Интеллект — это совокупный умственный потенциал человека и инструменты его реализации, целесообразно используемые для адаптации к жизни. Интеллект не представляет собой какой-то отдельный психический процесс, а скорее обобщает в себе общее развитие всех перечисленных раннее. Для того чтобы клинически исследовать умственное развитие человека необходимо условно разбить интеллект на три составные части: предпосылки интеллекта, багаж знаний и собственно интеллект.
К предпосылкам интеллекта относят память, внимание, работоспособность, инициативность, речь, степень утомляемости. Предпосылки интеллекта — их «сила» — определяют, насколько человек может в перспективе реализовать свой умственный потенциал. Например, подросток, неспособный к долгому и упорному труду вследствие выраженной отвлекаемости внимания, не способен в полной мере реализовать свои интеллектуальные возможности. Врач, если он, к примеру, собирается ставить диагноз «умственная отсталость» должен всегда учитывать, что общая способность к интеллектуальной деятельности может временно снижаться из-за преходящих нарушений предпосылок интеллекта. Например, ребёнок, получивший черепно-мозговую травму, некоторое время может демонстрировать плохую память (дисмнезия), что может симулировать олигофрению, однако, спустя месяцы Или Годы, память может восстановиться, а вместе с ней полностью восстановиться интеллект. Некоторые предпосылки интеллекта могут быть плохо развиты не в силу органического поражения головного мозга, а из-за условий, в которых растет ребенок. Например, речь человека очень сильно зависит от того, в какой среде он находится, с какими людьми общается И какие книги читает. Школьник может обладать большим словарным запасом и умением изящно выражаться, а интеллект у него вполне может соответствовать низкой норме. Если ребёнок, напротив, растет в неблагополучной семье, с ним никто не разговаривает, никто не занимается, то трудно ожидать от него хорошо развитой речи. В то же время его косноязычность вовсе не говорит о низком интеллекте. Здесь же стоит сразу упомянуть о таком общем термине, как багаж знаний. Багаж знаний, как и речь, целиком зависит от социального положения человека, от доступности для него информации, жизненных целей и интересов, влиянии на него авторитетов. Большой багаж знаний косвенно может свидетельствовать о высоком интеллекте человека и, наоборот, малый багаж может намекнуть на интеллектуальную недостаточность.
Исходя из вышесказанного, интеллектуальное развитие человека нужно оценивать по собственно интеллекту. Под этим понятием подразумевается способность к абстрактно-логическому мышлению: выполнение операций абстрагирования и обобщения, возможность производить сложные умозаключения, способность к правильному установлению причинно-следственных связей. Собственно интеллект определяет успешность усвоения новых знаний и навыков, позволяет продуктивно взаимодействовать с окружающим миром, ставить цели и достигать их.
Расстройства интеллекта можно условно поделить на две группы: синдромы недоразвития интеллекта и синдромы снижения интеллекта. К первой группе относятся синдромы олигофрении. Ко второй группе примыкают психоорганический синдром и синдром деменции. Все эти состояния связаны с различными органическими или резидуально-органическими поражениями головного мозга.
1Синдром олигофрении (умственная отсталость)
Под олигофренией понимают общее недоразвитие всех психических функций, возникающее вследствие врожденного или приобретенного в первые три года жизни органического поражения головного мозга. Причиной могут быть хромосомные аномалии, наследственные формы умственной отсталости, алкогольная фетопатия, гидроцефалия, микроцефалия, краниостеноз, фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз. Если у ребенка изначально не было врожденной патологии, то в таких случаях обычно имеет место экзогенная причина (гипоксия, ЧМТ, нейроинфекция, интоксикация) в родах или в первые три года жизни. Вызвавшая психическое недоразвитие причина обычно быстро нивелируется, но оставляет после себя дефект, не позволяющий мозгу адекватно развиваться. Например, двухлетний ребенок переносит менингоэнцефалит, инфекция быстро купируется, но в дальнейшем интеллект этого ребенка не развивается до должного уровня, он не может освоить школьную программу. Олигофрения не прогрессирует, психика больного не «разваливается», как при деменции. Это стойкое состояние. В течение жизни такой пациент может усваивать какие-нибудь новые элементарные навыки. В стационар больные с олигофрениями поступают, как правило, в связи с неадекватным или агрессивным поведением, сексуальной расторможенностью.
