Патология мышления

Мышление — опосредованное познание явлений внешнего мира, их сущности и взаимосвязей. Чем отличается мышление от восприятия? Приведем довольно грубый пример. Предположим, что у человека отсутствует такой психический процесс, как мышление, но имеется способность только воспринимать окружающий мир. Этот человек осматривает комнату и видит окружающие его объекты: стул, сидящего на стуле другого человека, стол, чайник. Так как у него отсутствует процесс мышления, то он видит обстановку исключительно внешне и не способен понять, почему эти предметы здесь находятся, зачем они нужны, как они взаимодействуют между собой, и как он сам можем взаимодействовать с ними, кем приходится ему этот человек, почему они вместе находятся в одной комнате, как он может с ним взаимодействовать и т.д. Другими словами, с помощью мышления человек раскрывает внутренние связи между предметами и явлениями, понимает их суть и суть происходящего. В случае если у человека расстраивается мышление, то это может проявиться тем, что он будет осмыслять происходящее очень медленно, или очень быстро и поверхностно, или будет понимать всё в корне неверно.

Всегда вместе с мышлением нарушается и речь. Часто, по речи, как человек говорит, как четко выстраивает свои мысли, мы можем сказать, как он непосредственно и мыслит.

Для того, чтобы начать говорить о патологии мышления, необходимо разобраться в том, как оно работает в норме и из чего состоит. Выделяют три основных вида мышления:

1. Наглядно-действенное
2. Конкретно-образное
3. Абстрактно-логическое

Все эти три вида мышления постепенно и последовательно развиваются в начале жизни здорового человека и присутствуют с ним до конца жизни.

1. Наглядно-действенное мышление. Наглядно-действенное мышление сразу же формируется при рождении ребенка и доминирует у него до 3 лет. Единицами нагляднодейственного мышления, которыми «мыслит» ребенок, являются ощущения и восприятия. То есть, если ребенок ощущает и воспринимает, то, следовательно, мыслит. Поэтому детям в первые годы жизни так важно всё потрогать, потянуть в рот, рассмотреть, понюхать — так они «думают», развивают своё мышление, накапливают сведения об окружающем мире и формируют представления, необходимые для развития в дальнейшем конкретно-образного мышления. Если строго ограничить ребенка от окружающих раздражителей, поместив его в одиночестве в тёмную пустую комнату со звуковой изоляцией, то OH перестанет мыслить и остановится в своем развитии. Нагляднодейственное мышление — мышление наиболее примитивное, практичное, основанное на оценке пространственного взаимоотношения окружающих явлений. Нагляднодейственное мышление позволяет человеку манипулировать реальными объектами: сопоставлять их между собой, складывать вместе или откладывать лишнее. Взрослый человек активно использует наглядно-действенное мышление, когда делает что-либо руками (например, перебирает гречку перед её приготовлением). Оно доступно не только людям, но и животным. Например, шимпанзе, чтобы достать подвешенный под потолком банан, ставит друг на друга два ящика и таким образом достаёт до лакомства. Чтобы использовать наглядно-действенное мышление необходимо чтобы предметы, с которыми могут проводиться манипуляции, были в поле зрения. Люди с олигофренией степени идиотии (глубокая умственная отсталость по МКБ-10) лишены всех видов мышления, кроме наглядно-действенного. Они способны только ощущать и воспринимать окружающий мир, манипулировать предметами, находящимися в их поле зрения, лишены речи и не способны ухаживать за собой.

2. Конкретно-образное мышление. Конкретно-образное мышление формируется постепенно и доминирует у ребенка с 3 до 15 лет. Единицей конкретно-образного мышления, которой преимущественно оперируют дети этого возраста, является представление. Представление — это конкретный образ какого-либо предмета или явления. Представление можно себе представить в воображении. Человек может представить себе конкретно своего кота, свой кухонный стол и т. д. То есть, когда мы говорим, о каком-либо конкретном существующем (или выдуманном произвольно) предмете или явлении, то мы говорим о представлении. Следует отметить, что если вы возьмёте на руки 2-летнего ребенка и спросите у него «Где собачка?», он начнет искать глазами собаку, а это значит, что у него в голове уже имеется образ конкретной собаки (представление), которым он оперирует в реальной жизни и сопоставляет его с реальными объектами. Из этого мы выводим, что конкретно-образное мышление, хоть оно и начинает доминировать с 3 лет, существует еще задолго до этого.

3. Абстрактно-логическое мышление. Абстрактно-логическое мышление у здорового человека начинает доминировать с 15 легив норме сохраняет лидирующие позиции до конца жизни. Единицей абстрактно-логического мышления, которой преимущественно оперируют взрослые люди, является понятие. Понятие — это абстрактный образ какоголибо явления, созданный на основе одного или нескольких основополагающих признаков. Например, если взрослому человеку в разговоре скажут слово «собака», не имея ввиду какую-то знакомую ему собаку, то он не станет сразу представлять себе в голове что-то конкретное, а будет иметь ввиду, что речь идет о млекопитающем семейства собачьих, имеющим ряд характерных для этого семейства черт. В понятие «собака» входят все собаки, которые существуют и когда-либо существовали. Это и есть абстрактный образ. Понятие может быть конкретным, как в случае с «собакой», а может быть отвлеченным. К отвлеченным понятиям можно отнести любовь, дружбу, сочувствие и т.д. — то есть, при всём желании такие понятия нельзя перевести в какой-либо конкретный образ, представить себе. С помощью абстрактно-логического мышления человек может выделять главные признаки у предметов (операция абстрагирования), а также обобщать на основе того или иного главного признака (операция обобщения).

Принято считать, что у людей с олигофренией степени дебильности и имбецильности не развито именно абстрактно-логическое мышление, но сохранено конкретно-образное. Из этого следует, что они не способны оперировать понятиями. На практике это проявляется тем, что больные не могут классифицировать предметы на основе их важнейших абстрактных признаков (живое или неживое, создано природой или создано человеком, домашнее животное или дикое), не могут передать переносный смысл пословиц. Если спросить у здорового человека «Чем отличается птица от самолёта?», он тут же выделит (абстрагирует) важнейший отличительный их признак и классифицирует птицу, как живое существо, а самолёт отнесёт к неживому объекту, созданному человеком. «Живое» и «Неживое» представляют собой абстрактные понятия. Больной олигофренией не сможет выделить это главное отличие птицы от самолёта ввиду неспособности своей оперировать понятиями, и начнёт, используя своё сохранившееся конкретно-образное мышление, как бы представлять себе конкретную птицу и конкретный самолёт и будет искать отличия исключительно внешние. Так он скажет, что «Самолёт большой, а птица маленькая», «Птица машет крыльями, а самолёт не машет», «У птицы есть перья, а у самолёта их нет». Приведем здесь ещё пример, взятый из книги «Патопсихология» Б.В.Зейгарник [21]. Психолог предлагает пациенту исключить лишний предмет из ряда «Лампа керосиновая, свеча, лампа электрическая, солнце». Здесь больному нужно, используя абстрактно-логическое мышление, объединить предметы в группу на основе их общего абстрактного (отвлеченного) признака (мыслительная операция «обобщение»). Здоровый человек скажет, что лишнее здесь солнце, так как оно представляет собой естественное светило. Однако больной отвечает: «Не надо свечки, она быстро сгорает, она не выгодна, и потом уснуть можно, может загореться». Подобные нарушение встречаются не только при олигофрении, но и при нарастании нарушений мышления при эпилепсии, органических повреждениях головного мозга.

Итак, из вышесказанного мы выделили ещё два термина: «представление» и «понятие». Представления и понятия не просто какие-то отдельные образы, висящие в воздухе. Они связываются друг с другом посредством образования ассоциаций. Что такое ассоциации? Ассоциации — это связи между представлениями, понятиями, суждениями и умозаключениями. Образуясь, они делают наше мышление плавным, последовательным, целенаправленным. Переход от одной ассоциации к другой называется ассоциативным процессом.

Какие выделяют ассоциации?

1. По смежности — возникающие по принципу близости предметов или явлений друг относительно друга (поезд и железная дорога, парта и школа, дневник и «двойка»).
2. По сходству — возникающие по принципу похожести предметов или явлений друг на друга (птица и самолет, облако похожее на кошку).
3. По контрасту — возникающие по принципу выраженных отличий (вкусный и невкусный, ночь и день, любовь и неприязнь).
4. Причинно-следственные связи — возникающие по принципу причины и следствия (лампа и свет, эритропоэтин и кроветворение). Причинно-следственные ассоциативные связи неверно работают при паралогическом мышлении, о котором речь пойдёт ниже.

Операции процесса мышления:

Анализ — разложение целого на части. Пример: Этот мужчина носит усы, очки, пиджак и т.д.

Синтез — соединение частей в единое целое. Операция синтеза нарушается при таком синдроме, как аменция, которая представляет собой крайнее истощение психической деятельности и возникает на фоне тяжело протекающих соматических болезнях. Далее приведен пример нарушения операции синтеза у больной с синдромом аменции из книги «Школа молодого психиатра», написанной Исааком Михайловичем Беккером:

«В ординаторскую женского отделения областной психиатрической больницы входит пожилой мужчина, отец Оли К. «Кто это?» — спрашивает заведующая отделением. «Костюм, как у моего отиа, ботинки, как у отиа, волосы на голове, как у папы». Заведующая повторяет свой вопрос, а девушка отвечает, что не знает, кто находится перед нею» [4].

