Все синдромы, представленные ниже, могут быть протекать остро (приступами) и хронически (непрерывно).
Синдром галлюциноза (галлюцинаторный синдром) — характеризуется наплывом галлюцинаторных образов на один из анализаторов при ясном сознании больного. В случае если больной испытывает наплыв псевдогаллюцинаций, то в таком случае говорят о синдроме псевдогаллюциноза. Иногда истинный галлюциноз может со временем стать псевдогаллюцинозом, что говорит о прогредиентном течении процесса. Галлюциноз может протекать с критическим отношением больного к галлюцинациям, но чаще формируется чувственный галлюцинаторный бред, который не имеет никакой системы, фрагментарен и целиком зависит от галлюцинаторных переживаний. Выделяют вербальный, зрительный, обонятельный, вкусовой, тактильный и висцеральный галлюцинозы (или псевдогаллюцинозы). Галлюцинации, которые при них испытывают больные, были описаны в разделе, посвященном галлюцинациям.
Паранойяльный синдром — характеризуется наличием интерпретативного бреда различного содержания (ревности, ипохондрический, преследования и т.д.). Для паранойяльного синдрома характерна этапность формирования бреда (бредовое настроение, бредовое восприятие, бредовое толкование, кристаллизация бреда), коренное изменение личности и отсутствие патологии какого-либо другого психического процесса, кроме мышления. Паранойяльный синдром, при прогредиентном течении заболевания, имеет тенденцию переходить в синдром Кандинского-Клерамбо. При этом та фабула бреда, которая имела место при паранойяльном состоянии, теперь обрастает новыми расстройствами (те. у больного постепенно появляются галлюцинации, псевдогаллюцинации и психические автоматизмы). Пример паранойяльного синдрома приведен в описании интерпретативного бреда ревности.
Синдром Кандинского-Клерамбо (галлюцинаторно-параноидный синдром) — характеризуется наличием чувственного бреда преследования, псевдогаллюцинациями, психическими автоматизмами. Прежде чем начать говорить о синдроме Кандинского-Клерамбо, нужно разобраться с понятием психического автоматизма. Психический автоматизм — это ощущение больного, что его психическими процессами будто бы кто-то управляет со стороны (от навязчивостей автоматизмы отличаются именно этим чувством «сделанности», чуждости). Кто-то насильно, с помощью специальных аппаратов или телепатии, «вкладывает» больному чуждые для него мысли, эмоции, заставляет его вспоминать события своей жизни, «передаёт» ему разные телесные ощущения, двигает его руками, ногами и языком. Источником воздействия может выступать бандитская организация, научно-исследовательский институт, ФБР, группа колдунов-разбойников, бывшая жена и т.д. (бред воздействия). Психические автоматизмы подразделяют на три вида:
1. Идеаторные автоматизмы — ощущение чуждости психических процессов: мыслей, эмоций, воспоминаний. Злоумышленники с помощью специальных аппаратов насильно останавливают некоторые мысли больного, другие же мысли наоборот ускоряют. Также с помощью аппаратов они отбирают его собственные мысли и вместо них вкладывают чужие, посторонние, ему не принадлежащие:
«Доктор, я сейчас думаю о том, какая на улице хорошая погода, какие красивые летают птицы. Но ведь это не мои мысли, это не я думаю, это мне вкладывают в голову».
К идеаторным автоматизмам также относятся: симптом открытости мыслей, эхо мыслей, ментизм, шперрунг, чуждые эмоции, симптом разматывания воспоминаний. Симптом открытости мыслей проявляется тем, что, стоя где-нибудь на улице, больной с ужасом вдруг сознает, что его мысли становятся известны окружающим незнакомым людям. Например, один из больных, доказывая врачу, что его мысли действительно читают окружающие, говорил: «Вот стою я на остановке. Смотрю на случайную девушку и думаю: «Какая красивая» — а она возьми, да и посмотри на меня! Как вы это объясните?». Как правило, симптом открытости сочетается с чувством больного, что его мысли звучат («звучащие мысли»). Ментизм проявляется непроизвольным нецеленаправленным наплывом отрывочных мыслей, ни на одной из которых больной не может сконцентрировать своё внимание. Чуждые эмоции: больному, помимо его воли, вкладывают чужие эмоции: грусть, тревогу, радость. Такой пациент может сказать:
«Доктор, вот вы видите, что я сейчас плачу, а на самом деле мне вовсе не грустно. Мне сделали эту грусть. Мною печалятся».
