Патология ощущений и восприятия

Для того чтобы говорить о патологии ощущений и восприятия, мы Должны разобраться в том, что же такое «ощущение» и «восприятие».

Ощущение — это психический процесс, направленный на определение свойств окружающих предметов и явлений.

Восприятие — это психический процесс, направленный на определение (идентификацию) самих предметов и явлений.

В чём же разница между этими двумя понятиями? Поговорим сначала об ощущениях. Давайте представим, что у вас нет возможности воспринимать, а осталась только способность ощущать окружающие предметы и явления. Вы берете в руку предмет. Вы его ощущаете своими органами чувств. Напомню, что ощущение — это только способность определять свойства окружающих явлений. Что вы можете сказать о свойствах этого предмета? Вы можете сказать, что он белый, гладкий, твердый, холодный. Но если у вас спросить, что вы сейчас держите в руках, то вы не ответите, потому что непосредственно выделить предмет из окружающего мира, оценить и определить его вы не можете ввиду отсутствия у вас восприятия, т.е. отсутствия возможности непосредственно идентифицировать объекты окружающего мира. Вы скажите: «Не знаю, я держу в руках что-то белое и гладкое». Если бы вы имели способность именно воспринимать этот предмет, то сказали бы: «Это шариковая ручка». То есть восприятие, в отличие от ощущений, куда более сложный психический процесс, направленный на определение, идентификацию окружающих явлений. Каким образом мы воспринимаем ручку? Во-первых, мы её ощущаем, затем мы обнаруживаем главные свойства предмета с помощью мышления, потом мы сопоставляем ручку с теми ручками, которые мы видели раньше, используя свою память. При этом не забудьте, что для всего этого вам необходимо уделить хотя бы немного своего внимания и воли. Таким образом, восприятие есть сложное сотрудничество всех психических процессов, направленное на идентификацию объектов действительности.

Забегая вперед, скажем, что когда мы будем говорить о расстройствах ощущений, то читатель увидит, что у таких больных нет затруднений с определением (идентификацией) окружающих предметов, а весь спектр проблем представлен только неправильной оценкой их свойств. Больной может, к примеру, почти не слышать звук или слышать его слишком сильно, но сам раздражитель он всегда оценивает верно. В случае же с расстройствами восприятия, мы говорим, что больной неверно идентифицирует сами объекты: воспринимает их либо искажено, либо в корне неверно (иллюзии), либо вообще воспринимает то, чего не существует (галлюцинации).

Когда мы говорим о «количественных» расстройствах, то имеем ввиду, что тот или иной психический процесс работает либо слишком сильно, либо слишком слабо. Когда идет речь о «качественных» расстройствах, TO сам психический процесс работает неверно, извращенно.

¹Расстройства ощущений

Количественные расстройства ощущений (гиперестезия, гипестезия, психическая анестезия).

Гиперестезия — это снижение порога чувствительности анализаторов. Как это проявляется? Больной начинает намного интенсивнее ощущать явления окружающего мира (свет, запахи, звуки, вкус, прикосновения). Он начинает обращать внимание на те раздражители, которые человек в полном здравии не замечает, чувствует дискомфорт от того, на что здоровый не обратит своего внимания. Свет из окна невыносимо бьёт в глаза такому больному, он жмурится, стонет, просит сиделку задвинуть шторы, хлопнувшая дверь кажется пушечным выстрелом, капающая в ванной вода не даёт уснуть; одежда неприятно трется, карябается о тело; больной жалуется на обостренное обоняние, вкус. Так выглядит тяжелая гиперестезия, которая может встретиться, к примеру, в структуре астенического синдрома при менингите. Однако гиперестезия может быть и менее выражена и проявляться только повышенной раздражительностью, утомляемостью человека.

Гиперестезия встречается, как было сказано выше, при астеническом синдроме, развившемся на фоне какой-либо экзогенной вредности, однако, здесь ещё нужно уточнить, что она является одним из самых частых расстройств, с которыми сталкивается врач и сопровождает вообще все начинающиеся психозы. К примеру, о ней косвенно можно судить, когда вы видите перед собой больного, находящегося на первой стадии алкогольного делирия: у него пока еще нет ни иллюзий, ни галлюцинаций, но он взбудоражен, самые незначительные изменения обстановки привлекают его внимание.

Гипестезия — это повышение порога чувствительности анализаторов. Для того чтобы «дотянуться» до сознания больного, раздражителю в данном случае необходимо быть сверхвыраженным. Это видно во время беседы, когда врач обращаясь к больному тихим или негромким голосом, не получает ответа. В таком случае, если доктор громко повторит свой вопрос, то больной вяло обратит на него своё внимание. Гипестезия встречается при оглушении и сопоре. Представьте себе пожилого больного, сидящего в приемном отделении. Известно, что он поступил к вам в связи с тем, что сильно ударился головой на улице и потерял сознание. В больницу его привезла дочь. Когда вы его увидели, он уже пришёл в себя, но сидит безучастно, на вопросы отвечает односложно. Для того чтобы обратить на себя его внимание вам нужно говорить громче обычного, а то и дотрагиваться периодически до его плеча.

