1Единство души и психический статус
Психиатрия — это наука о распознавании и лечении психических болезней. Психика представляет собой очень сложный предмет для изучения и клинической оценки. В связи с этим, психиатры искусственно разделили её на части, которые мы называем «психическими процессами». К психическим процессам относят восприятие, ощущение, мышление, память, эмоции, волю, внимание и сознание. Конечно, на самом деле психика едина, и все эти «психические процессы» неотделимы друг от друга. Они как шестеренки в одном большом механизме, которые крутятся одновременно, помогая друг другу. В случае если одна из шестеренок начнет работать неверно, то и весь механизм также расстраивается. Так что подобное строгое разделение психики несколько условно. Так зачем же это разделение необходимо? Это сделано для того, чтобы врачу удобнее было из какофонии больной души вырвать главное, первостепенное, ведущее и, уже отталкиваясь от него, строить свою диагностическую гипотезу и намечать тактику лечения.
Психиатру, когда он впервые встречается с пациентом, жизненно важно правильно оценить психический статус больного, то есть, определить — какой именно синдром в данный отрезок времени существует у больного.
Представьте себе, что к вам в приемное отделение доставляют грязного, обросшего, плохо пахнущего человека. Со слов его матери вы узнаете, что он бывший студент медицинского вуза, уже три года как отчислился, сейчас нигде не учится и не работает, сидит дома, ничем не занимается, за собой не следит, в общении с матерью груб, холоден, хотя раннее был примерным, любящим сыном. Его доставили в связи с тем, что за последние три дня он стал неадекватен: разговаривает сам с собой, стал беспокоен, часто закрывает уши руками, с кем-то ругается, говорит матери, что «с ним разговаривает чёрный человек «. Он сидит перед вами в возбужденном состоянии, часто оглядывается по сторонам, к чему-то прислушивается, кому-то отвечает, в беседе с вами безучастен. Мы можем сказать, исходя из анамнеза и его внешнего вида, что у больного, вероятно, имеются эмоционально-волевые расстройства: он три года сидит дома, ничем не занимается, оброс грязью, холоден с когда-то любимой матерью. Однако является ли нарушения эмоций и воли в данный отрезок времени важнейшими нарушениями? Нет. На данный момент поведение и всю душевную жизнь пациента определяет синдром острого вербального галлюциноза: он слышит «черного человека», разговаривает с ним, не обращает никакого внимания на окружающих. Из этого следует почерпнуть, что каждый пациент, страдающий психическим заболеванием, есть большая индивидуальность, в его клинической картине могут переплетаться самые разные симптомы, и наша задача — вычленить самое главное.
2Об этиологической принадлежности
Все психические заболевания можно разделить по этиологической принадлежности на три большие группы:
- Экзогенные психические расстройства. Здесь имеется ввиду, что в анамнезе больного есть указания на понятные нам внешние вредности, которые могли повредить головной мозг. Сюда можно отнести черепно-мозговые травмы, инфекции, интоксикации, опухоли, атеросклероз сосудов головного мозга, острые и хронические соматические заболевания. Клинически экзогенное поражение головного мозга может проявиться следующими синдромами: психоорганический синдром, синдром олигофрении, синдром деменции, делирий, аменция.
- Эндогенные психические расстройства. Большую роль в данном случае играет наследственность. Какие-либо внешние вредности не могут быть причиной такого рода заболеваний, но могут провоцировать их обострения. Имеется в виду, что заболевание изначально уже как бы «заложено» в человека. К эндогенным болезням относят главным образом шизофрению, маниакальнодепрессивный психоз, эпилептическую болезнь.
- Психогенные психические расстройства — расстройства, вызванные психотравмирующей ситуацией. В данном случае мы сталкиваемся с психическими нарушениями, появившимися из-за того, что личность человека не справляется с обрушившимся на неё бременем. Примерами психогенных психических расстройств являются неврозы и синдром Ганзера.
Психиатр, когда он пытается поставить диагноз больному, должен чётко понять — экзогенное, эндогенное или психогенное расстройство имеет место в данном случае. Это самый первый и важный вопрос в клинической практике, существенно сужающий круг диагностического поиска. Решая эту проблему, психиатр должен опираться как на анамнез, так и на клиническую картину, предстающую перед ним.
3Понятие о позитивной и негативной симптоматике
В случае если в психической жизни человека появляется нечто новое, чуждое, не наблюдающееся у здоровых людей, то такая симптоматика называется продуктивной. К продуктивной симптоматике относят, например, галлюцинации, — иллюзии, психосенсорные растройства, сверхценные идеи, бред, кататонию, психические автоматизмы, навязчивости, депрессию и манию.
Если же из психической жизни человека начинает выпадать нормальные психические процессы, то такая симптоматика называется негативной. К негативной симптоматике относят, например, амнезию, апатию, абулию, обстоятельность мышления, нарастающие изменения личности.
В прогностическом плане продуктивная симптоматика считается более корабельной, часто обратимой, и потому более благоприятной в сравнении с негативной. Негативная симптоматика часто считается стойкой, почти необратимой.
4Симптом, синдром, болезнь
Последнее, на чём нужно остановиться в этой главе, это различия между симптомом, синдромом и болезнью. Дело в том, что в психиатрии, к сожалению, нет патогномоничных симптомов и синдромов, определив которые, врач бы сразу мог определить нозологию.
Симптом — это элементарное, самостоятельное, оторванное проявление болезни. В психиатрии один симптом бесправен и ничего не значит. Однако врач должен хорошо знать симптоматологию психических болезней, так как из симптомов, как из маленьких кирпичиков, он будет затем отстраивать синдром, который уже является важным для диагностики психопатологическим образованием.
Синдром — это патогенетически скреплённая между собой «связка» симптомов. Правильно выявленный синдром обладает уже некоторой специфичностью, сужает наш диагностический поиск, двигает нас ближе к истине. Любой психиатр к концу беседы с больным должен определить его психический статус в виде ведущего синдрома, определяющего клиническую картину на данный момент.
Болезнь — это эволюционно обусловленный видовой ответ организма, проявляющийся закономерным стереотипом смены синдромов. Любой синдром не является изолированным, подвешенным в воздухе, феноменом. Он представляет собой звено цепной реакции, которая в совокупности представляет собой болезнь. В структуре одной болезни происходит последовательная, характерная именно для этого процесса, смена синдромов. Причём сама болезнь (шизофрения это, МДП или органическое поражение мозга) окрашивает каждый синдром в характерные именно для себя краски; например, в то время как пациент с обсессивным неврозом боится микробов и часто моет из-за этого руки, больной шизофренией испытывает навязчивый страх, что исчезнет сила притяжения и весь мир развалится на атомы. В первом случае и навязчивость, и ритуал психологически (если можно так сказать) понятны. В случае же с шизофренией сразу обращает на себя внимание особая вычурность обсессии, её аутистическая оторванность от реальности. Любая болезнь имеет своё начало, течение и финал. Финалом заболевания может быть выздоровление, стойкий дефект или смерть.