Пароксизмальные расстройства

Пароксизм — кратковременные и внезапно возникающие расстройства, склонные к стереотипному повторению.

¹Эпилептические пароксизмы

При всём многообразии эпилептических припадков для них типичны общие признаки:

1. Внезапное начало
2. Кратковременность (продолжительность варьирует от нескольких секунд до 10 минут)
3. Самопроизвольное прекращение
4. Стереотипность в клиническом проявлении

Чтобы с ясностью говорить 0б эпилептических пароксизмах, необходимо вспомнить классификацию эпилепсии. Существуют три разновидности эпилепсии: идиопатическая, симптоматическая и криптогенная.

Когда говорят об идиопатической эпилепсии, то имеют ввиду, что отсутствуют какие-либо предпосылки (ЧМТ, инфекции или интоксикации в анамнезе), которые могли бы стать причиной заболевания. Кроме того отсутствуют структурные изменения в мозге при нейровизуализации, а также нет изменений в неврологическом статусе. Для неё типична наследственная предрасположенность, раннее начало и относительно благоприятный прогноз. Эпилепсия в данном случае является самостоятельной болезнью (эпилептическая болезнь). Для идиопатической эпилепсии характерны генерализованные эпилептические припадки.

Симптоматическая эпилепсия является следствием приобретенных или врождённых повреждений головного мозга. Та или иная вредность (ЧМТ, инфекция, интоксикация и т.д.) становится причиной формирования конкретного эпилептогенного очага. В дальнейшем этот очаг спонтанно производит эпилептические разряды, которые могут не распространяться за пределы очага (простые парциальные припадки), а могут приводить в возбуждение весь головной мозг (вторично-генерализованные припадки). Клинические проявления припадков в данном случае зависят от того, в какой именно области мозга локализуется эпилептогенный очаг. Например, при простом парциальном моторном припадке (когда больной начинает бежать вперёд) очаг располагается в передней центральной извилине, а если больной, к примеру, видит перед глазами искры и вспышки (фотопсии), то это говорит о локализации очага в затылочной доле. Выделяют две подгруппы симптоматической эпилепсии: симптоматическая эпилепсия как болезнь и эпилептический синдром. В первом случае в анамнезе пациента имелась та или иная экзогенная вредность, актуальность которой давно прошла (нет процесса на данный момент), но остался своеобразный «рубец» (киста, очаговая атрофия), который впоследствии будет источником патологической электрической активности. Другими словами у больного имеет место эпилепсия на фоне резидуально-органического поражения головного мозга. Об эпилептическом синдроме говорят, когда он развивается на фоне актуального органического процесса головного мозга (опухоль, алкоголизм, деменция). Частота и клиника припадков в данном случае будет зависеть от прогредиентности заболевания. Например, если увеличивается объём опухоли, то усложняются клинические проявления приступов, увеличивается их частота. Для симптоматической эпилепсии характерны парциальные (фокальные, локальные) припадки.

Криптогенная эпилепсия не подходит под критерии ни идиопатической, ни симптоматической эпилепсии. В данном случае, скорее всего, обычно речь идёт именно о симптоматической эпилепсии, которую сложно верифицировать современными методами инструментальной диагностики.

Из сказанного выше читатель узнал, что существуют две разновидности припадков — генерализованные и парциальные.

Генерализованные припадки представляют собой быстрое синхронное возбуждение всех отделов мозга. В данном случае нельзя выделить конкретный эпилептогенный очаг. Припадок начинается внезапно без каких-либо предшествующих знаков («ауры») и всегда сопровождается потерей сознания. К генерализованным припадкам относится большой судорожный припадок (grand mal) и абсанс (petit mal).