Дебильность (лёгкая степень умственной отсталости). Принято считать, что у людей с олигофренией степени дебильности не развито абстрактно-логическое мышление, но сохранено конкретно-образное. Из этого следует, что они не способны оперировать понятиями. На практике это проявляется тем, что больные не могут классифицировать предметы на основе их важнейших абстрактных признаков (живое или неживое, создано природой или создано человеком, домашнее животное или дикое), не могут передать переносный смысл пословиц. Если спросить у здорового человека «чем отличается птица от самолёта», он тут же выделит (абстрагирует) важнейший отличительный их признак и классифицирует птицу, как живое существо, а самолёт отнесёт к неживому объекту, созданному человеком. «Живое» и «Неживое» представляют собой абстрактные понятия. Больной олигофренией не сможет выделить это главное отличие птицы от самолёта ввиду неспособности своей оперировать понятиями, и начнёт, используя своё сохранившееся конкретно-образное мышление, как бы представлять себе конкретную птицу и конкретный самолёт и будет искать отличия исключительно внешние. Так он скажет, что «самолёт большой, а птица маленькая», «птица машет крыльями, а самолёт не машет», «у птицы есть перья, а у самолёта их нет». Подобная ситуация возникает при патопсихологическом эксперименте, когда больного просят классифицировать предметы по группам на основании их важнейших признаков, а он начинает их подбирать для какой-то определенной воображаемой ситуации. Хороший пример такой классификации приведён в «Патопсихологии» Зейгарник:
«Пациент при классификации объединил в одну группу яйцо, ложку, нож; в другую — тетрадь, перо, карандаш; в третью — замок, ключ, шкаф; в четвертую — галстук, перчатки, нитки и иголки. При этом он объяснил, что когда пришёл с работы, закусил яйцом из ложечки, отрезал себе хлеба, потом немного позанимался, взял тетрадь, перо и карандаш» [21].
Отсутствие абстрактно-логического мышления тесно связано с тем, что у больного в ряде случаев хорошо развита механическая память, но нет смысловой. Так, он может практически идеально, но чисто механически пересказать вам от кого-то услышанную сказку, но причинно-следственные связи в ней сам уловить не сможет, смутится, если вы попросите его пересказать сказку своими словами. Почему, например, старуха из сказки поступила именно подобным образом? Она была злая, добрая или жадная? Такой пациент вам этого не скажет. Эмоционально-волевая сфера развита также недостаточно, что приводит к тому, что больной не может подавлять возникающие у него влечения, из-за чего нередко отмечаются прожорливость, импульсивность и малая способность к самоорганизации. Отмечается также неспособность переносить свои эмоции в будущее. Например, если обычный ребенок, видя, как мама тяжело болеет, плачет при мысли, что она может погибнуть через несколько лет, то ребенок с олигофренией к такому не способен; он видит, что мама на данный момент жива и радуется этому. Характерна также большая внушаемость и склонность к подражательству у таких пациентов, поэтому в их жизни очень большую роль играют люди, их окружающие. Если такой больной попадает в криминальную компанию, то там могут воспользоваться его доверчивостью: обокрасть, подставить перед законом и т.д. Нередко больные алкоголизируются. При правильном воспитании и обучении (коррекционные школы или классы) такие пациенты могут освоить ряд простых профессий: плотник, штукатур, маляр, каменщик, дворник, бетонщик, дорожный рабочий. Нередко они хорошо устраиваются в жизни, заводят семьи.
«Повторяя действия окружающих, они достаточно хорошо осваивают простую работу, могут посчитать деньги, участвуют в ведении домашнего хозяйства, однако понимание ими ситуации и смысла происходящего недостаточное, и это становится причиной нелепых поступков (могут купить ненужную им вещь, положить в суп неочищенную курицу, посадить в горшок сухие цветы и пр.)» [22].
Оптимальным возрастом для окончательной диагностики дебильности является возраст 6 — 8 лет.
Имбецильность (умеренная и тяжелая умственная отсталость). При имбецильности наблюдаются все те же самые расстройства, что и при дебильности, но здесь они представлены значительно сильнее. В то время как пациент с дебильностью может хорошо скрывать свой недуг, взрослый больной с имбецильностью в своем поведении напоминает пятилетнего: лечащего врача называет «дядя» или «тётенька», показывает ему на врачебном обходе свои рисунки, просится домой к маме и т.д. Словарный запас такого пациента крайне мал, а речь аграмматична. Внимание в беседе с доктором легко отвлекается на второстепенные объекты интерьера (он начинает разглядывать предметы на столе, бесцеремонно берет в руки вещи врача). Часто такие пациенты эгоцентричны, требуют к себе повышенного внимания, проявляют искреннюю радость, если их хвалят и, наоборот, могут озлобиться в ответ на критику. Клиническая беседа проходит в большинстве случаев по типу «вопрос врача — краткий односложный ответ пациента». Часто больной, если от него требуется хоть какое-то умственное напряжение в беседе, отказывается отвечать на вопрос и рублено говорит «не знаю» или «не хочу». Освоение хоть какого-то школьного материала не представляется возможным. Больной в ряде случаев способен помогать в уборке по дому, мыть посуду. Самостоятельная жизнь невозможна, необходим постоянный контроль за больным. Часто при этой степени олигофрении присутствуют нарушения моторики.
