Память — психический процесс, обеспечивающий фиксацию, сохранение и воспроизведение информации. Под информацией понимают представления, понятия, суждения и умозаключения.
Функции памяти:
- Фиксация — это запечатление получаемой информации.
- Сохранение (ретенция) — это хранение запечатленной информации.
- Воспроизведение (репродукция) — это своевременное использование сохранённой информации.
- Забывание — это стирание ненужной и неиспользуемой информации.
Будет человек запоминать определенную информацию или нет, зависит от его способностей, эмоциональной значимости материала, а также направленности активного внимания.
Память бывает кратковременной и долговременной. Кратковременная память позволяет хранить информацию на протяжении нескольких секунд или минут и связана с циркуляцией электрической активности в замкнутых цепях нейронов мозга. Долговременная память хранит воспоминания годами и связана с изменениями информационной РНК.
Выделяют механическую и смысловую память. При механической памяти части запоминаемого материала никак не связаны между собой, а при смысловой — наблюдается логическая связь причины и следствия. Например, у ребёнка с олигофренией может наблюдаться развитая механическая память и отсутствовать смысловая. Так, он может практически идеально, но чисто механически пересказать вам от кого-то услышанную сказку, но причинно-следственные связи в ней сам уловить не сможет. Почему, например, старуха из сказки поступила именно подобным образом? Она была злая, добрая или жадная? Такой ребёнок вам этого не скажет. Ослабление или отсутствие смысловой памяти тесно связано с нарушением абстрактно-логического мышления, позволяющим оперировать абстрактными понятиями, выводить сложные причинно-следственные связи.
В зависимости от того, какой анализатор фиксировал информацию, выделяют зрительную, слуховую, вкусовую, обонятельную, тактильную память. Также отдельно выделяют эмоциональную и двигательную память.
Выделяют количественные и качественные расстройства памяти. К количественным относятся: дисмнезия (гипомнезия), гипермнезия и амнезия. Качественные нарушения памяти называют также парамнезиями. К парамнезиям относятся конфабуляции, псевдореминисценции, криптомнезии и двойные ощущения.
1Количественные расстройства памяти
Дисмнезия (гипомнезия) — ослабление функций памяти. В данном случае начинают плохо работать отдельные функции памяти — фиксация, сохранение (ретенция) или воспроизведение (репродукция). Обычно они разлаживаются неравномерно. Наиболее часто встречается ослабление воспроизведения имеющейся в памяти информации. Например, больному нужно что-то вспомнить именно в данный момент (имя, дату или что-нибудь в этом роде), но у него ничего не выходит, а через некоторое время, когда актуальность в этом пропадает, нужная информация всплывает в голове сама по себе. Обычно нарушается воспроизведение информации, полученной с помощью механического запоминания и не имеющей смысловой связи — имена людей, даты, номера телефонов и т.д. Крайней формой нарушения репродукции является анэкфория — это полная неспособность вспоминать хорошо известное без подсказки врача. Пример:
«Больная, перенесшая менингоэнцефалит, жаловалась, что не помнит многих фактов и событий последних лет: забылись имена, внешность сослуживцев, адрес нового места работы, номера служебных телефонов, имя родившейся дочери и многое другое. Осознаёт, что прекрасно знала всё это до болезни. Казалось, что нужное воспоминание вот-вот появится, «вертится на языке», чувствовала. что оно не исчезло навсегда и упорно не прекращала попыток припомнить забытое… Воспоминания возвращались постепенно, но лишь после напоминания о соответствующем факте» [19].