В случае с парциальными припадками всегда имеется эпилептогенный очаг в той или иной области головного мозга, который определяет клинику припадка. Выделяют простые, сложные и вторично-генерализованные парциальные припадки. При простом парциальном припадке у больного сохраняется ясное сознание на момент приступа, и остаются воспоминания о пережитом. Синонимом простого парциального припадка является термин «аура» («дуновение, легкий ветерок»). Весь приступ может ограничиваться только лишь «аурой» («изолированная аура»), а может усложняться и переходить в сложный парциальный или генерализованный припадок (в последнем случае он будет называться вторично-генерализованным приступом). При сложном парциальном припадке человек всегда теряет ясное сознание, но остаётся как бы бодрствующим (сумеречное помрачение сознания), а перенесенный приступ полностью амнезирует (конградная амнезия).

Простой парциальный (фокальный, локальный) припадок (сознание на момент припадка и воспоминания о припадке сохраняются):

1. Моторный припадок. В данном случае эпилептогенный очаг сформирован в области передней центральной извилины. Больной может внезапно начать бежать вперёд или крутиться на одном месте (ротаторная аура). Отдельно выделяют джексоновские припадки, описанные Джесоном в 1869 году: начинает подёргиваться угол рта, затем другие мимические мышцы лица, языка и далее мышечное сокращение переходит на руку, туловище и ногу этой же стороны.
2. Вегетативно-висцеральный припадок. Проявляются внезапными приступами боли в области сердца, эпигастрии, печени или любого другого органа, падением или резким повышением артериального давления. К этой же группе относят оргастические припадки (больной внезапно испытывает сексуальное возбуждение).
3. Припадок с нарушением психических функций. В данном случае припадок может маскироваться почти любым психопатологическим симптомом. Больной, в зависимости от локализации очага, может испытывать галлюцинации, психосенсорные расстройства, острую деперсонализацию, чувство «уже испытанного» или «никогда не испытанного», наплывы мыслей (ментизм), остановку мыслей (шперрунг), дисфорию, экстаз, маниакальное возбуждение, депрессивное состояние. Конкретное расстройство повторяется приступообразно и не длится более 5 минут.

Сложный (комплексный) парциальный припадок. По своей структуре он представляет собой сумеречное помрачение сознания (сознание на момент припадка отсутствует), длящееся 3-5 минут и сопровождающееся двигательными автоматизмами. Больной при этом выглядит отрешенным, не реагирует на окружающих. Когда он выходит из припадка, он не помнит, что с ним происходило (конградная амнезия). Выделяют следующие двигательные автоматизмы:

• Оральные автоматизмы — пациент чмокает, облизывает губы, совершает жевательные движения.
• Жестовые автоматизмы — пациент потирает руки, теребит пуговицы на рубашке, перебирает предметы.
• Речевые автоматизмы — пациент говорит бессмысленные слова и фразы.
• Сексуальные автоматизмы — проявляются онанизмом, эксгибиционизмом.
• Амбулаторные автоматизмы — пациент передвигается в пространстве, находясь в сумеречном помрачении сознания. При этом сбивает находящиеся на пути предметы, действия совершаются неаккуратно. Больной в целом может просто без цели передвигаться в пространстве, а может, к примеру, помыть посуду, начать мыть пол (то есть совершать хорошо автоматизированные в памяти действия).
• Сомнамбулизм (лунатизм) — во время ночного или дневного сна больные начинают ходить по квартире. Близких не узнают, на вопросы не отвечают, выглядят отрешенными. Спустя несколько минут засыпают. Воспоминания не сохраняются.

Вторично-генерализованный припадок. В данном случае простой или сложный парциальный припадок в структуре одного и того же приступа переходит в генерализованный. Ф.М.Достоевский описывал свои переживания в момент простого парциального судорожного припадка, который затем переходил в генерализованный судорожный:

«…вдруг среди грусти, душевного мрака, давления мгновениями как бы воспламенялся его мозг и с необыкновенным порывом напряглись разум, все жизненные силы его. Ощущение жизни, самосознания почти удесятерялось в эти мгновения, продолжавшиеся как молния. Ум, сердце озарялись необыкновенным светом; все волнения, все сомнения его, все беспокойства как бы умиротворялись разом, разрешались в какое-то высшее спокойствие, полное ясной, гармоничнии радости…» [18].