Психическая анестезия — это отсутствие чувствительности того или иного анализатора. Известна, к примеру, «истерическая слепота» (истерический амавроз), истерическая потеря обоняния (аносмия), потеря вкусовых ощущений, истерическая потеря тактильной чувствительности. При резкой эмоциональной вспышке, которая называется «аффектом», зачастую сознание человека настолько сужается, что он не чувствует боль даже при серьезных травмах — это также можно отнести к психической анестезии.

Психическую анестезию не следует путать с болезненной психической анестезией, встречающейся при депрессиях. При болезненной психической анестезии у больных сохранена чувствительность анализаторов. Проблема в этом случае заключается в том, что они перестают испытывать теплые чувства к близким людям, не могут за них переживать, не могут радоваться за них и поэтому поводу сильно страдают. От эмоционального снижения, встречающегося при шизофрении, болезненная психическая анестезия отличается обратимостью и сильным переживанием самого больного своей «черствости».

Качественные нарушения ощущений (сенестопатии, парестезии).

Сенестопатии — это необычные, вычурные, странные, часто мигрирующие в разные области тела ощущения, не связанные ни с какой соматической патологией. Человек может жаловаться, например, на то, что у него «будто булькает сердце», «как бы переливается мозг», «такое чувство, как если бы слипся анус», «швыркает селезенка», «по телу перебегает ток», «такое чувство, будто нервы встали на дыбы», «стягивается голова» и т. д. Но, при этом, тот же больной скажет, что, к примеру, мозг его на самом деле вовсе и не переливается, а ему самому только так кажется. Сенестопатии не обладают большой специфичностью, они встречаются как при эндогенных, так при экзогенных и психогенных расстройствах.

В некоторых случаях сенестопатии могут обрастать бредовыми трактовками больных. Может, к примеру, сформироваться сенесто-ипохондрический синдром, при котором пациент будет утверждать, что испытываемые им мучительные ощущения связаны с какой-нибудь тяжелой неизлечимой болезнью (такое можно встретить, к примеру, при неврозоподобном варианте малопрогредиентной шизофрении, известной в МКБ-10 как шизотипическое расстройство). Сенестопатии также встречаются при синдроме Кандинского-Клерамбо в виде сенестопатических психических автоматизмов, о которых речь пойдет ниже. При сенестопатических автоматизмах пациенты обычно связывают свои болезненные ощущения с воздействием на них недоброжелателей.

Парестезии — это полиморфные ощущения на поверхности тела, представляющие собой покалывания, бегающие мурашки, ощущения вибрации, онемения. Они стойки, соответствуют зонам чувствительной иннервации и свидетельствуют об органическом поражении нервной системы на различных уровнях.

²Расстройства восприятия

Расстройства восприятия можно разделить на искажения восприятия (психосенсорные расстройства, оптико-вестибулярные расстройства) и обманы восприятия (иллюзии, галлюцинации).

Обманы восприятия

К обманам восприятия относят иллюзии и галлюцинации. Обманы восприятия характеризуются тем, что больной либо вместо реально существующего раздражителя воспринимает что-то совсем другое (иллюзии), либо воспринимает раздражитель вообще несуществующий (галлюцинации). Надо отметить, что обманы восприятия легче появляются в темное время суток, когда имеет место некоторая сенсорная депривация. Обратите внимание на синдром делирия, при котором расстройства восприятия играют одну из ведущих ролей и который разворачивается именно ночью.

Галлюцинации

Галлюцинация — это восприятие чего-либо без соответствующего раздражителя («восприятие без раздражителя»).

Когда мы будем говорить о мышлении, мы затронем такое понятие как «представление». Представление — это некий конкретный образ, который можно себе представить в воображении. Скажем, человек может себе представить своего родственника, его голос, его внешний вид, и так далее, а может выдумать себе произвольно прекрасный пейзаж. Это будет называться представлением. Это представление, этот конкретный образ, будет находиться как бы в его внутреннем психическом пространстве. Старые авторы считали, что иллюзии и галлюцинации — это представления, которые обрели незаконную силу и вырвались из сознания больного на просторы объективной реальности. Поэтому при галлюцинировании возможно увидеть, услышать, почувствовать все, что только можно себе представить в воображении. Но, в отличие от представлений, галлюцинации непроизвольны, критического отношения к ним нет, и больные относятся к ним, как к реально существующим явлениям. Больной никогда не может быть равнодушным к обманам восприятия, они всецело притягивают на себя его внимание, при этом пугая, удивляя, а иногда и восхищая его. Пациент всегда с большим напряжением наблюдает за галлюцинациями, обращается к ним («Эй! Ты кто такой?», «Иди сюда!»). Некоторые, интенсивно галлюцинируя, начинают убегать OT галлюцинаторных образов или защищаются, используя в некоторых случаях даже оружие. Иногда в таких случаях под «горячую руку» могут попасть родственники больного или случайные люди. В силу устрашающего их характера и серьёзного к ним отношения, нередко больные стремятся скрыть от врача наличие галлюцинаторных обманов.

Галлюцинации можно классифицировать по органам чувств: зрительные, слуховые, вкусовые, обонятельные, тактильные, висцеральные (общего чувства).

Зрительные галлюцинации — галлюцинации образы, которые воспринимаются зрительным анализатором.

Выделяют элементарные зрительные галлюцинации (фотопсии) и сложные галлюцинации.