Идиотия (глубокая степень умственной отсталости). Больные с идиотией лишены всех видов мышления кроме наглядно-действенного. Они способны только ощущать и воспринимать окружающий мир, манипулировать предметами, находящимися в их поле зрения, лишены речи и не понимают речь окружающих, не способны ухаживать за собой. Предоставленный самому себе такой больной может часами сидеть на стуле, раскачиваясь на нём «вперёд-назад» (яктация), а может бесцельно бродить по отделению больницы, при этом произнося различные невнятные звуки или покрикивая. Часто у таких пациентов отмечается неспособность удерживать активное внимание на чем-нибудь одном, взгляд их вяло «плывёт» по окружающей обстановке (апрозексия). Некоторые больные обнажают половые органы, онанируют, не обращая внимания на окружающих. Характерны спонтанные вспышки агрессии или аутоагрессии: больной может пнуть или укусить медсестру или начать кусать самого себя, биться головой об стену. Во время приема пищи часто таких пациентов приходится кормить из ложки, так как самостоятельно пользоваться столовыми принадлежностями они не могут. Всегда идиотия сопровождается выраженной сопутствующей соматической патологией: врожденные пороки, низкий рост, параличи, парезы. Это является причиной частой ранней гибели пациентов.
2Синдром деменции (приобретенное слабоумие)
Деменция (интеллектуально-мнестическое снижение, приобретенное слабоумие) — это синдром приобретенного грубого распада психики.
«Человек с врожденным слабоумием подобен бедняку, который никогда не имел гроша за душой, в то время как дементный больной — это разоравшийся богач» J.E.D.Esquirol (1838).
Олигофрения представляет собой стойкое состояние, в то время как деменция — неуклонно прогрессирующий процесс разрушения всей психики. Заболеть деменцией может как человек с прежде нормальным интеллектом, так и больной олигофренией; как взрослый, так и ребёнок. Финалом органической деменции является психический маразм — состояние полной беспомощности и аспонтанности, которое вскоре приводит к смерти больного. Синдром деменции встречается при заболеваниях, разрушающих головной мозг: болезнь Альцгеймера, лобно-височная дегенерация (болезнь Пика), церебральный атеросклероз, болезнь Гентингтона, болезнь с тельцами Леви, опухоль головного мозга, хроническая интоксикация токсическими веществами ит.д.
Выделяют органическое, эпилептическое и шизофреническое приобретенное слабоумие.
По охвату и влиянию в отношении психических функций, органическую деменцию подразделяют на лакунарную и тотальную.
Лакунарная (дисмнестическая, парциальная) деменция. Лакунарная деменция характеризуется тем, что страдают предпосылки интеллекта (память, внимание, мышление), но ядро личности остаётся с больным до самого конца процесса. Поражение памяти проявляется сначала дисмнезией. В данном случае начинают плохо работать отдельные функции памяти — фиксация, сохранение (ретенция) или воспроизведение (репродукция). Обычно они разлаживаются неравномерно. Наиболее часто встречается ослабление воспроизведения имеющейся в памяти информации. Например, больному нужно что-то вспомнить именно в данный момент (имя, дату или что-нибудь в этом роде), но у него ничего не выходит, а через некоторое время, когда актуальность в этом пропадает, нужная информация всплывает в голове сама по себе. Обычно нарушается воспроизведение информации, полученной с помощью механического запоминания и не имеющей смысловой связи — имена людей, даты, номера телефонов и т.д. Крайней формой нарушения репродукции является анэкфория — это полная неспособность вспоминать хорошо известное без подсказки врача. Ослабление фиксационной функции памяти сопровождается плохим запоминанием информации. Больной с большим трудом запоминает имя своего лечащего врача, номер своей палаты, не может запомнить бытовые поручения жены, из-за чего забывает вынести мусор, сходить в магазин, забрать ребенка из детского сада и т.д. Больной в начале болезни плохо фиксирует и воспроизводит информацию, но в целом ещё запоминает происходящее, ориентируется во времени и месте. Однако затем дисмнезия пр деменции постепенно переходит в прогрессирующую амнезию — нарастающее выпадение воспоминаний, развивающееся по закону Рибо. Согласно закону Рибо, сначала утрачивается память на события последнего времени, а затем амнезия постепенно распространяется в направлении событий прошлого (т.е. при прогрессирующей амнезии распад памяти происходит в обратном порядке её развития). Сперва стирается память о том, что происходило последние несколько дней, потом больной уже не помнит несколько последних месяцев, затем начинают выпадать года и десятилетия. Вначале он не узнаёт людей, с которыми познакомился незадолго до болезни, потом постепенно перестаёт узнавать внуков, собственных детей, жену. В последнюю очередь выпадают воспоминания о молодости и детстве. Вместе с выпадением более новых воспоминаний наблюдается патологическое оживление более старых (гипермнезия). Человек в мельчайших подробностях помнит тонкие детали из давнего прошлого, хотя при этом нe ориентируется в настоящем. Больному 70 лет, но он считает, что ему всего 20, в своей жене он узнаёт свою младшую сестру и считает, что живёт сейчас с родителями («жизнь в прошлом» по С.Г. Жислину). Он не понимает, что за старик смотрит на него из зеркала («симптом зеркала»). Такая закономерность процесса связана с тем, что наиболее поздно приобретенный материал является наименее автоматизированным, наименее укрепленным в памяти и потому легче распадается. Напротив, материал, полученный в ранние годы, многократно повторялся и потому органическому процессу тяжелее его разрушить. Эмоциональная и двигательная память остаются с больным дольше всего. Пример:
«В истории болезни больной, страдающей старческим слабоумием, можно обнаружить запись, что больная держится правильно, садится только после приглашения, благодарит за каждую услугу, оказанную ей, что её манеры, мимика сохранны. А вместе с тем обнаруживается, что эта же старушка из всей своей жизни почти ничего не помнит, не знает ни своего возраста, ни своей девичьей фамилии, ни имени отца и матери — ничего, она с трудом называет даже своё имя. Вместе с тем сохранны её манеры, движения, жесты, всё то, что воспитывалось в ней в течение жизни» [33].