В некоторых случаях бывает так, что простой парциальный припадок переходит в сложный, а затем в генерализованный.

Генерализованный припадок. К генерализованным припадкам относят большой судорожный припадок (gand mal) и абсанс (petit mal). Генерализованные припадки представляют собой быстрое синхронное возбуждение всех отделов мозга. В случае если речь идёт об идиопатической эпилепсии (эпилептическая болезнь), то генерализованные припадки разворачиваются без предшествующей ауры и являются первично-генерализованными. Если генерализованный припадок разворачивается после ауры, то он называется вторично-генерализованным и встречается при симптоматической эпилепсии.

I. Большой судорожный тонико-клонический припадок начинается внезапно с потери сознания и резкого сокращения всей поперечнополосатой мускулатуры (тоническая фаза). Если до припадка в легких имелся воздух, то внезапное сильное сокращение диафрагмы заставляет его быстро выйти, что сопровождается громким криком. Больной напрягается как струна и падает на пол, не щадя головы. Тоническая фаза приступа продолжается около 40 секунд. В течение этого времени больной напряженно лежит на полу и не дышит, из-за чего сначала бледнеет, а затем на лице появляется цианоз. Он не отвечает ни на какие внешние раздражители, зрачки не реагируют ни на свет, ни на боль, отсутствуют сухожильные рефлексы. После тонической фазы приступа следует клоническая, которая сопровождается частым попеременным сокращением и расслаблением всей поперечно-полосатой мускулатуры. В этот момент может произойти дефекация или мочеиспускание. Из-за того, что вместе со всей мускулатурой сокращается и диафрагма, у больного появляется поверхностное дыхание, а изо рта начинает выделяться в небольших количествах пенистое отделяемое, которое может быть окрашено в розовый цвет, если больной прикусил язык или щеку. Продолжительность клонической фазы составляет около полутора минут. Припадок завершается восстановлением сознания. Больной выглядит разбитым, отмечается амнестическая афазия, олигофазия, брадифрения. Некоторое время пациент остаётся в состоянии сомноленции (предоставленный сам себе, засыпает). Большой судорожный припадок может содержать в себе только тоническую или только клоническую фазу.

II. Абсанс (генерализованный бессудорожный припадок) — кратковременное выключение сознания, при котором больной застывает, прекращая предыдущие действия (останавливается на полуслове, прекращает письмо, чтение и т.д.). Взгляд больного становится отсутствующим, плавающим, лицо бледнеет, он не отвечает на вопросы. Спустя несколько секунд абсанс завершается также внезапно, как начался, а больной продолжает совершать действия, совершаемые до припадка. Сам припадок больным амнезируется (конградная амнезия). Выше было описание простого абсанса, однако, существуют ещё абсансы с атоническим и тоническим компонентом, а также абсансы с автоматизмами. При абсансе с атоническим компонентом у больного падает мышечный тонус, из-за чего больной роняет из рук предметы или даже сам падает на пол. Абсанс с тоническим компонентом часто встречается у детей и сопровождается наклоном туловища вперёд («кивки», «клювки», «салаамовы припадки»), наклоном туловища назад или общими вздрагиваниями. Абсанс с автоматизмами сопровождается автоматизированными действиями: чмокание губами, облизывание губ, потирание рук и т.д.

Как дифференцировать абсанс от сложного парциального припадка? Во-первых, продолжительность абсанса не превышает 15 секунд, в то время как сложные парциальные припадки длятся минутами. Во-вторых, при абсансах на ЭЭГ регистрируется специфическая для данного типа припадков билатерально-синхронная симметричная эпилептическая активность в виде комплексов пик-волна C частотой 3 колебания в секунду в глубоких (стволовых) отделах головного мозга.