Фотопсии представляют собой вспышки, рябь, мушки перед глазами. Они не оформляются в сложное конкретное представление. Фотопсии характерны для органического поражения головного мозга (опухоли, атеросклероз сосудов ГМ).

При сложных зрительных галлюцинациях всегда имеется какой-либо конкретный зрительный образ. Больные видят зверей (зоопсии), людей, чудовищ, которые могут стоять неподвижно или перемещаться по комнате, могут разговаривать с больным или молча смотреть на него. Иногда галлюцинации могут иметь характер ландшафтов, пейзажей. Зрительные галлюцинаторные образы могут быть плоскостными, могут быть объемными и закрывать собой предметы, расположенные позади них; они могут быть прозрачными и непрозрачными; могут быть единичными или, наоборот, заполонить собою почти все помещение, в котором находится больной.

По размерам выделяют микроптические и макроптические зрительные галлюцинации. Микроптические галлюцинации в размерах своих маленькие (больной видит идущих по столу крохотных слонов, людей). Макроптические галлюцинации, напротив, огромны в своих размерах (на кухню заходит кот, размером в три человека). Описывают аутоскопические зрительные галлюцинации, при которых больной видит своего двойника, в точности похожего на него самого. При отрицательных аутоскопичсеких галлюцинациях больные не видят своего отражения в зеркале. Зрительные галлюцинации, при которых галлюцинаторные образы находятся вне пределов зрительного анализатора (за спиной, сбоку) называются экстракампинными. Например, больной за своей спиной видит человека; как только он пытается оглянуться, чтобы посмотреть на него, то тот тут же снова оказывается сзади. Некоторые авторы считают их характерными для шизофрении.

Особенно характерны зрительные галлюцинации для синдрома делирия (синдром делириозного помрачения сознания). Пример:

Больной поступает ночью в наркологическое отделение. Сидя на своей кровати, он наблюдает с интересом за чем-то, что недоступно осматривающему его доктору. На вопрос врача о том, что видит больной, тот ответил: «Да вон, кошка у вас ходит. Туда-сюда… На ногу мне вот запрыгнула». Внезапно тут же больной начинает истошно кричать: «Кусает! Кусает! Ай, больно!».

В некоторых случаях галлюцинаторные образы могут быть комплексными и затрагивать сразу несколько анализаторов. Например, больной может не только видеть галлюцинаторный образ, но и слышать, как он с ним разговаривает, может потрогать его, понюхать ит. д.

Слуховые галлюцинации — галлюцинаторные обманы, воспринимаемые слуховым анализатором. Слуховые галлюцинации подразделяют на три группы: акоазмы, фонемы, вербальные галлюцинации.

Акоазмы. К акоазмам относятся неречевые слуховые галлюцинации. Больные слышат стук, свист ветра, скрежет, шкрябание, музыку, хлопки, бульканье, топот, звон цепей ит. д.

Фонемы. К фонемам относят «полувербальные» галлюцинации, ещё полноценно не оформленные в человеческую речь. Здесь больные слышат чавканье, стоны, смех, скрежет зубов. К фонемам также относят оклики больных по имени. Фонемы — это следующая ступень эволюции после акоазмов, предшествующая вербальным галлюцинациям. Нередко больные сначала слышат оклики, которые позже трансформируются в полноценные вербальные галлюцинации.

Вебальные галлюцинации. При вербальных галлюцинациях больные слышат полноценную человеческую речь («голоса»). Они могут слышать один голос или множество перебивающих друг друга голосов. Это могут быть голоса мужчин, женщин, детей, чертей и роботов. Они могут быть громкими или тихими; осуждающими, угрожающими, нейтральными, хвалящими человека. Голоса могут вести монологи и диалоги между собой, не обращая внимания на самого больного, а могут разговаривать непосредственно с ним. По характеру выделяют следующие основные виды вербальных галлюцинаций:

• Комментирующие. Голоса постоянно комментируют действия больного, причем зачастую делают это с издевкой. Пример: «Вот встал…Холодильник открыдл…. Ничего и нет… Всё пропил… Шнурки завязывает…Плохо завязал, перешнуровать надо…». Больные с комментирующим вербальным галлюцинозом зачастую заканчивают жизнь суицидом, измученные таким постоянным издевательским комментированием.
• Императивные. Голоса приказывают больному что-либо сделать. Это могут быть безобидные указания помыть посуду или почистить ковер, но нередко голоса требуют от больных, чтобы они выпрыгивали из окон, нападали на родных, вешались, резали себе руки и т. д. Больные с императивными вербальными галлюцинациями опасны не только для себя, но и для окружающих.
• Антагонистические. В случае с антагонистическими галлюцинациями существуют две группы голосов. Первая группа осуждает больного за те или иные поступки, а вторая группа пытается оправдать его, играя, таким образом, роль адвоката. При алкогольном вербальном галлюцинозе часто встречаются антагонистические галлюцинации, при которых одна группа голосов обвиняет больного в том, что он «всё пропил», «разрушил семью», а вторая группа оправдывает его: «Да ладно, это он в последний раз. Праздник ведь».
• Хвалящие. Голоса хвалят больного, подбадривают.
• Обвиняющие. Голоса обвиняют больного за проступки, совершенные в прошлом.
• Хулящие. Голоса ругают больного, обзывают, при этом сильно сквернословят.
• Дублирующие. Голоса повторяют фразы и мысли больного.