Мышление больного становится замедленным (брадифрения), при этом отмечается утрата абстрактно-логического мышления, что проявляется в неспособности к операциям абстрагирования и обобщения, что, как следствие, приводит к непониманию главных отличий между явлениями (пример с птицей и самолётом), переносного смысла поговорок и метафор. Потеря способности отличать главное от второстепенного сопровождается обстоятельностью мышления, больной при рассказе вязнет в ненужных деталях, утомляя этим собеседников. По мере прогрессирования заболевания начинают также страдать конкретно-образное и наглядно-действенное мышление. Конкретно-образное мышление позволяет человеку мысленно оперировать конкретными образами (представлениями). При повреждении конкретно-образного мышления утрачивается способность мысленного оперирования объёмными объектами. Например, больному предлагают нарисовать круглые часы с цифрами на циферблате, при этом стрелки должны показывать, к примеру, «без пятнадцати два». Он должен в данном случае как бы представить себе эти часы и перенести своё представление на лист бумаги, но никак не справляется с задачей: часы выглядят деформированными, стрелки, если они вообще имеются, указывают не то время. Нарушение конкретно-образного мышления можно проверить также с помощью проб Коса и Линка. Наглядно-действенное мышление позволяет человеку манипулировать реальными объектами: сопоставлять их между собой, складывать вместе или откладывать лишнее. Взрослый человек активно использует наглядно-действенное мышление когда, например, перебирает гречку перед приготовлением. При нарушении этого вида мышления больной неверно манипулирует с конкретными предметами. Это может хорошо проявиться в быту, когда человек, внезапно для всей семьи, для того чтобы приготовить, к примеру, яичницу, непринужденно выливает содержимое куриного яйца прямо на плиту.
Внимание при деменции отличается тугоподвижностью — не способностью быстро переключаться на друге темы разговора, быстро ориентироваться в ситуации. Это особенно хорошо видно, когда больной попадает в новую для себя ситуацию, требующую от него быстрого принятия решений, быстрых ответов. Такой пациент может прийти к врачу в сопровождении более молодого родственника, чтобы тот помог с ответами на задаваемые вопросы. В такой ситуации доктор может увидеть «симптом поворачивающейся головы», при котором пациент часто в беседе беспомощно оборачивается к сопровождающему и повторяет ему вопрос врача: «Ой, не знаю, Люба, как часто у меня давление повышается?». Снижение объёма внимания приводит к тому, что больной становится чрезмерно рассеянным, потому что не может удерживать в голове все аспекты деятельности, помнит об одном, но забывает про другое. Стоит ему в разговоре отвлечься на побочную тему, как он тут же забывает об основном разговоре, долго не может вспомнить, о чем говорил до этого; придя в какую-нибудь комнату, не может вспомнить, зачем вообще сюда пришел. Особенно расстраивается способность к счёту: больной не может правильно отнимать от 100 по 7, путаясь в цифрах уже после третьего вычитания, что связано с большим количеством цифр, которые нужно держать в уме. Пациенты с выраженным сужением внимания могут совершать подчас нелепые и опасные поступки, так как не могут удерживать в голове всю картину происходящего. Э. Блейлер приводит в пример больного с прогрессивным параличом, который выпрыгнул из окна за увиденным на земле окурком и не учёл при этом, что находится на втором этаже здания и прыжок опасен; другой пример Э.Блейлера повествует о пациенте, который украл понравившийся ему предмет и начал прятать его под половицей на глазах у десятка свидетелей [6]. Термин «снижением объема внимания» очень близко стоит с понятием «распад целостного образа» («распад понимания ситуации»). По всей видимости, распад целостного образа представляет собой крайнюю степень выраженности снижения объема внимания. Под распадом целостного образа понимают симптом, когда больной не способен осмыслить ситуацию в целом.