²Истерический припадок

Истерические припадки наиболее характерны для истероидных психопатов и лиц с органическим поражением головного мозга. Они развиваются под воздействием психотравмирующего фактора и основаны на механизме самовнушения. Сознание больного в таком случае сужено, но не помрачено. Цель истерического припадка — привлечь внимание окружающих любой ценой, поэтому такой припадок никогда не случается без свидетелей. Больной никогда не разбивает в падении голову об пол, как это бывает при эпилептических припадках, а аккуратно сползает на пол, щадит себя. Если пациент с эпилепсией весь припадок остаётся лежать на одном месте, занимая минимум пространства и внимания окружающих, то пациент в истерическом припадке громко кричит, стонет, заламывает руки, катается по полу, изображает подобие судорог, зовёт на помощь. Мимика больного очень выразительна, выражает то ужас, то страдание, то восторг. Эпилептический пароксизм строго однообразен в своих проявлениях; истерический же приступ отличается максимальным полиморфизмом и театральностью, направлен на внимание публики и никогда не повторяется со «скучной» стереотипностью. В период истерического припадка с пациентом остаются сухожильные рефлексы, зрачки реагируют на свет и боль, а дыхание — хоть оно и может быть демонстративно-шумным и сбивчивым — не прерывается, из-за чего не наблюдается цианоза. Длительность такого приступа может варьировать от нескольких минут до нескольких часов. Для того, чтобы его оборвать достаточно порой выйти из палаты и оставить больного в одиночестве.

Нередко медицинский персонал относится к истерии со злой иронией. Не корректно обвинять такого пациента в истерических припадках. Он делает так не потому, что хочет остановить работу отделения или добавить проблем окружающим. Это не желаемое поведение, а условно-желательное; не каприз, а индивидуальный стереотип реагирования на психотравму. Этот стереотип заложен в больного, тесно спаян с его личностью и представляет собой особый защитный механизм, вынужденную необходимость. Тот факт, что истерия сама по себе не является признаком «избалованности» или «капризности» человека подтверждается тем, что наиболее выраженные проявления истерии встречаются при опухолях головного мозга и шизофрении. В таких случаях проявления истерии начинают выступать на первый план только после начала заболевания.

Истинно истерический припадок следует разделять с симуляцией. Например, больной эпилепсией может сознательно симулировать судорожные припадки с целью представить своё заболевание перед врачом, как более тяжелое, чем оно есть на самом деле. Это делается для того, чтобы получить желаемую группу инвалидности или инъекцию диазепама. В таком случае пациент пытается демонстрировать классический большой припадок. По многим своим характеристикам такой приступ будет напоминать истерический, но с той только разницей, что в ней будет меньше демонстрации: не будет криков, выраженной театральности и т.д. Больной будет старательно «дёргаться» на полу.

³Паническая атака («диэнцефальный криз»)

Паническая атака — это спонтанный приступ выраженной тревоги, сопровождающийся деперсонализацией, страхом сойти с ума или умереть, а также выраженной вегетативной симптоматикой в виде тахикардии, бледности, потливости.

Паническая атака, как правило, возникает внезапно с резкого чувства тревожной измененности и необычности окружающей обстановки. Всё вокруг кажется поддельным, гиперреалистичным. Больной внезапно остро осознаёт, что находится «здесь и сейчас», именно в это мгновение времени. Это осознание носит тяжёлый и зловещий характер, у него тут же появляется сильный страх, что он вот-вот умрёт от «сердечного заболевания» или «сойдёт с ума». Быстро нарастает тахикардия, ноги становятся «ватными», отмечается слабость и потливость, дрожь во всем теле. Некоторые больные от сильного страха начинают судорожно рыдать, другие тревожно ходят взад-вперёд по комнате, третьи идут в гостиную и ищут помощи у близких. Длительность такого приступа может варьировать от нескольких минут до часа, после чего он спонтанно проходит. В большинстве случаев такие приступы разворачиваются после психотравмирующих ситуаций или на фоне хронического стресса. Они могут быть единичными или повторяться с разной периодичностью. Если панические атаки повторяются часто, они могут лишить человека возможности учиться, работать, адекватно существовать. Панические атаки могут усложнять фобии (например, больной с агорафобией может испытывать панические атаки при столкновении с открытыми пространствами). Иногда вечерние панические атаки у молодого человека могут представлять собой продром шизофрении.