Обонятельные галлюцинации. При обонятельных галлюцинация больной воспринимает запахи, которых в действительности не существует. Обонятельные галлюцинации прогностически неблагоприятны, так как говорят о злокачественном течении шизофрении или опухоли головного мозга.

Обонятельные галлюцинации бывают двух видов:

1. Больной чувствует запах, исходящий от него самого. В этом случае, как правило, пациент чувствует, что от него исходит неприятный зловонный запах трупного разложения, сероводорода, запах кала и т.д. Данный факт начинает определять его поведение: он часто моется в душе, в огромных количествах использует дезодоранты и духи, замыкается и перестает общаться с людьми. Часто такие галлюцинации сопровождаются дисморфоманическим или ипохондрическим бредом.
2. Больной чувствует запах, исходящий от окружающих объектов. Чаще от еды. Иногда такие галлюцинации сопровождаются бредом отравления, при котором больной отказывается от еды, приготовленной не им самим, недоверчиво проверяет продукты, купленные родственниками.

Вкусовые галлюцинации. При вкусовых галлюцинациях больные чувствуют, как правило, неприятный вкус во рту вне приема пищи. Часто сопровождаются бредом отравления. При вкусовых галлюцинациях больные испытывают именно ложный вкус. Если же больной чувствует посторонние предметы (волосы, нитки) во рту, то такие галлюцинации будут относиться к тактильным.

Тактильные галлюцинации. При тактильных галлюцинациях больной воспринимает галлюцинаторные образы одушевленных или неодушевленных предметов на поверхности кожи или под ней. Выделяют следующие виды тактильных галлюцинаций:

• Дерматозоиные — больной чувствует на поверхности кожи или под кожей кусающих и ползающих насекомых.
• Оральные — чувство, что во рту находятся волосы, нитки и т. д.
• Термические — чувство, будто до больного прикасается что-то горячее или холодное.
• Гаптические — чувство, будто периодически больного кто-то внезапно хватает или прикасается к нему.
• Гигрические — периодически возникающее чувство влаги на теле, будто кто-то выливает на больного воду.
• Генитальные — с половыми органами больного кто-то проводит разнообразные манипуляции (щекочет, дергает и т. д.).

Висцеральные галлюцинации (галлюцинации общего чувства). При висцеральных галлюцинациях больной жалуется, что в его теле присутствует посторонний предмет или живое существо. Здесь важно провести дифференциальную диагностику с сенестопатиями. При сенестопатиях больные жалуются на вычурные ощущения, однако, они не идентифицируют в себе никаких объектов. Больной с сенестопатией скажет: «Доктор, у меня странно жужжит живот, будто он чем-то забит». Больной с висцеральными галюцинациями скажет: «Доктор, мой живот полон лягушек. Вырежьте их, пожалуйста, а то я больше не могу». В чем же разница? Больной с сенестопатией (напомню, что это патология ощущений) испытывает неприятное вычурное ощущение «жужжащего живота», но он не идентифицирует никакого конкретного образа. Больной же с висцеральной галлюцинацией именно идентифицирует конкретный образ у себя в теле (лягушек) и с ним связывает своё плохое самочувствие. Больной с висцеральными галлюцинациями может жаловаться на то, что в его кишечнике сидит дракон, что по сосудам ползает гигантский солитер, что в черепной коробке у него ползают муравьи и т.д.

Отдельно в психиатрии выделяют функциональные и рефлекторные галлюцинации. Они уже не относятся к предшествующей классификации по органам чувств и стоят особняком.

Функциональные галлюцинации — это галлюцинации, возникающие только на фоне какого-то определенного раздражителя. Причем если раздражитель воздействует на слуховой анализатор, то галлюцинаторный образ возникает в пределах слухового анализатора. Таким образом, можно предположить, что по глубине поражения психики функциональные галлюцинации стоят между иллюзиями и обычными галлюцинациями, так как для их возникновения необходим раздражитель, на фоне которого они появляются. Обратите внимание, что мы говорим «на фоне», то есть, при появлении собственно галлюцинаторного образа человек не перестаёт воспринимать вызвавший этот образ раздражитель, что отличает функциональные галлюцинации от иллюзий.

Пример слуховой функциональной галлюцинации:

На фоне льющейся из под крана воды больной «слышит» женский крик. Причем он слышит и льющуюся воду, и женский крик одновременно. Когда он перекрывает воду, женский крик тут же исчезает.

При иллюзиях больной не воспринимает сам раздражитель, а видит, слышит, чувствует его фальшивую подделку.

Пример слуховой иллюзии:

Вместо льющейся из под крана воды больной слышит женский крик. Причем звук льющейся воды он не слышит. Когда он перекрывает воду, женский крик исчезает.

Функциональные галлюцинации могут касаться любого из перечисленных выше анализаторов.

Рефлекторные галлюцинации — родственные функциональным галлюцинациям явления, отличающиеся от последних тем, что возникают не в TOM же анализаторе, на которое подействовал раздражитель. Встречаются редко. Пример: Больной поворачивает ключ в двери и чувствует, как поворачивается его сердце.