Например, в квартире зазвонил телефон. Пожилой мужчина ищет источник звука под кроватью, за окном, в духовке. Он не может связать звонок телефона с собственно телефоном.
Наблюдается также очаговая неврологическая симптоматика. При выраженной прогрессии заболевания на первый план клинической картины выступают афазические расстройства: амнестическая афазия, при которой больной не может вспомнить название того или иного предмета; сенсорная афазия, при которой больной не понимает речь окружающих; моторная афазия, при которой больной сам не может произносить слова. Нарушение праксиса проявляется неспособностью повторить за врачом последовательное движение кистью «кулак, ребро, ладонь», показать пантомимой процесс забивания гвоздей молотком, невозможность выполнить просьбу поаплодировать и т.д. Возможно присоединение псевдобульбарного синдрома, явлений насильственного смеха или плача.
Наиболее характерным нарушением эмоциональной сферы при лакунарной деменции является сочетание беспечного благодушия (эйфории) с эмоциональным недержанием (слабодушие, недержание аффекта), при котором человек не способен сдерживать любой эмоциональный позыв и теряет способность контролировать внешние проявления эмоций, которые тут же проявляются наружу. Особенно характерна слезливость, которая появляется и при печали, и при тревоге, и при ужасе, и при радости. В особенно тяжелых случаях пожилой больной за минуту может преодолеть путь длиною от плаксивой гримасы до детской радости. Ha поздних этапах заболевания отмечается апатия. Пример:
Больная с сосудистой деменцией 80-ти лет сидит одна на кушетке в коридоре во время врачебного обхода. Она путается в дате на несколько десятков лет и думает, что находится в школе, где обучается её сын. Собственно, его-то она и ждет с занятий. Выражение её лица благодушное, она вежливо здоровается с врачом, мышление ее замедленно. Далее диалог: «- Маргарита Васильевна, у вас есть какие-нибудь жалобы? — Жалобы? Какие у меня могут быть жалобы?.. (лицо приобретает выражение гримасы, начинает рыдать, непонимающе глядя на врача)… Жалобы… — Ну, что вы, Маргарита, не плачьте! Помните, какая у вас красивая улыбка? Ну же, всё хорошо! (Больная буквально озаряется улыбкой, сразу перестает плакать, снова становится благодушной). В данном случае одна только ассоциация «жалобы» вызвала у больной бурную аффективную реакцию в виде плача, а просьба врача улыбнуться тут же нивелировала её.
Как правило, при деменциях отмечаются нарушения сна в виде инсомнии, выражающейся в виде бессонницы ночью и сонливостью днём. Больной бродит по квартире, ищет или прячет какие-то вещи, вяжет узлы из одежды, деловито собирает сумку для какого-то мнимого приключения («симптом сборов в дорогу»). Ночью также могут развиваться эпизоды делириозного помрачения сознания — больной особенно суетлив, растерян, ведёт себя неадекватно, испытывает истинные зрительные галлюцинации.
У некоторых пациентов возможно развитие бреда «малого размаха», при котором больной уверен, что его жена, дочь или кто-либо ещё из родственников или соседей пытаются ему навредить, желают ему смерти, так как хотят продать его квартиру или как-то ещё воспользоваться его имуществом. При этом часто отмечается парадоксальная доверчивость по отношению к незнакомым людям, которая может быть использована мошенниками. Иногда у больных развивается хронический тактильный галлюциноз, при котором пациент уверен, что под его кожей ползают насекомые, которые кусают его, откладывают в нём яйца.
Если лакунарная деменция связана с церебральным атеросклерозом, то выраженность симптоматики может очень сильно варьировать («мерцать») в зависимости от артериального давления. Если артериальное давление стабильно, то и больной чувствует себя намного лучше, но если оно резко падает или поднимается, то суетливость и спутанность также сильно возрастают.
При лакунарной деменции до самого конца с больным остаётся ядро его личности. Уже на глубоких этапах процесса ещё можно видеть характер человека, его привычки, манеры, морально-этические качества. Другими словами, каким был человек до начала заболевания, таким он и остаётся вплоть до глубоких проявлений деменции. На первых этапах болезни у пациента присутствует критика к своему заболеванию.
«Мы видим дедушку 89 лет, ветерана войны. Высокий, подтянутый. Отутюженные брюки, начищенные до блеска старомодные черные туфли, белая рубашка, красиво повязанный галстук. Необычно аккуратно расчесанные редкие волосы. Дедушка постепенно уходит из жизни, забывая главные её вехи. В этом последнем надземном пути он «теряет» большие «куски» памяти. Сосудистое слабоумие, будто подвальная крыса, разгрызло мешок, в котором были упакованы его переживания, события, поступки. Он уже слабо вспоминал имя дочери, но, судя по одежде, не потерял ещё многого из своих привычек и воспитания. Бабуля сообщила, что готовить кушать себе он уже не может, но одевается и следит за одеждой сам. Его одежда много может сказать о его характере и личности!» [1].