Чуждые воспоминания: больного насильно заставляют вспоминать его жизнь в мельчайших деталях (симптом разматывания воспоминаний). Эхо мыслей характеризуется тем, что мысли больного как бы каждый раз дублируются. Некоторые больные жалуются на то, что их сновидения им не принадлежат («сделанные сновидения»). К идеаторным психическим автоматизмам относятся все виды псевдогаллюцинаций, но при рассмотрении компонентов синдрома их обычно искусственно выносят отдельно.
2. Сенсорные (сенестопатические) автоматизмы — больные испытывают извне чуждые сенестопатические ощущения. Недоброжелатели вызывают в теле больного массу неприятных ощущений: бьют их током, вызывают головную боль, закупоривают кишечник, переворачивают им сердце и т.д.
3. Двигательные автоматизмы — недоброжелатели двигают руками и ногами больного, говорят вместо него («речедвигательные галлюцинации Сегла»), ходят вместо него, моют посуду вместо него и т.д.
У одного пациента может быть как один вид психических автоматизмов, так и все сразу (развернутый синдром Кандинского-Клерамбо).
Синдром Кандинского-Клерамбо состоит из следующих компонентов (симптомов):
1. Псевдогаллюцинации
2. Психические автоматизмы
3. Бред воздействия, преследования
Выделяют бредовой и галлюцинаторный варианты синдрома Кандинского-Клерамбо. При бредовом варианте у пациента доминируют в клинической картине бред и психические автоматизмы, в то время как псевдогаллюцинации представлены скудно. При галлюцинаторном варианте в картине болезни на первый план выходят псевдогаллюцинации, а психические автоматизмы выражены слабо.
Пример бредового варианта синдрома Кандинского-Клерамбо:
«Одна наша пациентка, заболевание у которой манифестировало двадцать лет назад паранойяльным бредом преследования, в течение последних 5—7лет утверждает, что к сообществу ее преследователей присоединились соседи по подъезду, живущие этажом ниже. Она постоянно ощущает, как из под пола с помощью воздействия особым электрическим полем, соседи вызывают разнообразные неприятные ощущения в теле (сенсорные автоматизмы), действуют ей на мозг, внутренние органы, она ощущает волны и разряды, перетекающие вдоль позвоночника, покалывание во всем теле. С целью защиты от этого воздействия она закрыла весь пол толстыми резиновыми ковриками, такими, какими устлана беговая дорожка на стадионах. Она надевает на голову резиновую шапочку, в каких плавают в бассейнах, изготовила себе специальный резиновый лифчик и надевает его, чтобы обезопасить грудь от воздействия электрического поля» [10].
В примере выше представлены сенсорные психические автоматизмы, бред преследования и бред воздействия. В данном примере псевдогаллюцинаторного компонента не обнаруживается, поэтому синдром развернулся не полностью.
Пример галлюцинаторного варианта синдрома Кандинского — Клерамбо:
Пациент жалуется, что над ним ставят эксперименты «агенты ФБР». Они постоянно «подключаются» к нему, разговаривают с ним с помощью специального оборудования, показывают различные картинки. «Мне сейчас ФБР транслирует маленького инопланетянина, который ходит у вас на столе, но вы его видеть не можете, потому что они (ФБР) к вам не подключились».
Выделяют «положительный» и «отрицательный» варианты синдрома Кандинского-Клерамбо. При отрицательном варианте на больного воздействуют недоброжелатели с целью извести его, замучить, уничтожить и т.д. При положительном синдроме Кандинского-Клерамбо на больного воздействуют уже доброжелатели (боги, высшие силы, влиятельные люди), чтобы сделать его мессией, подготовить к свершению великих дел (такой вариант характерен для парафренного синдрома).