Сравнение — установление сходства и различия между предметами и явлениями.

Абстракция (отвлечение) — умение выделить существенный признак при одновременном отвлечении от несущественных признаков. Пример абстракции был приведен выше с птицей и самолетом.

Обобщение — объединение предметов или явлений на основании на основе существенного абстрактного признака. Пример нарушения процесса обобщения приведен выше с керосиновой и электрической лампами, свечой и солнцем.

Конкретизация — мысленное выделение из общего частного признака. То есть переход от абстрактного образа к конкретному.

Классификация — деление категорий по существенному признаку.

Далее нужно разобраться, что мы можем делать, имея в своём распоряжении представления, понятия, ассоциации и операции процесса мышления Мы можем создавать суждения и умозаключения.

Суждение — это связь между несколькими понятиями, из которой вытекает какоето утверждение, подтверждающее или отрицающее что-то. Примеры суждений: «Погода на улице хорошая», «Погода на улице плохая», «Задача сложная», «Медь электропроводна» ит.д.

Умозаключение — это вывод, основанный на двух и более суждениях. Примеры: «Погода на улице плохая. У меня нет тёплой одежды. Если я выйду на улицу, то, скорее всего, заболею» — третье предложение является умозаключением, основанным на двух предыдущих поверхностных суждениях. Классический пример умозаключения: «Все металлы электропроводны, медь — металл, следовательно, медь электропроводна».

Представьте, что вам на экзамене попалась задача, по которой нужно правильно поставить диагноз больному. Вы можете, прочитав задачу, сразу же поверхностно заключить, что у больного, к примеру, «Болезнь сердца» или «Болезнь почек». Это будет суждение. Экзаменатор же будет просить от вас именно сложное умозаключение, основанное на оценке клиники, лабораторных и инструментальных данных.

Можно выделить следующие группы нарушений мышления:

1. Нарушения темпа мышления
2. Структурные нарушения мышления (нарушение логической структуры и целенаправленности мышления)
3. Речевые стереотипии
4. Патологические суждения и умозаключения
5. Патологические фантазии

¹Нарушения темпа мышления

Суть нарушений мышления по темпу заключается в том, что ассоциативный процесс протекает целенаправленно (адекватно стремится решить какую-то проблему), но либо слишком медленно (вплоть до его остановки), либо слишком быстро, от чего становится непродуктивным.

Брадифрения (гипофрения) — снижение скорости мышления, которое проявляется в уменьшении количества образующихся ассоциаций в единицу времени. При этом нарушении ассоциации сменяют друг друга медленно. Это сопровождается замедленной речью (брадилалия): больные отвечают на вопросы врача с большой задержкой (3-5 секунд), говорят медленно, ответы их краткие, односложные, иногда они вообще не могут осмыслит заданного вопроса. Зачастую больные при этом жалуются, что они стали хуже соображать, что «поглупели». Нужно отметить, что ассоциации образуются медленно независимо от ситуации и заданного больному вопроса. Например, если студент медленно, односложно и с задержкой отвечает на экзамене, то это может говорить о плохом знании предмета, а не о снижении скорости мышления; задайте тому же студенту вопрос на бытовую тему, и вы сразу обнаружите, что мышление его ничуть не замедленно, а говорит он довольно быстро и толково. Брадифрения встречается в структуре депрессивного синдрома, синдрома оглушения, при резидуально-органических и органических поражениях головного мозга, эпилепсии.

Тахифрения (гиперфрения) — повышение скорости мышления, которое проявляется в увеличении количества образующихся ассоциаций в единицу времени. Сопровождается ускоренной речью (тахилалия). Здесь одна мысль быстро сменяет другую («скачка идей»), из-за этого мышление больных становится поверхностным, ассоциации возникают примитивные. Больные не могут довести ни одной мысли и ни одного дела до конца, так как постоянно отвлекаются на побочные темы, побочные занятия, из-за чего падает их работоспособность, теряется адаптация в обществе. Тахифрения встречается в структуре гипоманиакального и маниакального синдромов.
Пример:

Увидев вошедшего в отделения врача, пациент бодрым и уверенным шагом направляется к нему и спонтанно начинает монолог. Мимика очень живая, он интенсивно жестикулирует руками, речь быстрая и громкая: «Вас зовут Александр Сергеевич? Это как Пушкина — нашего великого поэта? “Вечор, ты помнишь, вьюга злилась, на мутном небе мгла носилась; Луна, как бледное пятно, Сквозь тучи мрачные желтела…”. Мне, кстати, когда камни из желчного удаляли, у меня тоже глаза жёлтые были, как сейчас помню. Меня ещё Роман Евгеньевич оперировал, знаете такого? Потрясный мужик, уважаю его, шрама почти не осталось. Смотрите! (оголяет живот). Видите? Видите? Ничего не видно почти. Мне трубки в живот пихали, поэтому не видно, а отцу моему живот вскрывали, так там есть шрам. Ону меня всю жизнь шахтером работал, постоянно жизнью рисковал, чтобы семью прокормить, а тут камни чуть его самого не погубили… О, Зинаида! (заметил за спиной врача медсестру). Зинаида! Свет очей моих! “Очи чёрные… очи страстные! Очи жгучие и прекрасные!”. Выходи за меня, Зинка! Ей Богу, не пожалеешь. Александр Сергеевич вот не даст соврать».

Шптерруг (закупорка мыслей) — субъективно неприятно переживаемый симптом, когда у больного внезапно останавливается процесс мышления, ассоциативный процесс как бы пропадёт вовсе. Больные при этом замолкают на все время шперрунга, но их сознание остаётся ясным, воспоминания сохраняются, что помогает дифференцировать шперрунг от абсанса. Позже, вспоминая своё состояние, больные говорят, что на момент шперрунга «не могли думать». Встречается при шизофрении, эпилепсии. Считается одним из проявлений психических автоматизмов.

Персеверации (персеверативное мышление) — проявляется тем, что больной застревает на одной какой-нибудь ассоциации. Встречается при грубых органических поражениях головного мозга, эпилепсии. Обычно персеверации сосуществуют вместе с брадифренией и обстоятельностью мышления. Пример:

«- Как вас зовут? — Иван Иванович. — Сколько вам лет? — Иван Иванович. — В каком году вы родились? — Иван Иванович».

У больных с эпилепсией, резидуально-органическими поражениями головного мозга, у эпилептоидных психопатов встречается легкая наклонность к персеверациям, проявляющаяся частым навязчивым возвратом больных во время разговора к одной и той же мысли, идее.

Обстоятельность мышления («вязкость» мышления) — нарушение мышления, характеризующееся тем, что больные утрачивают способность отличать главное от второстепенного. В силу этого их рассказы становятся чрезмерно детализированными, долгими, больные вязнут в деталях и этим обычно утомляют слушателей. Далее приведен пример обстоятельного мышления из книги «Общая психопатология» В.А. Жмурова, в котором больной эпилепсией рассказывает врачу о своей первом припадке:

«В тот день мы ездили в деревню. к родне. Было воскресенье… (пытается вспомнить дату поездки)… Сестра там живет, на парниках работает, огурцы растят… Муж у неё, Василий, скотник на ферме, а раньше трактористом был, да болеть начал… Жара стояла, в автобусе духота, все мокрые сидели, у меня хоть рубаху отжимай. ..(далее следует масса прочих подробностей поездки)… Как из автобуса стал выходить, чувствую: затошнило, завертелось в голове, потемнело… Что было дальше — не помню… Говорили потом, что упал, стянуло всего…» [20].

Часто обстоятельность мышления сосуществует с брадифренией (заторможенным мышлением), персеверациями и трудно переключаемым вниманием (тугоподвижность внимания). Также для обстоятельности мышления характерно снижение уровня мышления с абстрактнологического до конкретно-образного, что проявляется в их неспособности к таким операциям мышления, как абстрагирование и обобщение. Встречается при эпилепсии, эпилептоидной психопатии, резидуально-органических и органических поражениях головного мозга.

²Структурные нарушения мышления (нарушение логической структуры и целенаправленности мышления)

Хорошее мышление должно быстро решать встающие перед человеком проблемы, для этого оно обязано быть целенаправленным (то есть идущим напрямую к своей цели) и логически обоснованным. В данном разделе перечислены такие нарушения мышления, для которых характерно отсутствие определенной целенаправленности ассоциативного процесса, нарушается его логическая структура.

Бессвязное мышление (инкогеренция) — проявляется распадом логической структуры мышления и грамматического строя речи. Больной произносит бессвязный набор отдельных слов:

«Илохо… зачем… разбился… очки… почки… ночка…»

Бессвязность мышления характерна для аментивного помрачения сознания (аменции), которое встречается при истощающих соматических болезнях. Также инкогеренция наблюдается при далеко зашедшей деменции.