Лакунарная деменция характерна для церебрального атеросклероза, болезни Альцгеймера.
Тотальная (глобальная, паралитическая) деменция. Тотальная деменция с самого начала стирает и огрубляет личность больного. Особенно заметно изменение нравственного облика человека, сочетающееся с расторможенностью примитивных влечений. При этом первое время расстройства предпосылок интеллекта могут не замечаться окружающими. Можно представить себе школьного учителя — скромного по характеру человека, самоотверженно отдающегося работе и искренне переживающего за своих учеников. У него внезапно начинается тотальная деменция. Страдают ли на первых порах его знания по своему предмету? Нет. Он продолжает вести занятия также же, как вёл их двадцать лет до этого. Как тогда окружающие понимают, что с учителем что-то происходит? До этого момента он был очень скромен (даже чересчур), а за последнее время его поведение кардинально изменилось. Он стал дерзким, расторможенным, эгоцентричным. Это изменение ядра личности сочетается с почти полным непониманием ситуации и отсутствием критики к своим поступкам и своему состоянию. Он при всем классе намекает ученице, что она не получит зачет, если у них сейчас же не состоится интимна близость, заглядывает под юбки учителям-женщинам, дерется с девятиклассником во дворе школы; на одном из уроков внезапно раздевается до гола при учениках; его пожилая мать звонит ему из города и просит забрать её на машине, так как уже перестали ходить автобусы, а он кладёт трубку со словами, что сейчас уже поздно, и он должен спать. При прогрессировании заболевания постепенно появляются и расстройства предпосылок интеллекта, и очаговая симптоматика. Эти нарушения были перечислены при описании лакунарной деменции. Тотальная деменция характерна для болезни Пика.
Лакунарная и тотальная деменция заканчиваются психическим маразмом — состоянием полной беспомощности и безучастности к происходящему. Больной лежит в кровати, ни с кем не разговаривает, стонет или кричит, оправляется под себя. Смерть наступает от интеркуррентных заболеваний (чаще всего от пневмонии).
Отдельно в разделе о деменциях выделяют эпилептическое и шизофреническое слабоумие.
Эпилептическое слабоумие по своей сути является вариантом органической деменции, при котором на поздних этапах также нарушается память и способность к пониманию происходящего. Однако при эпилептическом слабоумии отмечается ряд особенностей, которые можно вместе охарактеризовать как неповоротливость и застреваемость психических процессов. Снижение мышления с абстрактно-логического до конкретно образного лишает такого больного возможности понимать переносный смысл поговорок и пословиц. Мышление больных характеризуется выраженной обстоятельностью. Больной вязнет практически во всех деталях своего рассказа, мышление из-за этого становится непродуктивным. Однако отвлечь больного от его монолога не получается (тугоподвижность внимания), он часто снова и снова возвращается к одной и той же теме разговора (персеверации). Существенно обедняется запас слов (олигофазия), больные изъясняются, часто используя одни и те же слова и речевые обороты. Характерна также эмоциональная вязкость — склонность к застреванию на аффекте злобы или грусти в ответ на субъективно неприятную ситуацию. В клинике эмоциональная вязкость проявляется злопамятностью, утрированной обидчивостью, желанием отомстить обидчику. Эмоциональная вязкость и тугоподвижность проявляются в нездоровом педантизме таких пациентов (например, один больной эпилепсией каждый раз подолгу заправлял свою кровать, а когда один из соседей по палате случайно сел на неё, накинулся на того с кулаками), а также в выраженном эгоцентризме. Постепенно нарастает дисмнезия. Характерна ярая «борьба за справедливость», при которой больному постоянно кажется, что его права как-то притесняют, игнорируют. Больной может жаловаться врачу на несоблюдение режима некоторыми пациентами, хотя это может вообще никак его не касаться. При этом, обращаясь к врачу или медсестре, такой пациент склонен к показательной лести, слащаво использует нелепые уменьшительно-ласкательные суффиксы («миленький докторочек», «Еленочка Михайловна»). Однако если не выполнить требования такого пациента, то можно наткнуться на агрессию, дисфорию, отставленную месть. Пример:
На обходе врач сказал больному эпилепсией, что планирует выписать его из стационара не завтра, как было оговорено с ним заранее, а через два дня. Услышав это, больной резко изменился в лице: стал напряженным, в глазах появились слезы. Далее из наблюдения дежурного персонала известно, что практически весь день больной, обычно общительный и активный человек, был отрешен от окружающих, ворчлив, весь день просидел на своей кровати, держась руками за голову. Сам пациент пробыл в больнице уже четыре месяца, а продление госпитализации никоим образом не нарушало каких-то важных его планов вне стационара. Вечером, так и не успокоившись, он разбил стулом окно на сестринском посту.