При инвертированном синдроме Кандинского-Клерамбо больной уже сам может воздействовать на окружающих людей, вкладывая им мысли, настроение, ощущения и движения (характерно для парафренного синдрома). Нередко встречается такой феномен, когда больной утверждает, что не только он один находится под «воздействием», но и на некоторых его знакомых, врачей отделения, медсестер также влияют:
«Я спросил у него, какую кашу он больше всего любит. Он мне ответил, что пшенную. В ФБР знают, что я ненавижу пшенную кашу. Очевидно, что они подключились к нему и смеются надо мной».
Хронический синдром Кандинского-Клерамбо при прогрессировании процесса может трансформироваться в парафренный синдром.
Парафренный синдром — характеризуется сочетанием фантастического чувственного бреда величия и преследования, галлюцинаций, псевдогаллюцинаций, психических автоматизмов, фантастических конфабуляций. Самый тяжелый галлюцинаторно-параноидный синдром. Бывает острым и хроническим. Как правило, на этапе парафрении больной монотонно-благодушен. Все враги, которые до этого преследовали и всячески вредили больному, теперь «бегут» от него, осознав его фантастическое могущество. Больные часто представляются богами, заместителями богов, святыми, генералами всех армий вселенной, героями России и т.д. Один больной, в ответ на вопрос врача «Сколько у вас званий?», ответил очень простодушно и при этом драматично: «Званий моих не счесть». В силу выраженного аутизма, больных не смущает сам факт их присутствия в психиатрической больнице:
«-Скажите, если вы действительно, как вы утверждаете, являетесь Богом и создали наш Мир, то почему вы сейчас находитесь в психиатрической больнице? — Мне врачи сказали, что нужно подлечиться, а они лучше знают»
(позже этот же пациент написал на клочке туалетной бумаги «приказ», который обязывал медицинский персонал выдать ему ключи «от всего медицинского сообщества» и заверил его тремя нарисованными печатями).
Характерны для парафрении фантастические конфабуляции. Один больной рассказывал, как лично запускал в космос Белку и Стрелку, как консультировал Гагарина перед полётом в космос. Другой поведал, что в 1980 году выиграл чемпионат мира по футболу в составе сборной СССР. Третий рассказывал, как жил на других планетах. Больные при этом испытывают массивные наплывы галлюцинаций, псевдогаллюцинаций и психических автоматизмов, но оценивают их уже как общение с высшими, добрыми силами. Иногда они могут сами воздействовать на окружающих людей, вкладывая им мысли, настроение, ощущения и движения (инвертированный синдром Кандинского-Клерамбо).
Далее приведен пример парафренного синдрома с фантастическим бредом величия. В речи видны нарушения целенаправленности и логической структуры мышления в виде аморфости и паралогичности.
«- Мы к 9 мая делаем репортаж. Вы He скажете несколько слов поздравления ветеранам? — Поздравляю, конечно, их, но не от всего сердца, потому что у них очень маленькая пенсия, и я им не завидую. Но то, что они пережили, мне кажется, — это неплохо. У них прошла неплохая чистка. Они сидели не на колбасе, не на масле, не на сыре. Ну, как бы немножечко себя почистили, и поэтому они живут долго, поэтому они не умирают. Вообще, конечно, не особо их поздравляю. Я думаю, что я смогу их поздравить лет через семь, когда я буду президентом России. Меня Аллахи выбрали, когда мне было почти десять лет. Меня мама очень не любила, потому что у меня были вьющиеся волосы, и по характеру я была не похожа на неё, и она меня постоянно драла за волосы. Ульянов Ленин, как вы знаете, совершил революцию, он из Ульяновска. Надежда Константиновна Крупская была русая. Ульянов был татарин. У Крупской были длинные волосы, поэтому волосы я отращиваю для того, чтобы не умереть раньше времени. Потом у нас был Сталин. У меня сталинский характер, поэтому меня Аллахи выбрали и мной постоянно занимались. Жизнь моя прошла в угнетении, в унижении специально, потому что TOT, кто у власти… всё не просто так даётся. После Сталина был Брежнев для того, чтобы страна отдыхала. Потом перестройку сделал Горбачёв».
Паранойяальный синдром, синдром Кандинского-Клерамбо и парафренный синдром особенно характерны для параноидной формы шизофрении, но могут встречаться и при экзогенных (органических) поражениях головного мозг, эпилепсии, олигофренных психозах.