Ослабление фиксационной функции памяти сопровождается плохим запоминанием информации. Больной с большим трудом запоминает имя своего лечащего врача, номер своей палаты, не может запомнить бытовые поручения жены, из-за чего забывает вынести мусор, сходить в магазин, забрать ребенка из детского сада и т.д. Стыдясь своей забывчивости и беспомощности, он записывает обязанности на бумажки, которые затем также теряет. Ребенок с фиксационной гипомнезией испытывает большие сложности в учёбе: не может выучить стихотворение, с большим трудом решает задачи по математике и тд. Это приводит к резкому снижению успеваемости. При этом нужно понимать, что фиксационная гипомнезия не достигает степени фиксационной амнезии. Больной, хоть он и плохо фиксирует информацию, в целом запоминает происходящее, ориентируется во времени и месте. При нарушении ретенции (хранения) из памяти выпадают отдельные периоды жизни больного, из-за чего он непоследовательно и путано излагает анамнез, не помнит дату смерти близкого родственника, не знает точно, в каких годах служил в армии и тд. Ослабление ретенционной функции не достигает степени прогрессирующей амнезии, которая равномерно стирает периоды жизни пациента, не оставляет никаких воспоминаний из пережитого в то время; к примеру, если больной с гипомнезией может не помнить в каких именно годах проходил службу в армии, путает последовательность тех событий, но большую часть рассказывает, то пациент с прогрессирующей амнезией может вообще не помнить, что служил в армии.
Больные с гипомнезией обычно критически относятся к ослаблению своей памяти, что отражается в жалобах и стремлении скрыть или как-то компенсировать свою несостоятельность: записки с напоминаниями, заметки в телефоне и т.д. Гипомнезия встречается при органическом поражении головного мозга В структуре психоорганического синдрома, синдрома деменции, синдрома олигофрении.
Гипермнезия — усиление функций памяти. В данном случае речь идёт об усилении либо репродукционной, либо фиксационной функции памяти. В случае усиления репродукции у больного в прямом смысле как бы оживают старые воспоминания, которые носят крайне яркий, образный характер. Он очень детально и в красках начинает представлять времена своего далекого прошлого, очень легко вспоминает, к примеру, стихи, выученные когда-то давно в школе, дословно цитирует учебники и т.д. Обратите внимание на гипоманиакальных и маниакальных пациентов — как много и неутомимо они рассказывают истории из своего прошлого, как легко читают стихи и поют песни медсестрам.
И.Ф.Случевский описывал студентку-медика, которая во время приступа малярийного делирия дословно цитировала учебник по анатомии, но после выздоровления не только потеряла способность пересказывать учебник, но и обнаружила очень слабые знания по анатомии [30].
При фиксационной гипермнезии у человека усиливается способность легко запоминать ту или иную информацию. У некоторых людей в норме имеется профессиональная особенность памяти, при которой они легко запоминают информацию, связанную с их работой. Например, актер может быстро заучить роль, кардиолог без труда помнит фракции выброса практически у всех своих пациентов. Человек, переживший какое-нибудь трагическое событие, может помнить все детали случившегося спустя много лет. При олигофрении встречается фиксационная гипермнезия, при которой больной может механически запоминать большое количество информации, что иногда позволяет ему хорошо адаптироваться в обществе. Гипермнезия также встречается при наркотическом опьянении психостимуляторами и галлюциногенами. Больные с паранойяльным синдромом в деталях помнят все доказательства своей бредовой системы. Гипермнезия входит в структуру гипоманикального синдрома, маниакального синдрома, синдрома делирия, синдрома олигофрении, паранойяльного синдрома. Этот симптом не обладает большой специфичностью и может встречаться при различных состояниях.
Амнезия — утрата воспоминаний. Амнезия представляет собой более глубокое нарушение памяти, чем гипомнезия. Если образно сравнивать гипомнезию и амнезию, то первая похожа на ту ситуацию, как если бы из пассажирского вагона вышла часть пассажиров; при амнезии пропадает сам вагон.
По отношению временного периода амнезии к периоду болезни выделяют следующие виды амнезий:
Ретроградная амнезию — выпадение из памяти временного промежутка, предшествовавшего поражению мозга. Пример:
Некий человек проснулся в 6 часов утра, после чего принял душ, почистил зубы, позавтракал с женой и в 7 часов отправился на работу. По дороге на работу его сбивает машина, и он теряет сознание. Когда через некоторое время он приходит в себя, то внезапно понимает, что помнит только события прошлого вечера, помнит как ложился спать. Информация о том, как он провел свое утро, исчезла.