Шизофреническое слабоумие (шизофренический дефект) отличается от всех прочих видов слабоумия, так как при нем нет истинного снижения интеллекта, потери абстрактной логики и потери памяти. Клиника этого слабоумия определяется выраженным эмоционально-волевым обеднением и структурными нарушениями мышления. Эти расстройства приводят к социальному дрейфу больного, так как он не способен учиться, работать, поддерживать с кем бы то ни было теплых неформальных отношений, становится бездеятельным, замкнутым, безразличным и беспомощным. Хорошо можно проследить нарастание шизофренического дефекта на примере больного, страдающего простой формой шизофрении. Пример:
Представьте себе молодого человека 18-ти лет. В школе он учиться на «отлично», активно занимается спортом, собирается поступать в будущем в университет. У него множество друзей, среди сверстников он всегда «душа компании», а дома — примерный заботливый сын. Однако внезапно начинается процесс. Периодически он начинает жаловаться, что не может сосредоточиться на уроках, что ему приходиться перечитывать по многу раз один и тот же абзац учебника, что он быстро устаёт. Его успеваемость постепенно начинает снижаться, появляются пропуски занятий. Вместе с тем он постепенно перестаёт посещать и спортивную секцию, перестаёт интересоваться тем, чем увлекался раньше. Он всё больше и больше сидит дома, а в один момент и вовсе перестаёт куда-либо выходить. Одновременно с этим он становится всё более замкнутым, неразговорчивым. В общении с родителями пропадает теплота и душевность, он начинает разговаривать с ними дерзко, формально, с раздражением. Обращается к ним только с какимнибудь требованием или угрозами. Для них он перестаёт быть прежним заботливым сыном, а скорее напоминает неприятного и опасного квартиранта. Он перестаёт выходить из своей комнаты, сидит в ней один целыми днями и выходит только по нужде. При этом, находясь в одиночестве, он ничем не занимается. Может, например, просто лежать в кровати или смотреть телевизор без звука. Перестаёт мыться, бриться, чистить зубы, менять одежду. В дальнейшем он госпитализируется в психиатрический стационар в связи с тем, что избивает мать. В отделении ведет себя отстраненно, ни с кем не общается, ничем не занимается. Весь день лежит в кровати. В беседе с врачом предпочитает смотреть в сторону от доктора, на вопросы отвечает односложно и формально: «да», «нет», «не знаю».
У пациента из примера выше не снизился интеллект. Клинику данного варианта слабоумия, как говорилось уже выше, определяют апатия, абулия, аутизм, изменения личности и структурные нарушения мышления. Воспоминания пациента, его школьные и профессиональные знания не пропадают. Известны случаи, когда больной шизофренией, спустя годы нахождения в таком состоянии, внезапно обыгрывает всех соседей по палате в шахматы, а затем снова становится глубоко безучастным к происходящему.
3Психоорганический синдром
Если головной мозг изначально здорового человека подвергается той или иной экзогенной вредности, но степень психических изменений не достигает уровня органической деменции, состояние больного остаётся относительно стабильным, то говорят о психоорганическом синдроме. Психоорганический синдром отличается от органической деменции количественно, грань между этими двумя понятиями порой бывает очень тонка. В ряде случаев, при продолжающемся разрушении головного мозга психоорганический синдром переходит в органическую деменцию. Синонимом психоорганического синдрома является «энцефалопатия». В МКБ-10 вместо понятия психоорганического синдрома используют термин «органическое расстройство личности».
Психоорганический синдром — состояние, связанное с органическим поражением головного мозга, и характеризующееся дисмнезией, эмоциональным недержанием и ослаблением понимания (триада Вальтера — Бюеля).
Больной с психоорганическим синдромом страдает OT дисмнезии — плохо запоминает или воспроизводит информацию. Однако эта дисмнезия носит умеренный характер. Больной всегда ориентирован верно, помнит в общих чертах свою биографию, может быть хорошо адаптирован в обществе. Если дисмнезия переходит в прогрессирующую амнезию, то в таком случае следует констатировать, что психоорганический синдром прогрессировал в деменцию. Нарушения мышления характеризуются отсутствием и слабостью абстрактно-логического мышления. Во время клинической беседы с таким больным можно увидеть, как он зачастую не понимает смысла простого вопроса, отвечает иногда невпопад или крайне неопределенно и односложно, из-за чего страдает продуктивность беседы. Отмечается тугоподвижность внимания, снижение его объема. Характерно некоторое снижение воли (абулия); например, больной может после черепно-мозговой травмы уйти с работы и жить полностью на пенсию своей пожилой матери. Клиника эмоциональных нарушений зависит от варианта психоорганического синдрома. Далее будут представлены варианты психоорганического синдрома, которые последовательно отражают более глубокое повреждение головного мозга и могут являться стадиями развития болезни у одного пациента.