Разорванное (атактическое) мышление — похожее на инкогерентность нарушение мышления, отличающееся от него тем, что речь грамматически построена правильно, но она также не несёт в себе никакого смысла из-за отсутствия логических связей в сказанном (шизофазия). Пример:

На просьбу врача выделить лишнее из ряда «часы, велосипед, поезд, самолет» больная отвечает: «Лишний здесь самолёт. Часы высокоскоростное, самолет — суточное. Суточное высокоскоростное заканчивается велосипедом. Велосипед движется тридцать минут в секунду». Второй пример: «Снегопад вызывает столько неудобств. Если снегопад не распространяется на городские условия и внимание численности городского населения, просто напросто, закрепощено внутри. И тем самым осадки могут быть видны только с балкона. Если с осторожностью относится к этому вопросу, что снаружи происходит относительно этажности квартир, чтобы лишний раз не выходить на балкон, то приходит мысль к выводу, что надо заранее готовиться к весне, чуть ли ни всю зиму». Третий пример: «- Вы курите? — Нет, некурящий. Пачка сигарет, оставляемая на после вчерашний день забытых, как говорится, при ларьках присутствующих ценах, я говорю за последние вчера лучше будет внимательность уделяться курящим людям».

Разорванное мышление характерно для шизофрении и говорит о тяжелом её течении. Не связано с соматическим истощением или органической деменцией.

Паралогическое мышление («кривая логика») — характеризуется односторонними суждениями и умозаключениями, которые принимают во внимание лишь отдельные случайные факты, соответствующие доминирующей установке больного. Всё, что противоречит доминирующей установке («кривой идее») отбрасывается как неверное, «легко» опровергается или вовсе не замечается больным. Выводы больных с паралогическим мышлением часто вычурны, нелепы, неожиданны, однако, для самих больных вполне очевидны:

«У Надежды Константиновны Крупской были длинные волосы, поэтому волосы яотращиваю для того, чтобы не умереть раньше времени».

Именно паралогическое мышление является той основой, на которой происходит формирование первичного бреда, о котором речь пойдет немного позже.

Представьте себе, что человек приходит домой и стучится в дверь. Запыхавшаяся жена открывает ему только спустя три минуты. Больной, «как гром среди ясного неба», внезапно «понимает», что жена была дома с любовником, который в течение этих трех минут одевался, а затем выпрыгнул в окно. На все доводы жены, что она убиралась в квартире и не слышала его стука в дверь, больной отмахивается. То, что полы действительно мокрые, на кухне стоит ведро с водой, а квартира расположена на девятом этаже, больного не смущает, потому что он понимает, что его жена очень «порочная и хитрая женщина». Так, благодаря паралогическому мышлению, сформировался первичный (интепретативный) бред ревности.

В основе паралогического мышления больных шизофренией лежат такие, во многом патопсихологические, расстройства, как «оживление латентных ассоциаций» и «разноплановость мышления», которые делают паралогическое мышление этой когорты пациентов особенно странным и неожиданным. Вывод именно о паралогическом мышлении больного психиатр может сделать во время клинической беседы с ним, а оживление латентных ассоциаций и разноплановость мышления в полной мере оцениваются при патопсихологическом обследовании клиническим психологом.

Что такое оживление латентных ассоциаций? Дело в том, что у большинства людей мыслительные операции происходят весьма стереотипно. Допустим, нам нужно выделить лишний предмет из ряда «карандаш, ручка, ластик, сапог». Большинство людей скажет, что лишний здесь именно сапог, так как всё остальное — канцелярские принадлежности. Однако некоторые люди видят такие свойства предметов и явлений, которые «большинству» приходят в голову далеко не сразу. Такой человек, например, скажет: «Здесь лишний ластик, так как всё остальное оставляет след». Это и будет называться латентной (не очевидной) ассоциацией. Оживление латентных ассоциаций характерно для шизофрении, психопатий, но может встречаться и у вполне здоровых людей, как вариант нормы.

Что такое разноплановость мышления? Суть разноплановости мышления состоит в том, что суждения больных о тех или иных явлениях протекают как бы в разных плоскостях. Больной, при выполнении одного конкретного задания, мыслит с разных точек зрения. Например, психолог даёт пациенту большую группу разноцветных карточек с изображенными на них предметами и животными, предлагая ему разбить карточки по группам (классифицировать). При этом больной, выполняя задание, не может мыслить «в одной колее»: он выделяет группы объектов то на основании обобщенного признака (животные, посуда, мебель), то на основании их цвета (синие, красные), то на основании их материала (железные, пластиковые), то вообще исходя из личного предпочтения (нравится — не нравится) и т.д. В итоге, адекватно разбить выданные карточки по группам у больного не выходит, получается сумбур. Пример ниже взят из книги «Патопсихология» Б.В.Зейгарник [21].

Далее дан пример вычурного паралогического мышления при шизофрении:

«Так, одна из наших больных, 17 лет, в приемном покое больницы на вопрос, почему она пыталась покончить с собой, ответила, что «очень любит покушать», а «суицид и еда — вещи совершенно взаимосвязанные», «что же мне было делать, разве вы не видите логики поступка?» [26].

Аморфное мышление (неясное, расплывчатое) — неясное, непоследовательное, нецеленаправленное мышление, при котором совершаются логически необоснованные переходы от одной мысли к другой («соскальзывания»), игнорируется изначально заданный вопрос, не делается никакого вывода. Такое мышление характеризуется утратой больного контролировать ход своих мыслей. От «скачки идей» при тахифрении аморфное мышление отличается тем, что оно вовсе не ускорено, протекает в обычном темпе. Больные «соскальзывают» не из-за загруженности большим количеством возникающих ассоциаций, а из-за того, что у них не хватает психического тонуса, воли, эмоций, внимания, чтобы стройно довести мысль до логического конца. Рассказы больных расплывчаты, больные постоянно теряют из виду предмет разговора, далеко отклоняются от темы беседы. Отвечая на вопрос врача, больной некоторое время еще может говорить по теме вопроса, однако, вскоре он теряет мысль, теряет ту цель, к которой стремилось его мышление, и продолжает говорить о чем-то уже не относящемуся к заданному вопросу, затем вновь соскальзывает с этой мысли на следующую побочную ассоциацию и т.д. Такой бесцельный поток мышления может продолжаться неопределенно долго и часто не требует активного участия врача («симптом монолога»). Далее приведен хороший пример из книги «Общая психопатология» Жмуров В.А.:

«Например, на вопрос о самочувствии в данный момент следует ответ: «Самочувствие хорошее, ем по две порции каши. Никаких жалоб нет, в больнице полежал — седой волос появился. Все таблетки принимаю, какие дают. В 1971 году лечился инсулином и голодом. Дома помогаю матери носить воду, летом хожу с родителями на сенокос. Учился в университете на факультете журналистики. Дома хожу в аптеку, покупаю себе аминазин и мапробамат. Теперь работаю в мастерских. Являюсь корреспондентом газеты, работаю в леспромхозе художником. Уже 9 лет и 11 месяцев не пью водку, вино и пиво. Никогда не курил…». Как видно из рассказа больного, прошлое не отграничивается от настоящего, нарушена логическая последовательность изложения, в результате чего сообщается не только о здоровье, но также учебе, работе, досуге, привычках, наблюдается соскальзывание со стержня задания. Ускорения процесса мышления не наблюдается».

Также под аморфным мышлением понимают ситуацию, когда понятия, суждения и умозаключения больного носят крайне неясный, непонятный для окружающих смысл:

«Я ходила на остеопатию к одной девушке. Мне, на самом деле, становилось хуже после этих сеансов, но я почему-то продолжала туда ходить. Она работала вроде с телом, но становилось хуже психически. Я, например, начинала физически ощущать суицид, а потом начинался космос».

Аморфное мышление характерно для шизофрении. По все видимости аморфное мышление является этапом, предшествующим разорванности мышления, при котором частота «соскальзываний» уже приводит к полному разрушению логической структуры.

Ментизм (мантизм) — непроизвольный нецеленаправленный поток отрывочных мыслей и образов, между собой не связанных. Больной не может усилием воли прекратить ментизм, не может сконцентрировать своё внимание на одной какой-нибудь мысли. Субъективно ментизм больные переживают тяжело. В отличие от «скачки идей» при тахифрении, при ментизме не наблюдается ускорение речи, а, наоборот, больной становится молчалив, не знает, что сказать. Ментизм относится к варианту психического автоматизма. Встречается при шизофрении, эпилепсии.

Резонёрство — это склонность больных, в ответ на конкретно поставленный вопрос врача, уходить в пустое и нецеленаправленное рассуждательство на общие темы: проблемы мирового океана, экологический кризис, конфликт поколений, есть ли жизнь после смерти и т.д. Причём в конечном итоге больные не приходят к какому-либо конкретному выводу. При этом в своих рассуждениях они многоречивы, говорят высокопарно, витиевато, пользуются научными, псевдонаучными, религиозными и философскими терминами. Пример резонерского мышления:

Врач спросил у пациента, приходила ли к нему вчера на свидание мама, на что больной отвечает: « Да, приходила. Мама вообще самый, наверное, родной для меня человек. Для каждого человека мама важна. Хотя знаете, я считаю, что родители не очень-то любят своих детей, потому что отдают их в школы, университеты, где из них делают стереотипных роботов с одинаковым мышлением, где они могут подвергнуться всякого рода насилию со стороны сильных мира сего. Родители не стремятся защитить своих детей от опасностей этого общества, поэтому любовь их не так ужи крепка…».