При ретроградной амнезии могут выпадать разные по величине объёмы памяти: от нескольких минут до десятилетий.
Антероградная амнезия — выпадение из памяти временного промежутка, следовавшего после повреждения мозга. Пример:
Человека сильно сбивает машина, и он попадает в больницу. Там он через некоторое время приходит в себя и с тех пор всегда находится в ясном сознании. В беседе с врачами четко отвечает на все вопросы, прекрасно ориентируется в дате и знает своё местопребывания. Через несколько дней его выписывают из стационара домой в полном здравии. Через неделю, во время ужина, жена говорит ему, что он должен придерживаться диеты, назначенной ему врачом, но сам больной внезапно обнаруживает полную неосведомленность, о чем идёт речь. Тут и выясняется, что он не помнит как лежал в больнице — этот период времени стёрся из его памяти. При этом у больного не отмечается больше никаких нарушений памяти.
Антероретроградная амнезия — это сочетание ретроградной и антероградной амнезии. Характерна для синдрома Корсакова.
Конградная амнезия — полное или частичное выпадение памяти на момент нарушения сознания (сопор, кома, аменция, делирий, онейроид, сумеречное помрачение сознания, генерализованный эпилептический припадок).
Ретардированная амнезия — важный для судебно-психиатрической практики вид амнезии, при которой больной, перенёсший помрачение сознания, некоторое время помнит события, которые происходили во время психоза, но затем эти воспоминания у него пропадают. Человек, совершивший то или иное правонарушение в состоянии помрачения сознания, признается невменяемым на момент совершения преступления, поэтому для тщательной дифференциальной диагностики нужно помнить об этом симптоме.
Фиксационная амнезия — это почти полная неспособность фиксировать в памяти информацию. При этом нарушении больной не способен ничего запомнить: через несколько секунд или минут поступившие сведения стираются из памяти. Он не помнит, что было утром, чем занимался днём, что делал несколько минут назад. Больной живёт одним моментом. В данном случае общение с таким пациентом напоминает попытку набрать воды в дырявое ведро. Врач может много раз за день подойти на беседу к такому больному, но тот каждый раз будет воспринимать его как незнакомца, не будет помнить, что уже разговаривал с доктором. Можно даже не отходить от пациента, и просто во время разговора периодически представляться ему по имени, но на вопрос «Вы запомнили моё имя?» он не даст верного ответа или скажет неверно. В силу того, что больной ничего не запоминает, он не может знать, что находится сейчас в больнице на лечении, однако, мозг не терпит пустоты и производит ложные воспоминания (конфабуляции, псевдореминисценции) и ложную ориентировку в ситуации. Так, спросив у пациента с фиксационной амнезией о месте его пребывания, вы обнаружите, что он находится вовсе не в больнице, а в школе, в которой ждет своего сына с занятий. Фиксационная амнезия является главным симптомом синдрома Корсакова. Пример:
Наркологическое отделение. Больная сидит в коридоре на кушетке рядом с санитарами. Каждый раз, когда к ней по тому или иному вопросу обращается врач, выясняется, что она не помнит, как с ним разговаривала и не знает, кто он вообще такой. Иногда она называет его чужим именем: «Миша… вы ведь Миша? Я вашу жену знаю». Каждый раз в разговоре с врачом она называет неверную дату и неверное место пребывания. Сейчас она считает, что находится в школе и ждёт с занятий своего сына. Однако лицо её выражает беспокойство, и она застенчиво обращается к одному из санитаров: «Где же Ваня? Уже давно должны были закончиться занятия. Вы не могли бы сходить за моим сыном? Я в этой школе плохо ориентируюсь». После нескольких таких обращений, санитар, не отличающийся выдающимися морально-этическими качествами, отвечает: «Да, не в школе ты сейчас, а в наркологии. Ты спилась уже совсем. Ты алкоголичка, понимаешь? Сын твой, как и твой муж — оба померли давно». После этого больная горько проплакала несколько минут, но затем постепенно успокоилась и продолжила невозмутимо сидеть на кушетке рядом с санитарами. Теперь она считает, что находится в гостинице.
