вариант сумеречного помрачения сознания сопровождается зрительными и слуховыми галлюцинациями. Он характерен для больных эпилепсией. При этом варианте больные особенно озлобленны, с неистовой яростью бросаются на персонал, пытаясь убить, изувечить, уничтожить случайного человека, потому что им так сказал «голос» или указал зрительный галлюцинаторный образ. После минования помрачения сознания больной также ничего не помнит о своем поведении.
Ориентированное сумеречное помрачение сознания имеет такую особенность, что больной при обращении обнаруживает элементарную ориентировку в происходящем; он знает, что находится в больнице, отличает больных от медицинского персонала. При нем нет ни бреда, ни галлюцинаторных переживаний, но имеется тяжелый напряженный аффект злобы и тоски, который требует разрядки. Из-за этого пациент может накинуться с бессмысленной агрессией на какого-нибудь другого пациента или медсестру. Данный вид сумерек следует дифференцировать с обычной дисфорией. В данном случае о сумеречном помрачении можно говорить в случае если после пароксизма у больного выявляется амнезия. Нередко при ориентированном варианте бывает ретардированная (отставленная) амнезия, при которой больной после помрачения сознания еще некоторое время помнит о содеянном, но затем воспоминания постепенно пропадают.
Истерическое помрачение сознания
Истерическое помрачения сознания (ганзеровский синдром) представляет собой психогенное сумеречное состояние. OHO развивается на фоне выраженной психотравмирующей ситуации (смерть близкого, заключение под стражу и т.д), при которой человек не справляется со свалившимся на него бременем, не может найти выход из положения и совершает как бы неосознанное «бегство в болезнь». Больной в этом случае напоминает пациента с глубокой деменцией, однако его состояние точнее было бы охарактеризовать, как «псевдодеменция». Истинного (органического) интеллектуального дефекта не наступает и через некоторое время человек выздоравливает и приходит к норме.
Больной в истерическом помрачении сознания отрешен и выглядит растерянным, глядит перед собой не осмысляющим взглядом. При этом пациент беспорядочно-суетлив: то начинает смеяться без причины, то боязливо прячется под стол и т.д. Особенно характерны нарочито нелепые ответы, которые больной даёт на простевшие вопросы.
«Taк, Ha вопрос: «Сколько будет дважды два?» — больной отвечает «Гри» или «Пять»; «Какое число сегодня?» — «35»; «Какого цвета снег?» — «Красный» и т.д. Такой же характер имеют и поступки больных: они неверно выполняют самые простые предложения, почти всегда, однако, сохраняя общее направление действия согласно заданию; так, больной зажигает спички обратной стороной, вставляет ключ в замок с другого конца и т.д.» [16].
Возможен «сдвиг ситуации в прошлое», когда больной, например, перемещается во времени в далекое прошлое, где он был счастлив и в безопасности. Могут иметь место психогенные галлюцинации, содержанием которых всегда являются объекты психотравмирующей ситуации; например, женщина после смерти супруга начинает видеть рядом с собой мужа здоровым и невредимым.