Подобные рассуждения могут продолжаться часами, однако, как правило, вся идея рассказа больного могла бы быть сведена к паре предложений.

Возрастной особенностью резонерства в подростковом и юношеском возрасте является синдром метафизической (философической) интоксикации, выражающийся чрезмерным увлечением больного философскими или религиозно-филосовскими течениями. Больные пускают на самотек всю свою жизнь: они забрасывают учёбу, прекращают ходить на спортивные секции, перестают общаться с друзьями, перестают следить за личной гигиеной. Вместо этого они уделяют всё свое внимание новому абстрактному увлечению: философии, психологии, астрологии, религии и т.д. Данный синдром может наблюдаться годами, однако, на выходе, через несколько лет, если спросить у такого пациента, что он усвоил из прочитанного, то выйдет наружу полная неосведомленность о предмете изучения. Именно этот конечный нулевой результат, а также нарастающая замкнутость, холодность, изменение образа жизни позволяет отличить синдром метафизической интоксикации от нормального, здорового интереса подростка абстрактными вопросами бытия.

«Иннокентий Б., 18лет, отличался на протяжении всего детства спокойным ровным нравом, послушностью, наличием художественного дарования. Воспитатели и учителя на протяжении всего детства, с 4 до 15 лет, не могли нарадоваться на ребенка. Кешу называли беспроблемным, родителям завидовали все знакомые и друзья. После 15 лет мальчик постепенно стал отдаляться от родителей и друзей. Но не замкнулся, не отгородился стеной от мира. В библиотеке сына родители заметили несколько альбомов Сальвадора Дали, около десяти книг по астрономии и космологии, два тома из сочинений Аристотеля. Сын долго не сообщал близким о своем новом интересе, но в десятом классе поведал, что стал изучать особую проблему, на что его толкнула одна из знаменитых картин С. Дали: «Геополитическое дитя, наблюдающее рождение Нового человека». Новый человек вылупливается из земного шара, который похож на мягкую оболочку, а не на скорлупу. Континенты мягкие и вот-вот стекут с этого яйца. Земля-яйцо так взбудоражила Кешу, что он начал изучать космологию. Через год больших усилий, сопровождавшихся уходом от обычных школьных программ, снижением традиционной успеваемости в школе, он и объявил родителям суть своих поисков. Он пытался постичь смысл похожести эллипсоидных орбит вращения планет солнечной системы на овальные эллипсы мужских яичек, женского яичника и яиц птиц. Почему, спрашивал он самого себя, все «зародышевое начало» имеет ту же форму, что и космические орбиты. Это не просто так, это имеет высший смысл. Несколько лет он изучал «Метафизику» Аристотеля, космологию И. Канта, астрономию современных ученых, черные дыры Вселенной, но никаких выводов, умозаключений так и не создал. Его поистине интересовал сам процесс, а не результат, и этим важным обстоятельством такая деятельность отличается от образования сверхценных или бредовых идей. При беседе он довольно туманно и неточно объяснял суть геоцентрической модели мироздания Аристотеля, не смог раскрыть даже суть названия труда Аристотеля «Метафизика». Из Канта знал только термин «неуловимая вещь в себе», не обнаружив знаний по его космологии. Что касается главной задачи своих поисков, то кроме многократного повторения внешнего признака изучаемых предметов — эллипсоидности, ничего нового, в смысле того самого смысла, который он искал, наш Иннокентий не нашел. К двадцати пяти годам его интерес к эллипсоидности «зародышевых начал» постепенно угас» [5].

Символическое мышление — склонность больного в словах, действиях, предметах усматривать «особый», понятный только ему, смысл или знак. Пример символического мышления: мимо больного Ha улице пробегает три собаки, и OH в ужасе понимает, что жить ему осталось три года. Один из пациентов разбил дома всю посуду и так объяснил свое поведение врачу: «Понимаете, всё в жизни взаимосвязано. Где-то взмахнет бабочка крылом, а в другом месте происходят из-за этого большие события. Я вот одну тарелку разобью, а где-то на какой-нибудь планете упадёт звездалёт с инопланетянами. Я им так мешаю жить». Такие пациенты также склонны к созданию собственных слов (неологизмов), понятных только им. Например, больной долго не мог объяснить, к какому врачу ходила его жена, так как вместо понятного слова «гинеколог» использовал странное словосочетание «нижний ротный» (врач, лечащий нижний рот) [2].

Аутистическое мышление — это мышление, работающее не по законам объективного мира, а по законам эмоций (аффекта), т.е. такое мышление, которое находится на службе желаний, фантазий больного. Больной с аутистическим мышлением живёт в своём внутреннем мире, где сбылись либо его сокровенные желания, либо идеи преследования. Находящийся в своем «футляре», он недоступен для объективной действительности, окружающих его людей. Тот факт, что больной с аутистическим мышлением недоступен для реальности подтверждает его безразличие к возникающим противоречиям между его высказываниями и окружающей реальностью. Пример:

Диалог врача с пациентом: «- Скажите, если вы действительно, как вы утверждаете, являетесь Богом и создали наш мир, то почему вы сейчас находитесь в психиатрической больнице? — Мне врачи сказали, что нужно подлечиться, а они лучше знают».

³Речевые стереотипии

Речевые стереотипии можно охарактеризовать как непроизвольное бессмысленное повторение фраз или слов.

Палиолалии — непроизвольное повторение несколько раз последнего слова или фразы. Наблюдаются в спонтанной речи больных, у которых имеет место поражение стриопаллидарной системы (постэнцефалитический паркинсонизм, псевдобульбарный синдром, болезнь Альцгеймера, болезнь Пика). Пример:

Больной в беседе с врачом говорит: «Я всё понимаю, но хочу перевестись в другую палату, другую палату, другую палату. Мне сосед спать мешает, спать мешает, спать мешает».

Логоклонии — спастическое повторение отдельных слогов произносимого слова. Пример:

«С-с-с-с-с-сейчас м-м-мы бу-будем у-убираться».

Вербигерации — нецеленаправленное, бессмысленное, стереотипное повторение одной и той же фразы или слова. Например, больной на протяжении трех минут громко выкрикивает одну и ту же фразу:

«Большое казино! Большое казино! Большое казино! и т.д.».

Вербигерации встречаются в структуре кататонического синдрома.

Эхолалии — непроизвольное и бессмысленное повторение слов или фраз окружающих. Диалог между врачом и пациентом:

«- Почему вы молчите? Вы не хотите со мной разговаривать? — Разговаривать…».

Встречаются при кататоническом синдроме, раннем детском аутизме.

⁴Патологические суждения и умозаключения

К патологическим идеям относят навязчивые идеи (обсессии), сверхценные идеи, бредовые идеи.

Навязчивые идеи (навязчивости, обсессии).

Навязчивые идеи — это насильно, помимо воли больного, снова и снова возвращающиеся мысли, представления, влечения, воспоминания или страхи. Больные сознают болезненность и бессмысленность навязчивостей (т.е. есть критика), обращаются за помощью к врачам. Часто, пытаясь бороться с обсессиями, больные придумывают определенные последовательности действий (ритуалы, компульсии), которые смягчают проявления навязчивостей: хлопают в ладоши, крутятся вокруг своей оси, часто моют руки и т.д. Навязчивости и ритуалы являются симптомами, формирующими структуру обсессивного синдрома (обсессивно-компульсивное расстройство). Обсессивный синдром встречается при обсессивном неврозе, психопатиях, органических поражениях головного мозга, эпилепсии, шизофрении и маниакально-депрессивном психозе.

Из-за того, что для навязчивостей характерна насильственность, они могут напоминать психические автоматизмы. Однако при навязчивостях отсутствует чувство сделанности (т.е. чувство вложенности их извне), больные относятся к ним, как к собственным мыслям, хоть и непроизвольно возникающим. Кроме того, для навязчивостей характерно критическое отношение к их болезненной природе, чего нет при психических автоматизмах. Здесь же надо отметить, что если навязчивости появляются в начале шизофренического процесса, то в дальнейшем они могут трансформироваться в психические автоматизмы. Например, навязчивые мысли, воспринимаемые в начале процесса больным как собственные, в дальнейшем могут интерпретироваться им, как мысли, вложенные некими злоумышленниками с помощью специальных аппаратов или телепатии.

Навязчивости принято разделять на две большие группы:

Абстрактные (отвлечённые) навязчивости: навязчивый счёт, навязчивые нейтральные воспоминания, навязчивые размышления («мыслительная жвачка»).

Чувственные навязчивости: навязчивые неприятные воспоминания, навязчивые сомнения, контрастные навязчивости, навязчивые страхи.

Что такое абстрактные навязчивости? Это такие навязчивости, содержание которых (фабула) не несёт в себе ничего неприятного или пугающего для больного, но сам факт явления навязчивости, как симптома, мешает ему жить и работать (больные иногда становятся нетрудоспособными).