По характеру развёртывания амнезии делятся на следующие виды:
Прогрессирующая амнезия — это постепенно нарастающее выпадение воспоминаний, развивающееся по закону Рибо. Согласно закону Рибо, сначала утрачивается память на события последнего времени, а затем амнезия постепенно распространяется в направлении событий прошлого (т.е. при прогрессирующей амнезии распад памяти происходит в обратном порядке её развития). Сперва стирается память о том, что происходило последние несколько дней, потом больной уже не помнит несколько последних месяцев, затем начинают выпадать года и десятилетия. Вначале он не узнаёт людей, с которыми познакомился незадолго до болезни, потом постепенно перестаёт узнавать внуков, собственных детей, жену. В последнюю очередь выпадают воспоминания о молодости и детстве. Больному 70 лет, но он считает, что ему всего 20, в своей жене он узнаёт свою младшую сестру и считает, что живёт сейчас с родителями («жизнь в прошлом» по С.Г. Жислину). Он не понимает, что за старик смотрит на него из зеркала («симптом зеркала»). Такая закономерность процесса связана с тем, что наиболее поздно приобретенный материал является наименее автоматизированным, наименее укрепленным в памяти и потому легче распадается. Напротив, материал, полученный в ранние годы, многократно повторялся и потому тяжелее поддаётся разрушению. Эмоциональная и двигательная память остаются с больным дольше всего. Кроме того, нужно понимать, что больной также, как при синдроме Корсакова, не фиксирует получаемою информацию, также ложно ориентирован в обстановке. Состояние больного с прогрессирующей амнезией клинически можно описать формулой «синдром Корсакова + прогрессирующее выпадение воспоминаний». Пример:
Больной не знает своего возраста, не узнаёт пришедшую к нему в больницу жену, не признаёт своих детей, не помнит имена своих родителей. Даже собственное имя он произносит неуверенно. Не ориентируется ни в дате, ни в месте пребывания. Вместе с тем его движения, манеры, эмоциональные реакции — всё то, что было с ним на протяжении почти всей жизни — остаются сохранными.
Регрессирующая амнезия — спонтанно или на фоне лечения утраченная информация начинает постепенно возвращаться к больному.
Стационарная амнезия — стойкая потеря памяти, не подвергающаяся ни прогрессии, ни регрессии.
Отдельно выделяют истерическую амнезию, связанную с функциональным вытеснением из памяти субъективно неприятных воспоминаний. Например, у больной умирает трехмесячный ребенок, из-за чего она тяжело страдает, однако, через некоторое время родные видят, что больная будто бы перестала грустить, снова весела, а при расспросе выясняется, что она ничего не помнит о гибели сына и вновь считает себя беременной. В данном случае амнезия не связана с органическим поражением мозга и касается только психотравмирующей ситуации. Со временем она редуцируется.
2Качественные расстройства памяти (парамнезии)
Конфабуляции (галлюцинации памяти) — ложные воспоминания. Больной при расспросе вспоминает о событиях, на самом деле с ним не происходивших. Конфабуляции сопровождают фиксационную амнезию и вместе с ней входят в состав синдрома Корсакова и синдрома деменции. Так как пациент с корсаковским синдромом ничего не запоминает, мозг начинает отчаянно продуцировать ложные воспоминания на выпавший из памяти промежуток времени и обеспечивает, таким образом, больному ложную ориентировку во времени и месте. Как правило, конфабуляции в таком случае носят обыденный, «приземленный» характер и не расходятся резко с реальностью. Пример:
Больной с синдромом Корсакова три месяца постоянно находится в больнице. При расспросе «выясняется», что вчера он ходил на рыбалку с друзьями, где они наловили много рыбы, пели песни под гитару. Жена пациента отмечает. что он никогда не был на рыбалке, а только несколько раз планировал съездить на неё с друзьями.