О псевдогаллюцинациях

Выдающийся российский психиатр Виктор Хрисанфович Кандинский в 19 веке описал такие галлюцинации, которые носят название «псевдогаллюцинаций» или «ложных галлюцинаций». Виктор Хрисанфович сам страдал от шизофрении и описал свои переживания в своей монографии «О псевдогаллюцинациях», которая вышла в свет после его смерти.

Зачем нужно дифференцировать истинные и ложные галлюцинации? Истинные галлюцинации больше характерны для экзогенно-органического поражения мозга (особенно часто встречаются в составе делирия), а псевдогаллюцинации больше характерны для болезней эндогенного происхождения (шизофрения, шизоаффективный психоз). Хотя есть множество исключений. Кстати, иногда, если истинные галлюцинации наблюдаются у пациента длительное время, они, со временем, могут переходить в псевдогаллюцинации. Например, академик Андрей Владимирович Снежневский в своих лекциях приводил пример, как у больного с алкогольным вербальным галлюцинозом истинные вербальные галлюцинации со временем трансформируются в вербальные псевдогаллюцинации. Псевдогаллюцинации в практике психиатра встречаются чаще (2/3 всех случаев). Они являются одним из важных компонентов синдрома Кандинского-Клерамбо.

Выделяют следующие критерии псевдогаллюцинаций:

1. Критерий проекции
2. Критерий яркости
3. Критерий сделанности
4. Критерий достижимости анализатора
5. Критерий сенсореальности

Для того, чтобы диагностировать именно ложные галлюцинации нужно собрать хотя бы несколько критериев (желательно, конечно, определить все). Не скатывайтесь к одному критерию!

Критерий проекции. Галлюцинаторные образы при истинных галлюцинациях проецируются во внешнее пространство и «воспринимаются» как бы анализаторами больного (пациент прямо «воспринимает» их своими глазами, ушами и т.д.). Зрительный истинный галлюцинаторный образ, например, ходит по комнате, где находится больной, может при этом заслонять собой реально существующие объекты, может быть плоскостным и т.д. Однако пациент может закрыть глаза или отвернуться от галлюцинаторного образа, и тогда видеть он его перестаёт. С истинными слуховыми галлюцинациями также. Больной слышит «голоса» и считает, что они находятся где-то рядом: за стеной, в другой комнате, на улице и т.д. Слышит их «ушами». В таком случае, если он заткнет уши, то интенсивность слуховых обманов уменьшится или они пропадут вовсе. В случае же с псевдогаллюцинациями галлюцинаторные образы проецируются не во внешнюю среду, а во внутреннее психическое пространство больного, то есть, туда, где существуют представления. Любой человек может представить себе, к примеру, кота. Представить себе его внешность, как он мяукает. Но когда он представляет себе этого кота, он «видит» его не глазами и «слышит» не ушами. А чем тогда? Получается, что мозгом. Так и при псевдогаллюцинировании «видят», «слышат» не глазами и не ушами, а «мозгом», «внутренним взором», «внутренним ухом», чувствуют «внутренние запахи», «видят глазом своего ума», слышат «голоса внутри головы». Только, в отличие от представлений, псевдогаллюцинации намного ярче, непроизвольны, у пациентов нет к ним критики, они считают, что эти явления реальны. Понятное дело, что нет смысла больному закрывать глаза, затыкать уши или нос — интенсивность галлюцинирования от этого не уменьшится.

Критерий яркости. Если спросить у пациента с истинным вербальным галлюцинозом какой голос он слышит, то он ответит, что слышит мужской, женский голос или голоса детей, голос робота и т.д. Он скажет, что это низкий, высокий, сиплый голос. Больной же псевдогаллюцинирующий так охарактеризовать голоса в ряде случаев не сможет. Он ответит, что это и не мужской, и не женский, а скорее какой-то «мутный» голос, будто «звучащие мысли». Если речь идёт о зрительных истинных галлюцинациях, то они для больного (к примеру, переживающего алкогольный делирий) исключительно яркие, такие же яркие и реальные, как и санитары, пытающиеся зафиксировать его к кровати. В ряде случаев в ужасе он начнёт убегать от них или обороняться. При зрительном псевдогаллюцинозе пациент будет говорить, что видит образы нечеткими, немного размытыми, но для него они также будут реальны, критики к ним нет.

Критерий сделанности. Критерий сделанности характерен только для псевдогаллюцинаций. При критерии сделанности больные говорят, что эти картинки, которые они видят внутренним взором, эти внутренние запахи, эти внутренние голоса им «делают», транслируют извне. Как правило, есть какая-то мнимая организация (госдеп, научно-исследовательский институт, бандиты или секта), которая с помощью специальных аппаратов или телепатии передаёт в голову пациента различные сведения (бред воздействия).

Критерий достижимости анализаторов. Этот критерий вытекает из критерия проекции. Больные с истинными галлюцинациями могут воспринимать галлюцинаторные образы в пределах чувствительности своих анализаторов. То есть, если речь идёт о зрительной истинной галлюцинации, то больной может видеть ее только там, куда «дотягивается» его зрительный анализатор. Он может видеть ее в комнате, где находится, может видеть ее на улице, если посмотрит в окно, но он не может видеть галлюцинаторные образы на Марсе или в белом доме, так как не обладает таким блестящим зрением. Больной с псевдогаллюцинированием может сказать «Я вижу, как сейчас по марсу ходят люди зорь», хотя на данный момент он не находится на Марсе, а сидит в палате. Получается, что его орган зрения «дотягивается» до таких пределов, которые с чисто физиологической точки зрения ему не недоступны. То же касается насчёт других анализаторов.