Выделяют следующие варианты абстрактных наязчивостей:

1. Навязчивые мысли («мыслительная жвачка). При навязчивых мыслях больные много раз за день вынуждены, помимо своей воли, размышлять на различные бессмысленные темы: если бы форма Земли была бы треугольной, где бы тогда находились континенты при этом; что было бы, если бы стулья делали He с четырьмя ножками, а с двумя; на чём будут писать люди, если закончится вся бумага и т.д. Потребность рассуждать на эти абсурдные темы много раз возвращается в течение дня к больному, который из-за этого не может сконцентрировать своё внимание на насущных проблемах. У учащихся падает успеваемость, а у работающих — способность к продуктивному труду.
2. Навязчивый счёт. При навязчивом счёте больной вынужден постоянно и бесцельно что-то считать. Например, идя по улице, он должен сосчитать всех брюнетов, которых повстречал.
3. Навязчивые нейтральные воспоминания. При навязчивых нейтральных воспоминаниях больные вынуждены постоянно в деталях вспоминать различные события своей жизни: как пошёл в первый класс, какие цветы подарил учительнице, с кем из одноклассников тогда познакомился и т.д.

Далее перейдем к чувственным навязчивостям. Чувственные навязчивости — это такие навязчивости, сама фабула которых неприятна для самого больного, вызывает у него страх, тревогу, подавленность. При этом часто отмечаются тахикардия, потливость, дрожь, а иногда развиваются и панические атаки: резкие приступы страха с дереализацией, выраженной тахикардией, чувством больного, что он вот-вот умрёт или сойдёт с ума. Чувственные навязчивости переживаются больными тяжелее, чем абстрактные и свидетельствуют о более глубоком поражении психики. Часто у одного больного сначала возникают абстрактные навязчивости, которые затем перерождаются в чувственные, что свидетельствует о прогредиентности (прогрессировании) заболевания.

1. Навязчивые неприятные воспоминания. При навязчивых неприятных воспоминаниях больные вынуждены снова и снова вспоминать именно те события своей жизни, в которых они предстали в неприглядном свете, опозорились, совершили какой-либо поступок, за который стыдятся. Например, больной вынужден часто вспоминать, как на выпускном вечере в школе ему грубо отказала в танце девушка, и как потом все над ним из-за этого смеялись.

2. Навязчивые сомнения. При навязчивых сомнениях больной вынужден постоянно сомневаться по поводу того, правильно ли он что-либо сделал, не упустил ли чего-нибудь важного. Из-за своих сомнений такой больной постоянно всё перепроверяет (ритуалы), чтобы избавится от почти постоянной тревоги. Причем больной всегда уверен, что всё сделал правильно, но не перепроверить этого не может, перепроверяет при этом одно и то же много раз. Например, чтобы выйти из дома, такому человеку приходится шесть раз, ещё не дойдя при этом даже до остановки, вернуться домой и посмотреть, выключил ли он плиту, закрыл ли дверь. Врач может испытывать тяжелые навязчивые сомнения по поводу того, правильно ли он всё назначил, и помногу раз перепроверять листы назначений, лишаясь, таким образом, возможности продуктивно работать.

3. Навязчивые влечения. При навязчивых влечениях больной периодически испытывает какое-либо сильное влечение. Как правило, содержание навязчивых влечений опасно и антисоциально: больной испытывает сильное и не понятное для него желание броситься под поезд, ударить ножом своего ребенка, громко выругаться в церкви и т.д. Навязчивые влечения обычно сопровождаются навязчивыми представлениями, содержание которых — последствия совершенного правонарушения: например, у больного, испытывающего влечение ударить собственного сына ножом в шею, при этом ещё появляются яркие представления, в которых сын, истекающий кровью после удара, лежит на полу. Навязчивые влечения, когда они вновь появляются в сознании больного, сопровождаются страхом, тревогой, человек просит изолировать его, чтобы он не совершил это действие, убегает из дома, избегает ситуаций, провоцирующих возникновение влечения (ритаулы). Вместе с тем, навязчивые влечения, если они опасны и противоправны, если они противоречат складу личности больного, никогда не реализуются.

4. Навязчивые страхи (фобии). При навязчивых страхах больной испытывает страх перед определенным предметом или ситуацией. В момент реализации фобии больные испытывают сильных страх, тахикардию, потливость, чувство, что сейчас сойдут с ума или умрут (в структуру некоторых фобий могут включаться панические атаки). Чтобы избежать столкновения с предметом фобии, больные начинают избегать столкновения с ними путем формирования ритуалов (суть которых в избежании предмета фобии): например, при мизофобии (боязни микробов) больные часто и подолгу моют руки; при агорафобии (боязни больших открытых пространств) придумывают такие маршруты от дома до работы, чтобы пройти по дворам, избегнув столкновения с площадью или рынком. Содержание фобий может быть самым разным, сколько существует в природе предметов и ситуаций, столько и можно перечислить фобий. Самые знаменитые из них: агорафобия, мизофобия, клаустрофобия (боязнь замкнутого помещения), канцерофобия (боязнь заболеть онкологическим заболеванием), эритрофобия (боязнь покраснеть на публике), арахнофобия (боязнь пауков). Для ясности скажем, что если содержанием фобии является боязнь того или иного заболевания (онкологического, кардиологического и т.д.), то в таком случае ритуалами считаются постоянные походы к врачам и повторяющиеся лабораторные или инструментальные исследования. Например, человек прекрасно осознаёт, что у него нет гепатита С, но снова и снова он испытывает мучительные сомнения в этом и каждый месяц по многу раз сдаёт анализ крови, после чего ненадолго успокаивается. К слову, такое явление ещё называется навязчивой ипохондрией.

Как уже было сказано выше, при появлении навязчивостей у больных, как правило, возникают и специфические приемы борьбы с ними — ритуалы (компульсии). При абстрактных навязчивостях ритуалы также абстрактны и психологически непонятны. Например, при появлении навязчивого счета больная несколько раз крутится вокруг своей оси и три раза приседает, что помогает ей справится с навязчивым желанием считать. При чувственных навязчивостях ритаулы часто психологически понятны и вытекают из фабулы навязчивости (пример с мизофобией и мытьём рук). Бывают такие ритуалы, которые не видны для окружающих: больному нужно сосчитать до ста или мысленно проговорить какой-нибудь порядок слов. Если обсессивный синдром протекает долго, то характерна такая ситуация когда навязчивость пропадает, а ритуал остаётся, и больной, к примеру, уже постоянно моет руки не из-за боязни микробов, а потому что уже не может их не мыть так часто.

В некоторых случаях обсессивный синдром может деформироваться, и больные начинают воспринимать свои обсессии не как болезненные явления, а как новые уникальные способности. Например, навязчивые мысли («мыслительная жвачка») воспринимается больным как появившаяся способность незаурядно рассуждать, глубоко философствовать. При обсессивном синдроме, входящим в структуру шизофрении, отмечается вычурность и нелепость содержания навязчивостей. Пример:

Больной боится, что сила всемирного тяготения исчезнет, и он развалится на атомы.

Бред

Бред — совокупность болезненных суждений и умозаключений, овладевающих сознанием больного, искаженно отражающих действительность и не поддающихся коррекции извне. Бред — всегда свидетельство тяжелой психической патологии.

Бред принято разделять по его структуре на два вида.

1. Интепретативный (первичный, словесный, паранойяльный)
2. Чувственный (вторичный, конкретно-образный)

Интерпретативный бред — это патологическая идея, в основе которой лежит система суждений и умозаключений, основанная на паралогическом мышлении («кривой логике»). При этом виде бреда больные правильно оценивают внешнюю обстановку (у них нет расстройств восприятия или сознания), но неверно видят причинно-следственные связи (другими словами, криво работает абстрактно-логическое мышление, при котором больной искаженно понимает внутренние связи между предметами, явлениям, событиями). Интепретативный бред потому и называют ещё первичным, так как он вытекает из патологии мышления (неверной интерпретации реально существующих фактов) и при нём не наблюдается патологии восприятия, сознания, памяти или аффекта.

Формирование интерпретитивного бреда имеет определенный стереотип развития. Вначале, когда у больного ещё нет никакого собственно бреда, он начинает испытывать то, что называется у психиатров бредовым настроением. Бредовое настроение характеризуется тем, что на фоне благополучия, у человека появляется чувство необъяснимой и тяжёлой тревоги. Эта тревога ничем не обусловлена, появляется аутохтонно (сама по себе) и именно из-за этой своей беспредметности тяжело переносится больным, который становится напряженным, замкнутым. Далее к тревоге присоединяется бредовое восприятие окружающего, при котором больной в случайных событиях и вещах видит нечто странное, мистическое, зловещее: например, улыбка незнакомой девушки в автобусе кажется какой-то двусмысленной, будто обличающей в чем-то и т.д. Следующим этапом является бредовое толкование, при котором больной уже начинает неверно интерпретировать «зловещие» события, но ложные суждения еще не сложились в конкретную систему, никаких глобальных выводов больной еще не сделал и неопределенность продолжается («Наверное, девушка зло смеялась надомной»). Больной почти полностью утрачивает спокойствие, не может найти себе места. И вот в этом самом состоянии, как гром среди ясного неба, из отдельных интерпритаций больной быстро складывает устойчивую бредовую систему, появляется внезапное умозаключение, которое знаменует собой кристаллизацию (становление) бредовой идеи («Я урод. У меня слишком длинные конечности. OT того и девушка смеялась»). Здесь будто бы выпадает кристалл из перенасыщенной солью жидкости, только вместо соли — беспредметная тревога и бредовое восприятие окружающего. Рождение бреда приносит больному временное облегчение, так как теперь-то он всё «понял» и неизвестность разрешена.