Синдром Котара — это сочетание выраженной тревожной депрессии, деперсонализации (в первую очередь соматопсихической) и фантастического депрессивного бреда. Выделяют 3 формы бреда в данном случае: бред громадности, бред отрицания и нигилистический бред. При бреде громадности больной говорит, что все его близкие и родные давно уже мертвы, его дом давно разрушен, земной шар находится в огне, всё человечество прямо сейчас вымирает, а сам он существует уже тысячи лет и будет мучиться в одиночестве и безысходности ещё вечность, скитаясь по пустому миру (такие высказывания еще называют симптомом Агасфера). Бред отрицания довольно похож на бред громадности, но больные не говорят о бессмертии, а просто отрицают наличия городов, стран, мира, утверждают, что ничего нет, ничего не существует. При нигилистическом (ипохондрическом) бреде, тесно связанном с соматопсихической деперсонализацией, больной утверждает, что у него нет внутренних органов, что его кишечник сгнил, брюшная полость заполнена калом, что у него нет сердца, мозга, нет легких и тд. Синдром Котара может развернуться при шизоаффективном психозе, инволюционной меланхолии, шизофрении, прогрессивном параличе и других органических болезнях головного мозга.
Синдром бреда воображения (синдром патологического фантазирования) — образование бреда происходит благодаря самовнушению больного, а не из-за паралогического мышления или патологии других психических процессов. Однако, несмотря на то, что патологические фантазии формируются по механизму самовнушения, критика у больных к ним отсутствует. Бред воображения отличается от интерпретативного и чувственного тем, что переживания больного тесно созвучны с его личностью, с его желаниями, с его знаниями и интересами. Чаще всего это бред величия, любовный бред. По структуре он не систематизирован, постоянно видоизменяется, дополняется.
Пример патологического фантазирования (бреда воображения):
Больной олигофренией степени дебильности утверждает, что ещё до возникновения Земли участвовал в космической войне на стороне «наших». На вопрос врача, не участвовал ли он вместе с больным в той войне, последовал ответ: «Да, вы были там. Выносили раненых. Вам два миллиарда лет». Когда врач начал уточнять детали войны, выяснилось, что в ней участвовало еще несколько соседей по палате больного и санитарка. К слову, пациент смотрел все части «звездных войн» и был большим их поклонником.
Патологическое фантазирование часто встречается в детском возрасте. В этом случае игровые фантазии или страхи ребенка выходят из Под его контроля в виде особенно ярких представлений, начинают жить своей жизнью, но не являются при этом в полном смысле галлюцинациями или бредом.
«Наиболее частым механизмом возникновения навязчивых визуализированных представлений является наличие у больного страха или опасения, что он сейчас столкнётся со своим страхом; в дальнейшем ребенок представляет значимый для него объект повышенной рефлексии, «видит» или «слышит» яркий в своей реальности образ. Так, пациент, боящийся пауков, почувствовал, как что-то коснулось его щеки, тут же «понял», что это паутинка, — и сразу «увидел» у себя на руке «трехсантиметрового паука», причем в предшествующих опасениях больному наиболее страшно было увидеть паука именно на руке» [29].
Патологическое фантазирование может проявляться стойким «перевоплощением» ребенка в выдуманного или реального персонажа, при котором он начинает двигаться и разговаривать сообразно тому, как он этого персонажа себе представляет (прихрамывает, хрипит, визжит, рассказывает о себе выдуманные истории и т.д.). Некоторые дети начинают говорить, что рядом с ними находится некий «невидимый» друг. Другие рассказывают неправдоподобные истории о себе; например, такой ребенок может поведать о том, как его постоянно «растлевают» окружающие, может обращаться в полицию по этому поводу.
Синдромы острого чувственного бреда
Далее будут описаны синдромы острого чувственного бреда, которые можно встретить в психотическом эпизоде у одного и того же больного. В таком случае они представляют собой последовательные этапы формирования либо острой парафрении, либо синдрома онейроида. Стереотип перехода «синдром инсценировка — синдром антагонистического бреда — онейроид или острая парафрения» характерен для шизоаффективного психоза (в рамках школы А.В.Снежневского шизоаффективный психоз понимают как рекуррентную шизофрению).