Критерий сенсореальности. Для больных почти всегда истинные галлюцинации не отличаются он явлений объективной реальности. Такой больной будет спрашивать родных «Разве вы не слышите эти голоса? Разве вы не видите этих людей?». И будет удивляться и даже злиться, когда получит отрицательный ответ. Пациент с псевдогаллюцинациями сразу понимает, что эти внутренние картинки, внутренние голоса, которые транслируют ему недоброжелатели, доступны только ему. Спрашивать о них окружающих не имеет смысла. Показателен следующий пример, в котором хорошо выражены критерии сделанности и сенсореальности:

Больной говорит врачу: «Мне сейчас ФБР транслирует маленького инопланетянина, который ходит у вас на столе, но вы его видеть не можете, потому что они (ФБР) к вам не подключились».

Заметьте, что инопланетянина больной видит разгуливающим именно на столе, а не «у себя в голове», из чего следует сделать вывод, что «критерий проекции» не является главным и определяющим.

Пример псевдогаллюцинирования:

Больной жалуется на то, что время от времени видит «внутри головы» человека, сидящего за столом и с укором глядящего на него. Он считает, что эту «картинку» ему транслирует с помощью специального аппарата научно-исследовательский институт с целью проведения над ним опытов. Больной также подчеркивает, что другие люди не могут видеть то же самое, так как изображение транслируется только ему в голову. Также злоумышленники постоянно подключаются к больному и пытаются общаться. Тембр их голоса он разобрать не может, говорит, что это похоже на «звучащие мысли». Вчера вечером научноисследовательский институт транслировал больному трупный запах и горечь во рту.

Гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации

Существуют отдельные два вида галлюцинаций, которые не подходят ни под критерии истинных, ни под критерии ложных галлюцинаций. Часто пациенты с начинающимся алкогольным делирием жалуются на то, что если они в попытках заснуть закрывают глаза, то на темном поле зрения начинают видеть пугающие «картинки» (зверей, людей и т.д.), которые не дают им уснуть. Такие галлюцинации называются гипнагогическими, они возникают только при закрытых глазах на тёмном поле зрения, чем отличаются от истинных зрительных галлюцинаций. Однако они пропадают, если больной открывает глаза, что отделяет их и от псевдогаллюцинаций. Если больному всё же удается заснуть, то, проснувшись, он точно разграничивает сон и гипнагогические галлюцинации. Гипнагогические галлюцинации также могут затрагивать и другие анализаторы. Гипнопомпические галлюцинации возникают при пробуждении больного и длятся несколько секунд. Например, пациент открывает глаза и видит сидящего на себе чёрта, который спустя секунду исчезает.

Иллюзии

Иллюзии — ошибочное восприятие реально существующего предмета или явления. Как и при галлюцинациях, человек имеет дело с незаконно вторгнувшимися в объективный мир представлениями, однако, пока ещё они слишком слабы, чтобы существовать сами по себе и «цепляются» за реально существующие объекты. Критики к иллюзорным обманам, как и к галлюцинациям, у больного нет, он воспринимает их за реальные объекты.

Выделяют зрительные, слуховые и аффектогенные иллюзии.

Зрительные иллюзии. Больной смотрит на какой-либо реально существующий объект, но вместо этого объекта воспринимает совершенно другой, а реально существующий не видит. Примеры:

Больной смотрит на холодильник и вместо холодильника видит толстую старуху (сам холодильник он не видит). Мальчик с тяжелой инфекцией смотрит на новогоднюю елку и вместо нее воспринимает страшного дракона. Вместо вошедшего в палату доктора больной видит большого таракана.

Выделяют подвид зрительных иллюзий — парейдолические иллюзии. Они характерны для второй стадии синдрома делирия. При парейдолических иллюзиях больные вместо какого-нибудь узора или рисунка на ковре, обоях, скатерти видят движущихся змей, тараканов, героев сказок (появляются именно вместо какого-нибудь нечеткого зрительного образа). Самого же узора или рисунка больные не видят.

Слуховые иллюзии. Вместо реально существующих звуков больной воспринимает совершенно другие, а реальных не слышит. Пример:

Больной с алкогольным делирием смотрит на часы, которые. вместо того, чтобы тикать, «говорят» ему «Спился…Спил-ся…Спил-ся…». После того, как он разбивает часы, они перестают тикать и, соответственно, он перестает слышать обвинения со стороны часов.

Подвидом слуховых иллюзий являются вербальные иллюзии. Они проявляются тем, что в автобусе или на улице в разговорах окружающих незнакомых людей (необходима именно человеческая речь) больные слышат, что прохожие говорят именно о них. Как правило, больных за что-либо осуждают (за плохие поступки в прошлом, внешний вид) или преследуют, хотят напасть, убить.

Аффектогенные иллюзии — это иллюзии, возникающие на фоне тревоги, страха (на фоне напряженного аффекта). Могут встречаться и у здоровых людей на фоне переутомления, в сумерках. Пример:

Человек идёт ночью по незнакомой темной улице и тревожно озирается. Вдруг у своего подъезда он видит притаившегося странного человека и сильно пугается, но через секунду понимает, что это всего лишь куст.