Нужно подчеркнуть, что больной с бредом не просто уверен в истинности своей бредовой идеи, как бывает непоколебимо уверен в чем-то любой здоровый человек, а уверен в ней в высшей, недоступной нашему пониманию, степени. Разубедить больного с бредом в беседе невозможно, так как подобный спор будет протекать в недосягаемых друг от друга плоскостях. Интерпретативный бред характеризуется тем, что он хорошо систематизирован, то есть, подкреплен системой доказательств. Такой больной, если возьмётся поведать врачу о своём бреде, будет часами обстоятельно приводить новые и новые аргументы в пользу истинности своей бредовой идеи. Всё мышление и вся личность захвачены этой идеей, бред становится главенствующим образованием в сознании, подчиняет себе всю психику. При формировании интерпретативного бреда больной всегда начинает существовать по-новому, меняется его мировоззрение, ориентировка в жизни, он уже не тот человек, не та личность, что прежде. Для своих друзей и родных он становится странным чужаком, квартирантом, «чуждым пришельцем».

Бред нельзя психологически понять, вывести из какой-либо якобы психотравмирующей ситуации, нельзя объяснить формирование бреда структурой личности больного, его мировоззрением. Кроме того, бред, в отличие от сверхценных идей и заблуждений, имеет тенденцию к постепенному прогрессированию: вовлекаются всё новые и новые лица, события, увеличивается его масштаб.

Приведем пример формирования интерпретативного бреда на примере бреда ревности:

Здоровый человек внезапно начинает чувствовать непонятное, чуждое чувство тяжёлой беспредметной тревоги. Так как тревога не связана с каким-либо событием, она переносится им очень тяжело, он не знает, куда себя от неё деть. Он становится замкнутым, молчаливым, и это замечают его родные и друзья. Далее во взгляде жены он периодически ловит, как ему кажется, какие-то намеки; на работе над ним стали, вроде бы, больше подшучивать; в голосе продавщицы «Пятерочки» он слышит нотки какой-то участливой заботы и жалости. Всё это ему кажется очень странным. Почему над ним смеются и жалеют его? Что значит взгляд жены? Вечером очередного дня он приходит домой и стучится в дверь. Запыхавшаяся жена открывает дверь только спустя три минуты, прическа её несколько неаккуратна. Больной, «как гром среди ясного неба», внезапно «понимает», что жена была дома с любовником, который в течение этих трех минут одевался, а затем выпрыгнул в окно. Вот почему над ним смеялись на работе. Вот что значит жалостливый взгляд продавщицы в магазине. Всё, что до этого копилось и толковалось до этого в голове больного, складывается в систему, кристаллизуется. Больной понимает, что его жена ему изменяет. На все доводы жены, что она убиралась в квартире и не слышала его стука в дверь, он не обращает внимания. То, что полы действительно мокрые, на кухне стоит ведро с водой, а квартира расположена на девятом этаже, больного не смущает, потому что он понимает, что его жена очень «порочная и хитрая женщина». Тут же приходит большое эмоциональное облегчение, потому что занавес неизвестности поднялся. Tak, благодаря паралогическому мышлению, сформировался интепретативный бред ревности. Больной понимает, что жена завела роман с его коллегой с работы — Васей. С этих пор он становится еще более замкнутым, необщительным, недосягаемым для окружающих. С женой они становятся соседями, но уже не прежними, любящими друг друга, супругами. Меняется его мироощущение, всё время он обдумывает эту бредовую идею, подчиняет ей свое сознание. На работе он несколько раз пробует дать Васе намек, что знает «обо всём», но тот будто бы ничего не понимает. Однако наш больной находит всё новые и новые аргументы в пользу своей правоты. В дальнейшем бредовая идея постепенно, но верно начинает разрастаться: у жены роман не только с Васей, но и с участковым и даже со всем подъездом. Однажды она случайно подаёт ему на обед прокисший борщ, и тут внезапно формируется бредовая идея отравления: больной понимает, что жена хочет отравить его, чтобы заселить в квартиру её «любовничков». С тех пор он готовит себе сам, закупает в магазине продукты отдельно от неё. В другой раз он видит во дворе на стоянке несколько новых автомобилей и понимает, что жена подключила своих любовников следить за ним. Так у него постепенно сформировались три систематизированные и взаимосвязанные между собой бредовые идеи ревности, отравления и преследования.

Интерпретативный бред составляет костяк паранойяльного синдрома. Паранойяльный синдром встречается при шизофрении, эпилепсии, алкоголизме, органических и резидуально-органических поражениях головного мозга.

Чувственный бред (вторичный, конкретно-образный) — это патологические суждения и умозаключения, возникающие вследствие патологии восприятия, эмоций, памяти или сознания. То есть изначально имеется какой-либо неверно работающий психический процесс, который вторично влияет на мышление и приводит к образованию бредовой идеи. Можно сказать, что при интерпертативном бреде страдает абстрактнологическое мышление, из-за чего нарушается рациональное, абстрактное отражение внутренних связей, в то время как при чувственном бреде задействовано конкретнообразное мышление, и больной без колебаний воспринимает на веру возникающие в его сознании патологические конкретные образы (представления). Поэтому при чувственном бреде нет никаких интерпритаций, нет никакой напряженной систематизации, а есть только непоколебимая вера в те патологические представления, которые поставляют мышлению расстройства восприятия, аффекта, сознания или памяти. Здесь сразу же можно провести пример с галлюцинаторным бредом, встречающимся при галлюцинозах и помрачениях сознания и по природе своей являющимся чувственным. Например, больной видит у себя на ноге невидимую для врача кошку, которая, к тому же, еще и кусается. В данном случае восприятие продуцирует патологическое представление в виде кошки, в реальность которой больной искренне верит. Здесь нет никакого обдумывания, никакой подготовки, никакой работы мысли. Кошка существует как данность. Однако чувственный бред бывает не только галлюцинаторным. Например, больной с выраженной депрессией может начать говорить, что он величайший преступник всех времен, что он не достоин жизни, что во всех бедах человечества виноват именно OH. В таком случае источником подобных бредовых представлений является именно эмоциональное состояние больного, а галлюцинаций может и не быть. При чувственном бреде отсутствует этап подготовки, который характерен для интерпретатвного бреда, бредовая идея формируется сразу, выводы формируются случайно. Характерен напряженный аффект, растерянность, нелепые действия, непоследовательное мышление. При чувственном бреде не обнаруживается резкого изменения личности больного, нет обстоятельности в объяснении бредовой идеи. При чувственном бреде больной не будет с азартом и деталями доказывать истинность своего бреда, он будет отвечать на вопросы врача скорее снисходительно, а иногда даже и с раздражением: «Да, я Бог. Вы уже спрашивали».

Пример чувственного бреда на фоне депрессии:

Больной с депрессивным синдромом утверждает, что все его внутренности сгнили, от него остался только футляр, а сам он, по факту, говорящий труп.

Чувственный бред входит в структуру следующих синдромов: делирий, онейроид, сумеречное помрачение сознания, аменция, синдром галлюциноза, синдром Кандинского — Клерамбо, парафренный синдром, острый параноид, паралитический синдром, псевдопаралитический синдром, синдром деменции, синдром инсценировки, синдром фантастического антагонистического бреда, синдром Котара, психотические депрессии и мании. Из этого можно заключить, что чувственный бред встречается в практике много чаще, чем интерпретативный.

Содержание (фабула) бреда может отражать все человеческие желания, стремления, опасения. Далее представлены основные встречающиеся фабулы бреда:

1. Бред преследования: собственно преследования, воздействия, отравления, материального ущерба, сутяжный, отношения, инсценировки, ревности.
2. Депрессивный бред: самоуничижения, самообвинения, греховности, ипохондрический, дисморфоманический.
3. Бред величия: богатства, изобретательства, реформаторства, высокого происхождения, любовный.

Как может видеть читатель, бред разделен на три большие группы: бред преследования, депрессивный бред и бред величия. Для каждой группы характерен свой аффективный фон: при бреде преследования чаще встречается тревога и страх за свою жизнь, при депрессивном бреде, как правило, наличествует пониженное настроение или полноценный депрессивный синдром; при бреде величия наблюдают либо беспечноблагодушный фон настроения, либо напряженный аффект с заряженностью на борьбу, на признание своего изобретения, «реформы» и т.д. Некоторые фабулы универсальны и встречаются как в структуре интерпретативного, так и чувственного бреда (например, бред преследования). Однако бред воздействия, инсценировки, самоуничижения, самообвинения, греховности не могут быть интерпретативными, так как возникают на фоне патологии восприятия, аффекта (депрессия) или помрачения сознания. Например, при возникновении бреда воздействия больной испытывает психические автоматизмы, псевдогаллюцинации (синдром Кандинского-Клерамбо), а бред самоуничижения встречается в структуре психотической депрессии.

