Плацентарная недостаточность — мифы и реальность

¹Определение

Плацентарная недостаточность (ПН) — совокупность изменений плаценты, приводящих к нарушению взаимодействия организма матери и плода.

Код по МКБ-10: O43 Плацентарные нарушения

²Классификация плацентарной недостаточности

По течению

По срокам возникновения

По степени выраженности гемодинамических нарушений

В зависимости от состояния плода

³Факторы риска плацентарной недостаточности

⁴Категории диагностики плацентарной недостаточности

• Синдром задержки роста плода (СЗРП) — единственный достоверный признак ПН
• Нарушения кровообращения в системе «мать–плацента–плод» (НК):
• Может сопутствовать СЗРП
• Может присутствовать изолированно

⁵Критерии диагностики синдрома задержки роста плода

1. Наличие причины СЗРП
2. Отставание динамики увеличения высоты дна матки и окружности живота от срока гестации
3. Подтверждение СЗРП на УЗИ при уменьшении размеров плода более чем на 2 недели:

Степени гипотрофии (СЗРП) плода

⁶Критерии диагностики нарушений кровообращения (НК)

• Определяется по УЗИ с допплерометрией после 30 недель беременности
• При выявлении СЗРП — в любом сроке, в том числе во 2 триместре

Степени нарушения кровообращения

⁷Гипоксия плода

Определение (ВОЗ, 1995): Гипоксия плода — это комплекс изменений в его организме под влиянием недостаточного снабжения кислородом тканей и органов или неадекватной утилизации ими кислорода.

Синонимы: дистресс плода, асфиксия плода.

Частота: 11% от общего числа родов.

Влияние гипоксии на плод

В период органогенеза

• Замедление развития эмбриона
• Аномалии развития

В период фетогенеза

• Гипоксия плода
• Задержка роста и развития плода
• Поражение ЦНС плода и новорожденного
• Нарушение процессов адаптации в постнатальном периоде
• Мертворождение

Приспособительные механизмы плода

• Большой объём сердца, достигающий 198 мл/кг
• Повышенная скорость кровотока (120–160 ударов в минуту)
• Наличие особого плодового (фетального) гемоглобина
• Использование анаэробного гликолиза в обменных процессах
• Наличие «физиологического ацидоза плода»
• Особенности строения сердечно-сосудистой системы (наличие 3 артериовенозных шунтов)

Классификация гипоксии

По длительности течения

По интенсивности

По механизму развития

A. Артериально-гипоксемическая:

• Гипоксическая — следствие нарушения доставки кислорода в маточно-плацентарный кровоток (ПОНРП)
• Трансплацентарная — следствие маточно-плацентарной или фетоплацентарной недостаточности и нарушения газообменной функции плаценты

B. Гемическая:

• Анемическая (в том числе гемолитическая и постгеморрагическая)
• Вследствие снижения сродства фетального гемоглобина к кислороду

C. Ишемическая:

• Вследствие снижения сердечного выброса при аномалиях развития сердца, тяжёлых нарушениях сердечного ритма и уменьшении сократительной способности миокарда
• В результате повышенного сосудистого сопротивления (в том числе при изменении реологических свойств крови — ПЭ)

D. Смешанная

⁸Патогенез гипоксии внутриутробного плода

Ранние компенсаторные реакции (дефицит кислорода)

• Активация функции мозгового и коркового слоёв надпочечников
• Возрастание содержания биологически активной фракции кортизола и катехоламинов
• Тахикардия и повышение тонуса периферических сосудов
• Увеличение кровообращения в плаценте, головном мозге, сердце, надпочечниках
• Уменьшение кровообращения в лёгких, почках, кишечнике, селезёнке и коже (развитие ишемии этих органов)

При прогрессировании гипоксии (декомпенсация)

• Угнетение функций надпочечников
• Падение уровня кортизола и катехоламинов
• Компенсаторная тахикардия сменяется брадикардией
• АД снижается, падает сердечный выброс, кровь скапливается в системе воротной вены
• Нарушаются функции мозговых центров

Метаболические изменения

В обменных процессах превалирует анаэробный гликолиз:

• Падение количества гликогена
• Накопление молочной и пировиноградной кислот в печени, сердце, головном мозге, мышцах и крови плода
• Угнетение ферментативных процессов
• Развитие метаболического и респираторного ацидоза

Клиническая картина гипоксии плода

Основные проявления:

• Нарушение ЧСС (тахикардия, брадикардия)
• Ухудшение звучности сердечных тонов (вначале усиление, затем нарастающая глухость тонов)
• Появление аритмии
• Снижение интенсивности движений плода
• Отхождение мекония
• Изменение показателей КОС околоплодных вод и крови плода

⁹Мифы и реальность в проблеме плацентарной недостаточности

Миф 1: частота встречаемости внутриутробной гипоксии и ЗРП снижается

Реальность: встречаемость гипоксии плода — 1,5–16%; ЗРП — 12–18% у доношенных новорождённых, у недоношенных — до 24%. Плацентарная недостаточность сопровождает каждый третий случай акушерской или экстрагенитальной патологии.

Исследования британских и шведских учёных (D.G.P. Barker et al., 1989; H. Lithell, 1999) доказали, что малый вес при рождении является более значительным фактором риска уменьшения продолжительности жизни и повышенной заболеваемости, чем ожирение, курение, алкоголизм, ГБ и др. (В.Е. Радзинский, А.П. Милованов, 2004).

Маловесность — основной фактор риска сокращения продолжительности жизни и ухудшения её качества.

Миф 2: гипоксия плода и ЗРП не оказывают влияния на последующее развитие ребёнка и здоровье взрослого человека

Реальность: влияние доказано многочисленными исследованиями.