Искажения восприятия

К искажениям восприятия относятся психосенсорные и оптико-вестибулярные расстройства.

Психосенсорные расстройства — это искажения восприятия, при которых больные верно идентифицируют предметы, но неверно оценивают их размеры, форму, количество, вес или цвет. К психосенсорным расстройствам относятся метаморфопсии, порропсии, полиопии, ксантопсия И эритропсия, раздвоение восприятия, аутометаморфопсии.

1. Метаморфопсии разделяют на макропсию, микропсию и дисмегалопсию. Макропсия — искажение восприятия, при котором объект кажется больше, чем он есть на самом деле.

Пример:

Мальчик смотрит на футбольный мяч, который видится ему огромным, размером с дом.

Микропсия — искажение восприятия, при котором объекты кажутся в размерах меньше, чем они есть (дом размером с футбольный мяч). Дисмегалопсия — искажение восприятия, при котором изменяется форма объекта, он кажется перекрученным, косым, изломанным.

2. Аутометаморфопсии (расстройство схемы тела) — искажение восприятия собственного тела. Больной может чувствовать, что сам он увеличился до огромных размеров или, наоборот, уменьшился до спичечного коробка. Части тела могут увеличиваться и уменьшаться изолированно, могут казаться очень легкими или, наоборот, тяжелыми.

Пример:

Больной жалуется, что перед большим эпилептическим припадком непродолжительное время чувствует, как его язык становится размером с него самого, руки при этом уменьшаются, а ноги удлиняются.

3. Порропсии — искажение восприятия, при котором предметы кажутся чрезмерно удаленными или приближенными к больному.

Пример:

Человек, «употребив» гашиш, сидит в машине и в страхе тянет руку к бардачку. Бардачок кажется ему невероятно удаленным от него.

4. Полиопия — искажение восприятия, при котором количество воспринимаемых больным объектов больше, чем есть на самом деле.

Пример:

Вместо одной дверной ручки больной видит семь.

5. Ксантопсия — искажение восприятия, при котором люди и окружающие предметы видятся в желтом цвете. Эритропсия — всё вокруг видится в красном цвете.

6. Раздвоение восприятия — искажение восприятия, при котором части окружающих предметов и явлений кажутся самостоятельными, не связанными между собой. Пример:

Человек смотрит на дерево — листья дерева и его ствол кажутся ему совершенно раздельными, самостоятельными, не связанными между собой вещами. Он понимает, что это дерево, на котором растут листья, но видит их именно таким образом.

Второй пример:

Больной смотрит в лицо своей матери и воспринимает части её лица (нос, глаза, брови и т.од.), как отдельные, не связанные с собой объекты.

Как правило, больные тягостно переживают данный симптом. Симптом раздвоения восприятия необходимо отличать от симптома «распада целостного образа» («распада понимания ситуации»), который встречается при деменциях и проявляется тем, что больной не способен осмыслить ситуацию в целом.

Пример:

В квартире зазвонил телефон. Пожилой мужчина ищет источник звука под кроватью, за окном, в духовке. Он не может связать звонок телефона с источником звука. Второй пример: Поезд заезжает в тоннель и в пассажирском вагоне резко темнеет. Испуганная женщина 70-ти лет не понимает, что происходит и не может связать наступление темноты с прохождением поезда в тоннеле.

7. Оптико-вестибуляные расстройства («оптическая буря») — искажение восприятия, при котором больному кажется, будто окружающие предметы летают вокруг него, потолок вот-вот упадет, стены приходят в движение.

Синдром галлюциноза

Теперь поговорим о таком синдроме, как галлюциноз. При галлюцинозе один из анализаторов подвергается постоянному наплыву галлюцинаторных образов. При этом человек сохраняет ясное сознание. В связи с этим делирий нельзя относить к галлюцинозам ввиду того, что при нем сознание больного нарушено, помрачено (т.е. человек находится не в ясном сознании).

Синдром галлюциноза (галлюцинаторный синдром) — психотическое расстройство, основным проявлением которого является обильный наплыв галлюцинаций (как правило, в пределах одного анализатора) при ясном сознании больного. Галлюциноз часто сопровождается вторичным галлюцинаторным бредом, в котором отсутствует какая либо система. Выделяют вербальный, зрительный, обонятельный, вкусовой, тактильный и висцеральный галлюцинозы. Галлюцинации, которые при них испытывают больные, были описаны выше.

B случае если больной испытывает наплыв псевдогаллюцинаций, то в таком случае говорят о синдроме псевдогаллюциноза. Пример:

«Девочка 10-ти лет с кистами височных отделов головного мозга жаловалась на «голос» незнакомого мужчины, который исходил из головы и был неразличим по тембру. Он приказывал девочке «повиснуть вниз головой на руках… нажимать рукой на стол», заставлял её «писать книгу о вымышленной подруге». На фоне терапии галлюцинаторные обманы постепенно редуцировались. Длительность галлюциноза — составила 2 месяца. Диагноз: затяжной — органический псевдогаллюциноз (кисты височных отделов головного мозга)» [25].