Для психиатра большее значение имеет структура бреда (интерпретативный бред или чувственный?), которая определяет клинику и течение болезни, а не фабула (содержание). Однако и фабулу бреда знать нужно, так как с помощью неё психиатр может приблизиться к личности больного, прогнозировать его поведение, предотвратить возможное совершение им правонарушения или суицида. Далее приводится пояснения бредовых фабул:

1. Бред преследования — больной убежден, что является объектом постоянной слежки, постоянного наблюдения со стороны, которые ведутся с целью навредить ему каким-либо образом (иногда цели, наоборот, доброжелательные). В случае, если бред преследования по структуре интерпретативный, TO он хорошо систематизирован: больной знает преследующих, знает их цели и способы преследования, знает, чем всё может закончиться (при этом у больного нет галлюцинаций, мании или депрессии, помрачения сознания, нарушений памяти). Если бред чувственный, то почти не систематизирован. Как правило, чувственный бред преследования встречается в структуре синдрома галлюциноза и синдрома Кандинского-Клерамбо. Больные с бредом преследовании, как правило, скрытны, подозрительны, ни с кем не делятся своими переживаниями. Уверенные в том, что за ними происходит слежка, они могут уехать в другой город или страну («мигрирующие параноики»), но и там их не оставляют в покое «преследователи». Отчаявшись, такие пациенты могут сами начать преследовать мнимого преследователя («преследуемый преселедователь»), что может быть опасно для последнего. Бред преследования особенно характерен для шизофрении.

2. Бред ревности — уверенность в неверности супруга или супруги (пример приведен выше). Часто бред ревности встречается у больных алкоголизмом (алкогольный бред ревности).

3. Бред воздействия — некая организация, секта или отдельный человек с помощью специальный аппаратов или телепатии воздействуют на расстоянии на больного, вкладывают ему свои мысли, руководят его настроением, памятью, вызывают в его теле самые разные неприятные ощущения, двигают его руками и ногами, говорят его ртом. Бред воздействия входит в структуру синдрома Кандинского-Клерамбо и всегда по структуре чувственный.

4. Бред отравления — уверенность больного в том, что его хотят отравить. Может быть как интерпретативным, так и чувственным. Во втором случае сопровождается обонятельными или вкусовыми галлюцинациями. Больные перестают питаться вместе со всей семьей, становятся подозрительными, отдельно готовят себе еду и покупают продукты.

5. Бред материального ущерба — уверенность больного в том, что кто-либо портит его вещи, ворует у него деньги, ворует продукты из холодильника, специально выкручивает лампочки в подъезде и т.д. Этот вид бреда характерен для пожилых пациентов, часто его также называют бредом малого размаха. Например, пожилая женщина уверена в том, что её сосед хочет её смерти и всячески этого добивается: украл у неё тапок, чтобы она купила новый за свои деньги, а так как пенсия у нее маленькая, то она умрет с голоду, и он заберет её комнату себе.

6. Бред сутяжный — заключается в том, что больные постоянно судятся, пишут письма в самые разные инстанции, чтобы восстановить справедливость и отстоять свои якобы попранные права.

7. Бред отношения — больной уверен, что случайные прохожие на улице осуждают его, жалеют или ненавидят за что-либо (за его «уродство», за то, что он недостойный человек, алкоголик и т.д.).

8. Бред инсценировки — больному кажется, будто он находится в центре внимания, и окружающие стремятся что-то ему сказать, что-то показать своими движениями, перемещениями, что-то инсценируют перед ним, разыгрывают перед ним какой-то спектакль. В действии принимают участие как другие пациенты отделения, так и медсестры, врачи, санитары. Содержание этого представления имеет прямое отношение к больному: ему показывают сцены из его прошлого или ожидаемого будущего. Если у больного при этом повышено настроение, содержанием могут быть благородные поступки, которые он совершил в прошлом, воспоминания о первой любви, сцены из ничем не омраченного, прекрасного будущего. Если инсценировка развивается на фоне сниженного настроения, то, актеры перед больным разыгрывают сцены из его постыдного прошлого (как он обидел мать, бил жену и т.д.), жалкого настоящего и безысходного будущего. При бреде инсценировки пациент часто в незнакомых ему людях — по походке или особому наклону головы — узнаёт своего отца или мать (симптом положительного двойника). Бывает, что, напротив, во время визита родственника больной понимает, что пришла к нему, например, вовсе не жена, а незнакомая подставная женщина, зачем-то переодетая под жену (симптом отрицательного двойника, симптом Капгра).

9. Антагонистический (манихейский) бред — больной убежден, что мир разделился на две противоборствующие стороны: сторонников больного (силы добра) и противников (силы зла). Разделение окружающих людей по баррикадам происходит чисто по внешним признакам: все блондины сражаются на стороне больного, а все брюнеты — против него; все мужчины на стороне больного, а женщины — против и т.д. Противостояние носит масштабный характер: идёт борьба между силами добра и зла на Земле, борьба ангелов и демонов и т.д. При этом в отделении больной ведёт себя пассивно и отстраненно, что резко противоречит его внутренним переживаниям. Если у больного приподнято настроение, то он убежден, что добро в этой борьбе одерживает победу, а если понижено, то силы зла побеждают.

10. Бред самоуничижения, бред самообвинения, бред греховности — больной уверен, что он жалкий, никчёмный человек, ничего не добившийся в жизни. Он виноват во всех бедах своей семьи, виноват во всех смертях родственников, он великий грешник, которого должен покарать Бог. Часто при этом больной в отделении просит не давать ему еду, тайно отдаёт её другим больным, не хочет, чтобы такой «ужасный» человек, как он, объедал государство. Кроме отказа от еды, для таких пациентов характерны попытки суицида. При «расширенном суициде» больной, перед тем как покончить с собой, решает «избавить от страданий» и своих родственников, которых он обрёк одним только своим существованием на несчастную жизнь. Эти варианты бреда характерны для депрессивных состояний.

11. Ипохондрический бред — уверенность больного, что у него имеется какой-либо тяжелое заболевание (pak, сифилис, туберкулёз и т.д.). Он снова и снова требует обследований у разных врачей, но когда у него ничего не находят, воспринимает это за попытку скрыть от него ужасную истину, чтобы больной слишком не волновался и ещё немного пожил в спокойствии перед смертью. Некоторые настойчиво требуют проведения лечения и, получая отказ, пишут жалобы в разные инстанции. Некоторые совершают суицид, другие — нападают на врачей, которые отказывают им в «истине».

12. Дисморфоманический бред — уверенность больного, что у него имеется тот или иной физический дефект, уродующий его. Больному может казаться, что у него очень длинные конечности, уродливый нос, слишком оттопыренные уши, слишком выпученные глаза, кривой позвоночник и т.д. В случае если больному кажется, что от него исходит неприятный запах (обонятельные галлюцинации), то это будет относиться к чувственному дисморфоманическому бреду. При этом настроение больного постоянно снижено, почти всё время он рассматривает себя в зеркале (симптом зеркала). На улице, в общественном транспорте, на работе — всюду окружающие то и дело с отвращением или жалостью поглядывают на больного (сопутствует бред отношения). Больные часто предпринимают попытки скрыть объект своего стыда: изменяют походку, носят большие черные очки, пытаются залепить пластырем уродливый нос и т.д. Они часто просят врачей сделать им пластическую операцию, и если им отказывают, могут попробовать прооперировать себя дома самостоятельно (например, срезать пилой слишком длинные ноги). При таком варианте бреда возможен суицид. Характерен подростковый и юношеский возраст пациентов.

13. Бред богатства — как правило, чувственный бред, при котором больной уверен, что он несметно богат: ему принадлежит всё золото мира, все заводы мира принадлежат ему ит.д.

14. Бред реформаторства и бред изобретательства — уверенность больного, что он является великим первооткрывателем, новатором в науке, технике, политике и т.д. У больного с бредовой идеей реформаторства появляется план усовершенствования всего человечества с помощью создания «академий счастья», нового политического строя и т.д. Больной с бредом изобретательства предлагает нелепые проекты и изобретения, отстаивает их потенциальную практическую ценность.

15. Бред высокого происхождения — уверенность больного, что его родственниками являются выдающиеся и великие люди: Ленин, Наполеон, Македонский и т.д. Своих родителей часто считают «подставными».