Синдром инсценировки — больной уверен, что он находится в центре внимания, и окружающие стремятся что-то ему сказать, что-то показать своими движениями, перемещениями, что-то инсценируют перед ним, разыгрывают перед ним какой-то спектакль. В действии принимают участие как другие пациенты отделения, так и медсестры, врачи, санитары. Содержание этого представления имеет прямое отношение к больному. Своими перемещениями, диалогами, действиями окружающие показывают ему сцены из его прошлого или ожидаемого будущего. Если у больного при этом повышено настроение, содержанием могут быть благородные поступки, которые он совершил в прошлом, воспоминания о первой любви, сцены из ничем не омраченного, прекрасного будущего. Если инсценировка развивается на фоне сниженного настроения, то, актеры перед больным разыгрывают сцены из его постыдного прошлого (как он обидел мать, бил жену и тд.), жалкого настоящего и безысходного будущего. При бреде инсценировки пациент часто в незнакомых ему людях — по походке или особому наклону головы — узнаёт своего отца или мать (симптом положительного двойника). Бывает, что, напротив, во время визита родственника больной понимает, что пришла к нему, например, вовсе не жена, а незнакомая «подставная женщина», зачем-то переодетая под жену (симптом отрицательного двойника, симптом Капгра). В состав синдрома инсценировки иногда входит синдром интерметаморфоза — состояние, которое напоминает происходящее на экране, если смотреть фильм в ускоренной перемотке, при котором пациенту трудно понять происходящие события из-за того, что они слишком быстро сменяют друг друга. При синдроме интерметаморфоза иногда встречается симптом Фреголи, при котором один и тот же человек кажется больному то знакомым, то незнакомым, то актером, то государственным деятелем, то известным телеведущим и т.д. Синдром инсценировки — это синдром, свидетельствующий о крайней остроте состояния больного. Он имеет тенденцию переходить в синдром антагонистического бреда.
Синдром антагонистического (манихейского) бреда — больной убежден, что мир разделился на две противоборствующие стороны: сторонников больного (силы добра) и противников (силы зла). Разделение окружающих людей по баррикадам происходит чисто по внешним признакам: все блондины сражаются на стороне больного, а все брюнеты — против него; все мужчины на стороне больного, а женщины — против и т.д. Противостояние носит масштабный характер: идёт борьба между силами добра и зла на Земле, борьба ангелов и демонов и т.д. При этом в отделении больной ведёт себя пассивно и отстраненно, что резко противоречит его внутренним переживаниям. Если у больного приподнято настроение, то он убежден, что добро в этой борьбе одерживает победу, а если понижено, то силы зла побеждают. Если при этом у больного разворачивается ещё и бред величия, то такое состояние следует называть синдромом острой парафрении. Как и синдром инсценировки, синдром антагонистического бреда всегда протекает остро и обычно быстро переходит либо в синдром острой парафрении, либо в синдром онейроида.
Особняком от перечисленных синдромов острого чувственного бреда стоит самый простой его вариант — острый параноид.
Острый параноид — возникающий обычно на фоне полного благополучия острый чувственный бред преследования. Он возникает внезапно, часто у людей, никогда психическими заболеваниями не болевших. В основе формировании острого параноида лежит бред значения, при котором в действиях, одежде, речи окружающих людей больные внезапно улавливают «знаки», которые тут же представляются (нет работы мысли и интепритации!) им как заговор против них, как подготовка к нападению.
«Больной едет в вагоне и вдруг — пассажиры, сидящие рядом, начинают восприниматься как бандиты, севшие с целью нападения на него, как подготовка нападения и убийства. В купе вошёл пассажир из соседнего купе, и он уже сразу воспринимается как участник той же бандитской шайки. Кондуктор что-то пошутил с пассажиром, которого больной воспринимает за бандита, и кондуктор тоже стал членом этой шайки» [31].
Острый чувственный бред определяет поведение такого больного: он выпрыгивает на ходу из поезда, прячется, нападает с целью защититься и т.д. Острый параноид чаще всего свидетельствует об эндогенном заболевании, спровоцированном экзогенным фактором.