Особые виды галлюцинозов

Галлюциноз Шарля Бонне (синдром Шарля Бонне) — это состояние, при котором у человека, формально не страдающего никаким психическим расстройством, изза выраженного повреждения зрительного или слухового анализатора (глаукома, катаракта, тугоухость) появляются истинные зрительные галлюцинации, при которых у больного сохраняется критика к своему состоянию. Этот вид галлюциноза описал натуралист Шарль Бонне со слов своего деда, который терял зрение и описывал внуку, как видит голубой носовой платок с четырьмя оранжевыми кругами, парящий в воздухе. Если страдает орган слуха, то пациентв тишине слышит шум толпы, топот, скрежет, голоса.

Галлюциноз Лермитта (педункулярный зрительный галлюциноз) — развивается при локализации патологического процесса в ножках головного мозга. Особенность такого галлюциноза — возникновение в полумраке истинных зрительных образов в форме фигур людей или животных. Критическое отношение у пациента также сохраняется.

Зрительный галлюциноз Ван-Богарта — характеризуется яркими зрительными галлюцинациями в виде бабочек, птиц, рыбок. Галлюцинации развиваются после одной или двух недель повышенной сонливости, которая может завершиться нарколепсией. Описан при энцефалитах.

Деперсонализация

Синдром деперсонализации представляет собой состояние отчуждения человеком собственных психических процессов, окружающего мира и собственного тела. Соответственно выделяют аутопсихическую, аллопсихическую и соматопсихическую деперсонализацию.

Аутопсихическая деперсонализация — это отчуждение человеком собственных психических процессов. При этом нарушении мысли и эмоции воспринимаются больным не как его собственные, а как чуждые, будто они вовсе не его. При этом важно понимать, что при деперсонализации отсутствует чувство «сделанности» (мысли и эмоции не ощущаются человеком, как внедренные извне кем-то другим), что отличает её от психических автоматизмов при синдроме Кандинского-Клерамбо. Если при деперсонализации появляется уверенность, что чувства и мысли транслируются больному кем-то извне, то речь идет о трансформации деперсонализации в синдром Кандинского-Клерамбо. Наиболее часто встречающейся разновидностью — аутопсихической деперсонализации является болезненная психическая анестезия — утрата собственных эмоциональных переживаний, сопровождающаяся потерей способности сопереживать близким людям, волноваться за них, любить. Субъективно очень тяжело переживается пациентами. Характерны такие жалобы: «Целую своего маленького сына, но без любви, а механически. Ничего к нему не чувствую», «Не могу переживать за умирающего отца, мне как будто все-равно», «Я не могу ни радоваться, ни грустить» и т.д. Истинной утраты эмоций не происходит, так как больной очень переживает из-за своей «черствости», может плакать по этому поводу, много рефлексирует. Если появляется чувство отчуждения собственных мыслей, то больной говорит, что он потерял способность думать, что он поглупел. Отчуждение памяти проявляется неспособностью активно вспоминать что-либо. При этом объективных нарушений мышления, памяти или внимания при клинической беседе не обнаруживается.

Аллопсихическая деперсонализация (дереализация) характеризуется как субъективное ощущение измененности окружающего мира. Окружающий мир кажется будто нереальным, будто он доходит до больного через мутное стекло, толщу воды. Часто в жалобах звучит, что окружающих мир как бы потерял свою объемность, стал плоскостным, как фотография.

Соматопсихическая деперсонализация проявляется тем, что больной перестает чувствовать собственные физиологические процессы. Он перестает чувствовать запахи, еда кажется безвкусной («как трава»), он не ощущает своего сердцебиения, дыхания, не чувствует опорожнения кишечника при дефекации. Собственные части тела ощущаются ватными, деревянными, будто бы чужими. Одним из проявлений соматопсихической деперсонализации является утрата чувства сна, когда больной утром говорит, что всю ночь не спал, но родственники или медицинский персонал фиксируют обратное. Соматопсихическая деперсонализация может трансформироваться в синдром Котара, при котором пациент уверен, что его внутренние органы сгнили, а сам он представляет собой «говорящий труп».

Синдром деперсонализации имеет четыре стадии:

1. Ощущение собственной измененности. При этом больной ощущает, что как-то изменилось его мышление, его эмоции, его сознание. Он стал другим, изменилось его мировоззрение и мироощущение, отношение к другим людям. Один больной говорил, что для того, чтобы воспринять информацию, он «декодирует» её особым образом в головном мозге, а потом только воспринимает обращенную к нему речь.
2. Ощущение утраты психических процессов. Больной жалуется, что у него исчезли мысли, эмоции (болезненная психическая анестезия), память, внимание, витальные чувства (чувство сна, обоняние, вкусовые ощущения ит.д.).
3. Ощущение чуждости психических процессов. В данном случае мысли, эмоции, память, внимание и витальные чувства кажутся пациенту чуждыми, будто ОНИ принадлежат не ему. Части собственного тела воспринимаются, как чужие («Когда мою руки, то будто мою их кому-то другому, но не себе»). Однако здесь нет чувства «сделанности», нет бреда воздействия. При их появлении, как уже говорилось выше, деперсонализация трансформируется в синдром Кандинского-Клерамбо.
4. Ощущение потери собственного «Я». В данном случае больной утверждает, что он не существует, а является скорее призраком, продуктом воображения.