16. Любовный бред — уверенность больного в том, что тот или иной человек (знакомый, незнакомый, знаменитость) тайно влюблен в него, но в силу каких-то мешающих обстоятельств не может сообщить ему об этом. В связи с этим такие пациенты пытаются встретиться со своим «тайным воздыхателем», объясниться с ним. Чаще встречается у женщин. Далее приведён пример интерпретативного любовного бреда из книги «Школа молодого психиатра» И.М.Беккер:

«Девушка 19 лет, учащаяся профтехучилища, заболевшая в 17 лет психическим заболеванием, на протяжении двух лет (как выяснилось впоследствии) постепенно осознавала, что преподаватель училища, 43-летний мужчина, влюблен в нее и только семейные обстоятельства этого человека препятствуют ее счастью. Она замечала особые взгляды, изменение походки преподавателя в присутствии нашей пациентки, ношение необычных рубашек, обуви. Даже портфель был у него не такой, как у всех, и он почему-то старался открыть его и что-нибудь вытащить только в ее присутствии. Один из решающих, с ее точки зрения, аргументов сводился к тому, что учитель сказал как-то раз на уроке: «Ну, что, милочка…» И хотя так он называл многих учащихся-девушек, ей эти слова он сказал особо ласковым задушевным тоном. Через два года после начала болезни, твердо убедившись в любви своего преподавателя, она пришла в подъезд дома, где проживал учитель, села на ступеньку лестницы и стала ждать жену своего «принца». Та появилась с двумя детьми, уже ближе к вечеру. Пациентка заявила ей твердо и веско, что она и муж этой женщины любят друг друга, если им будут мешать, она убьет и жену своего возлюбленного, и его детей. Наутро преподаватель с бледным лицом появился в кабинете главного врача ПНД с воплем о помощи. Он сообщил, что даже не может вспомнить, как внешне выглядит эта ученица, у него их несколько десятков, он продолжал искренне убеждать в том, что между ним и его ученицей ничего нет и не было» [3].

17. Бред двойника — бред двойника подразделяется на два вида — симптом «положительного двойника» и «симптом отрицательного двойника». При симптоме положительного двойника больной уверен, что тот или иной незнакомый ему человек на самом деле является его близким знакомым или родственником, но изменившим по каким-то причинам свою внешность. Например, стоя на остановке, пациент внезапно понимает, что рядом стоящая незнакомая девушка на самом деле является его сестрой. Как он это понимает? По особому наклону головы, по походке этой девушки. Особенно он убеждается в этом, когда девушка несколько раз опасливо оглядывается на него, как бы говоря этим «я твоя сестра». Он пока ещё не понимает, к чему вся эта конспирация, зачем она переоделась в другую женщину. Но в том, что это его сестра, сомнений уже быть не может. Симптом положительного двойника встречается в структуре синдрома инсценировки. Симптом отрицательного двойника (симптом Капгра) характеризуется тем, что в родном или близком человеке больной внезапно замечает подмену — шпиона или злоумышленника, переодетого под родственника. Он также понимает это по какимто второстепенным, понятным только ему деталям. Например, больной внезапно «осознаёт», что его мать подменили на двойника. Он понимает это по следующим признакам: вчера она попросила его помыть посуду, а ведь раньше она никогда не просила его об этом; она стала как-то чаще краситься, больше ухаживает за собой; она положила ему в чай не четыре ложки сахара, а всего три и т.д. Для пациента всё это имеет особое значение. Он понимает, что, скорее всего, маму забрали спецслужбы, которые в это время пытают ее в каком-нибудь подвале и вытягивают сведения о бытовой жизни, чтобы «внедренный подставной агент» вёл себя наиболее естественно. Также встречается при синдроме инсценировки и в дебюте шизофренического процесса.

Следующие виды бреда уже не относятся к фабуле, а представляют собой частные явления:

Резидуальный бред — проявляется тем, что после перенесенного психотического эпизода пациент некоторое время (с неделю) верит в реальность того, что с ним происходило во время психоза.

Индуцированный бред — психически больной человек убеждает своего здорового родственника или друга в истинности своей бредовой идеи. Как правило, в таком случае больной имеет высокий статус в глазах индуцируемого, в то время как сам индуцируемый часто обладает большой внушаемостью и низким интеллектом.

Конформный бред — похож на индуцированный бред, только в этом случае оба человека изначально психически больны.

Ретроградное бредообразование — феномен, когда больные, оценивая некоторые события из прошлого, трактуют их по бредовому.

Сверхценные идеи

Сверхценные идеи — это такие суждения и умозаключения, источником которых являются реальные обстоятельства, реальные факты, но им придаётся незаконно большое значение. Сверхценная идея становится доминирующей в сознании человека. Далее приведен пример сверхценной идеи А.В.Снежневского из книги «Общая психопатология. Курс лекций»:

«Человек в процессе работы в научном учреждении или на производстве обнаружил что-то новое. Предложил какую-то рационализацию производства или, допустим, описал какой-то новый аспект болезни (если он медик). И в дальнейшем этому начинает придаваться несоизмеримое значение, равное величайшему открытию. И соответственно этому начинает требовать признания, достойного совершения того, что никому никогда не удавалось. В борьбе за признание своего значения возникает, естественно, конфликт с окружающими; развивается убеждение в неправильном, предвзятом отношении. Дальше следуют кверулянтские действия. Это тоже пример сверхценной идеи. Реальные обстоятельства были. В отличие от интерпрететативного бреда, изменения личности не происходит; доминирующее представление обычно постепенно блекнет и исчезает» [32].

Напомним, что в основе интерпретативного бреда не лежит каких бы то ни было реальных оснований для его появления, работает паралогическое мышление, а сама личность изменяется коренным образом, что отличает его от сверхценной идеи. Интерпретативный бред и сверхценная идея — лежащие в разных плоскостях нарушения мышления и друг в друга не переходят. В случае если человек чрезмерно переживает за реально существующий у него физический недостаток (полнота, сильно оттопыренные уши, сломанный передний зуб и тд.) то, скорее всего, речь здесь будет идти не о дисмофромании, а о дисморфофобии, то есть, сверхценной идеи, возникшей на фоне реальной действительности. Это свидетельствует о гораздо более легком расстройстве психики, чем бред. Такой пациент будет относиться к пограничной психиатрии, у него нет психоза. Он не будет отпиливать себе ноги дома, считая их слишком длинными, и прогноз будет иметь намного более благоприятный. Если врач видит, что будто бы сверхценная идея развилась у больного в интерпретативный бред, то речь изначально шла о бреде, замаскированным под сверхценную идею («псевдосверхценная идея»).

Часто описываются сверхценные идеи ревности, — изобретательства, реформаторства. По содержанию они могут быть самые разные. Сверхценные идеи особенно характерны для расстройств личности (психопатии). Далее приведены основные фабулы сверхценных идей: ипохондрические, дисморфофобические, сексуальной неполноценности, изобретательства, реформаторства, талантливости, виновности, сутяжничества.

⁵Патологическое фантазирование (бред воображения)

Наряду с интерпретативным и чувственным бредом описан еще бред воображения. Его образование происходит благодаря самовнушению больного, а не из-за паралогического мышления или патологии других психических процессов. Однако, не смотря на то, что патологические фантазии формируются по механизму самовнушения, критика у больных к ним отсутствует. Бред воображения отличается от интерпретативного и чувственного тем, что переживания больного тесно созвучны с его личностью, с его желаниями, с его знаниями и интересами. Чаще всего это бред величия, любовный бред. По структуре он не систематизирован, постоянно видоизменяется, дополняется.

Пример патологического фантазирования (бреда воображения):

Больной олигофренией степени дебильности утверждает, что ещё до возникновения Земли участвовал в космической войне на стороне «наших». На вопрос врача, не участвовал ли он вместе с больным в той войне, последовал ответ: «Да, вы были там. Выносили раненых. Вам два миллиарда лет». Когда врач начал уточнять детали войны, выяснилось, что в ней участвовало еще несколько соседей по палате больного и санитарка. К слову, пациент смотрел все части «звездных войн» и был большим их поклонником.

Патологическое фантазирование часто встречается в детском возрасте. В этом случае игровые фантазии или страхи ребенка выходят из Под его контроля в виде особенно ярких представлений, начинают жить своей жизнью, но не являются при этом в полном смысле галлюцинациями или бредом.

«Наиболее частым механизмом возникновения навязчивых визуализированных представлений является наличие у больного страха или опасения, что он сейчас столкнётся со своим страхом; в дальнейшем ребенок представляет значимый для него объект повышенной рефлексии, «видит» или «слышит» яркий в своей реальности образ. Так, пациент, боящийся пауков, почувствовал, как что-то коснулось его щеки, тут же «понял», что это паутинка, — и сразу «увидел» у себя на руке «трехсантиметрового паука», причем в предшествующих опасениях больному наиболее страшно было увидеть паука именно на руке» [29].

Патологическое фантазирование может проявляться стойким «перевоплощением» ребенка в выдуманного или реального персонажа, при котором он начинает двигаться и разговаривать сообразно тому, как он этого персонажа себе представляет (прихрамывает, хрипит, визжит, рассказывает о себе выдуманные истории и т.д.). Некоторые дети начинают говорить, что рядом с ними находится некий «невидимый» друг. Другие рассказывают неправдоподобные истории о себе; например, такой ребенок может поведать о том, как его постоянно «растлевают» окружающие, может обращаться в полицию по этому поводу.

Патологическое фантазирование входит в структуру синдрома бреда воображения (синдром патологического фантазирования).