Астенический вариант — психоорганического синдрома характеризуется преобладанием стойкой астении. Астения проявляет себя гиперестезией (и связанной с ней раздражительностью), истощаемостью внимания, плаксивостью (недержание аффекта), быстрой физической утомляемостью и метеопатической чувствительностью. Для того чтобы запомнить клинику астении можно использовать термин «раздражительная слабость». Вследствие выраженной гиперестезии больной неадекватно раздражается из-за пустяков, взрывается гневной тирадой, но быстро истощается, начинает безвольно плакать, а потом ведет себя некоторое время безучастно, выглядит апатично. Из-за выраженной истощаемости внимания он не может длительно заниматься учебными или рабочими делами, так как внимание его начинает вяло отвлекаться на пустяки, теряется интерес к делу, забывается только что прочитанное. Быстрая физическая утомляемость особенно нарастает к вечеру, больной несколько лучше себя чувствует утром. Степень тяжести астении можно оценивать по метеопатическому симптому, согласно которому состояние больного ухудшается вместе с переменой погоды (изменением барометрического давления). Если ухудшение состояния возникает еще до изменения погоды, то это говорит о более тяжелом течении синдрома.
Эксплозивный вариант психоорганического синдрома характеризуется эксплозивностью — чрезмерной эмоциональной возбудимостью с бурными аффектами злобы, ярости, возникающей по незначительным поводам. Часто сопровождается физической агрессией по отношению к окружающим или самому себе. Нарушения памяти и мышления уже более выражены, чем при астеническом варианте. Появляется подозрительность, деспотичная требовательность K близким, эмоциональная вязкость в виде злопамятности. Также для этого варианта характерна склонность к формированию сверхценных идей, борьба за «справедливость» посредством сутяжничества. Пример:
Больного с психоорганическим синдромом увольняют с работы, но процедура увольнения проходит не совсем правильно, не учитывает некоторую малозначимую формальность. После этого он не устраивается на новую, не ищет способов прокормить свою семью, а на протяжении трех лет сидит дома и постоянно пишет какие-то жалобы на бывшего начальника в различные инстанции, собирается судиться с ним. Все три года работает только жена больного, которую он периодически побивает. В разговоре с врачом этот пациент, между делом, напряженно говорит: «Вот если не получится суд выиграть, я ему глаз выбью».
Эйфорический вариант психоорганического синдрома характеризуется тупым, беспечным, слегка приподнятым настроением, проявляющимся пассивным благодушием, бездеятельной беспечностью, тихим довольством происходящим. Пример:
Перед нами больной с эйфорическим вариантом психоорганического синдрома. Его мимика однообразно-благодушная, состояние — монотонно-солнечное. По лицу то и дело постоянно блуждает мягкая простодушная улыбка, не зависящая, кажется, от темы разговора. При этом в движениях он вовсе не расторможен, как это бывает у маниакальных больных, а наоборот — скуп, неподвижно сидит на стуле. Мышление скорее замедленно, чем ускорено, говорит медленным, монотонным, тихим голосом. В разговоре выясняется, что на протяжении уже 10 лет он не работает, работу искать не хочет. Живет вместе со своей мамой, питаются они на её пенсию. На вопрос врача, хватает ли им с мамой на жизнь, он отвечает: «Нет, не хватает. Я ещё и пью» (застенчиво смеётся).
Апатический вариант психоорганического синдрома характеризуется безразличием к окружающему (в том числе к самому себе) и бездеятельностью. Больной целыми днями лежит безучастно в кровати, ни с кем не общается, ничем не интересуется. Клиническая картина сходна с апатоабулическим синдромом при шизофрении, но с той только разницей, что здесь присутствую грубые органические нарушения памяти, мышления, интеллекта и внимания. Нарушения памяти выражены очень грубо; например, больной не может вспомнить свой домашний адрес, не помнит, как зовут его детей и т.д. Является наиболее глубоким вариантом психоорганического синдрома и тесно граничит с деменцией.
4Паралитический синдром
Паралитический синдром встречается при таком заболевании, как прогрессивный паралич. Прогрессивный паралич — это вариант нейросифилиса, при котором спирохеты уже находятся непосредственно в паренхиме головного мозга. Он характеризуется тотальной деменцией, сочетающейся с нелепым бредом величия и богатства. Больные считают себя правителями планет, считают, что им принадлежат все деньги человечества. Всё это сочетается с неврологической симптоматикой: дизартрия, анизокория, симптом Аргайла-Робертсона (ослабление реакции зрачков на свет при сохранности на аккомодацию), парезы, параличи. Если данный симптомокомплекс встречается не в рамках прогрессивного паралича, то он носит название псевдопаралитического синдрома.