При парафренном синдроме встречаются конфабуляции фантастического содержания. В данном случае это конфабулирование не связано с фиксационной амнезией или каким-нибудь иным нарушением памяти. Фантастические события у больного причудливо переплетаются с настоящим анамнезом. В таком случае больной говорит, что он лично запускал Гагарина в космос, был сенатором Рима, участвовал в Троянской войне и т.д. Нередко больные простодушно (а подчас и высокомерно) хвалятся высокими чинами, говорят, что они заместители богов, правители вселенной, герои России и т.д. Один из больных сказал, что его трижды награждал званием героя России за «особый склад характера».
Отдельно выделяют псевдогаллюцинаторные конфабуляции, которые представляют собой наплыв зрительных или вербальных псевдогаллюцинаций, будто бы рассказывающих больному об особых событиях его прошлого, о которых он раннее не подозревал. Одновременно с этим у больного формируется бредовая система. Например, больной видит псевдогаллюцинацию, как его жена 10 лет назад подсыпает ему в еду некий отравляющий порошок, после чего окончательно «убеждается» в том, что она ещё тогда хотела его отравить.
Псевдореминисценции (иллюзии памяти) — сдвиг воспоминаний во времени, при котором события, действительно произошедшие с пациентом несколько месяцев или лет назад, воспринимаются им как бывшие вчера или происходящие в данный момент. Встречаются в составе синдрома Корсакова и синдрома деменции. Пример:
Больной с синдромом Корсакова три месяца постоянно находится в больнице. При расспросе «выясняется», что вчера он ходил на рыбалку с друзьями, где они наловили много рыбы, пели песни под гитару. Сейчас он считает, что находится у себя на заводе. Жена пациента подтверждает, что раньше он действительно часто ездил на рыбалку.
Клинически сложно разделить, что из сказанного пациентом является конфабуляцией, а что псевдореминисценцией.
Криптомнезии — очень похожее на конфабуляции явление, при котором нарушается способность идентифицировать источник воспоминания. У пациента стёрта грань между реально происходившими событиями и прочитанными или увиденными историями. Например, больной рассказывает врачу о каком-то обстоятельстве якобы своей жизни, но вдруг один из соседей по палате начинает громко возмущаться: «Так это вчера по телевизору показывали!» Сюжетом таких рассказов также может быть и увиденное во сне. В ряде случаев больной говорит, что является автором того или иного художественного произведения (например, заявляет, что это он написал «Песнь о собаке» С.А. Есенина и т.д.). Иногда больной, наоборот, отказывается признавать, что те или иные реальные события с ним происходили и связывает их с кинофильмом и литературным произведением. Криптомнезии встречаются при шизофрении, олигофрении, экзогенных поражениях головного мозга.
Двойные ощущения.
- «Уже виденное», «уже слышанное», «уже испытанное», «уже пережитое» — болезненные феномены, при которых та или иная незнакомая обстановка или ситуация воспринимается больным, как уже испытанная раннее. Например, человек приехал в незнакомый ему город, идёт по улице и внезапно резко чувствует, что эта ситуация будто бы раннее с ним уже происходила.
- «Никогда не виденное», «никогда не слышанное», «никогда не испытанное», «никогда не пережитое» — болезненные феномены, при которых та или иная хорошо знакомая обстановка или ситуация воспринимается больным, как чуждая, раннее не случавшаяся. Например, человек идёт по хорошо знакомой улице домой и вдруг чувствует, что будто бы не узнаёт окружающую обстановку, она кажется ему зловеще незнакомой.
Двойные ощущения могут встречаться при эпилепсии, наркотических интоксикациях.