Миф 3: гипоксию и ЗРП можно вылечить

Реальность: гипоксию плода и ЗРП вылечить невозможно.

В 1999 году на собрании Европейской ассоциации акушеров-гинекологов был определён важный постулат современной перинатологии: отсутствие ожидаемого эффекта от антенатальных мероприятий по улучшению состояния плода вследствие их запаздывания (проводятся, как правило, в III триместре беременности) и практической невозможности улучшения маточно-плацентарного кровотока.

Миф 4: профилактика гипоксии и ЗРП невозможна

Реальность: профилактика возможна (Сердюк Г.В., 2006; Филиппов О.С., 2009).

¹⁰Профилактика плацентарной недостаточности

I. Оценка факторов риска

А. Материнские факторы риска

• Социально-экономические
• Соматические заболевания
• Акушерско-геникологические
• Конституциональные

Б. Маточно-плацентарные факторы

• Отслойка плаценты
• Низкая плацентация
• Предлежание плаценты
• Частичная отслойка плаценты
• Аномалии развития плаценты

В. Плодовые факторы риска

• Внутриутробные инфекции
• Хромосомные и нехромосомные аномалии развития плода
• Многоплодная беременность

II. Оценка факторов роста клеточных полипептидов

В 12 недель беременности (PAPP-белок + ХГЧ + PI a.uterina + PIGF — фактор роста плаценты)

III. Выявление дисбаланса в гормонах

РАРР-А + ХГЧ

IV. Динамическое ультразвуковое обследование

V. Регулярное клиническое наблюдение

VI. Профилактика

Рациональное питание:

• Недопустим белковый дефицит
• Недопустим дефицит жиров
• Нормальная сбалансированная диета без исключения соли

Нежелательно: 100 мг кофеина в день (1 чашка натурального кофе) — возрастает риск ЗРП.

VII. Профилактика ЗРП

1. Ранняя диагностика нарушений развития плода и осложнений беременности
2. Лечение этих нарушений

VIII. КТГ плода во втором триместре беременности

Параметры КТГ

1. Базальный ритм:

• Норма: 120–160 уд/мин (в среднем 140–145)
• Ниже 120 — брадикардия
• Выше 160 — тахикардия

2. Вариабельность базального ритма — частота и амплитуда мгновенных изменений сердечных сокращений плода (мгновенных осцилляций)

• Амплитуда осцилляций — величина отклонения от базального ритма
• Частота — количество осцилляций за 1 минуту

Типы вариабельности базального ритма:

3. Акцелерации — периодическое медленное ускорение базального ритма

• Отражают степень компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы плода
• В норме наблюдаются почти постоянно (4–5 и более за 30 мин), продолжительностью 20–60 сек, амплитудой более 15 уд/мин
• Связаны с сокращениями матки, сдавлением пуповины или двигательной активностью плода
• Снижение частоты акцелераций или их отсутствие — неблагоприятный прогностический признак

4. Децелерации — медленное урежение базального ритма

• Появление децелераций — признак патологических изменений фетоплацентарной системы
• Типы (в зависимости от времени возникновения относительно сокращения матки): Dip 0, Dip I, Dip II, Dip III

Шкала для оценки сердечной деятельности плода во время беременности

Оценка:

• 8–10 баллов — нормальное состояние плода
• 5–7 баллов — начальные признаки нарушения сердечной деятельности
• 4 балла и менее — выраженные нарушения

Выраженная гипоксия: немой тип вариабельности базального ритма + снижение амплитуды менее 3 уд/мин, частоты осцилляций менее 6 уд/мин.

¹¹Изменения в организме новорождённого при кислородной недостаточности

• Внутриутробно перенесённая гипоксия приводит к нарушению становления внешнего дыхания у новорождённого
• «Патологический» ателектаз лёгких в результате отсутствия адекватного дыхания в первые минуты жизни
• Развитие гиалиновых мембран (связано с недостатком сурфактанта)
• Лёгкие не расправляются, наступает синдром дыхательных расстройств (РДС)

Сурфактант обнаруживается у плода в 22–24 недели, окончательно созревает к 34 неделям.

Шкала Вирджинии Апгар

Оценивается на 1-й и 5-й минуте жизни независимо от гестационного возраста и массы тела.

Пять признаков:

1. Сердцебиение
2. Дыхание
3. Мышечный тонус
4. Рефлекторная чувствительность
5. Окраска кожных покровов

Степени тяжести асфиксии:

• 6–7 баллов — лёгкая
• 4–5 баллов — средняя
• Ниже 4 баллов — тяжёлая

Причины асфиксии новорождённого

• Острая и хроническая гипоксия плода
• Внутричерепные травмы, внутримозговые кровоизлияния у плода
• Врождённые пороки развития ЦНС, лёгких, сердца, болезнь гиалиновых мембран
• Наркоз во время родов или кесарева сечения (препараты, проникающие через плаценту)
• Угнетение дыхательного центра под влиянием гипоксии у плода
• Метаболический ацидоз
• Отёк, кровоизлияния в продолговатый мозг
• Нерациональное ведение родов

IX. Профилактика ЗРП (продолжение)

Улучшение маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока.

Формы плацентарной недостаточности:

• Гемодинамическая — проявляется в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном бассейнах
• Плацентарно-мембранная — снижение способности плацентарной мембраны к транспорту метаболитов
• Клеточно-паренхиматозная — нарушение клеточной активности трофобласта и плаценты

¹²Роль анемии в развитии плацентарной недостаточности

Гемодинамика в маточно-плацентарном звене определяется реологическими и коагуляционными свойствами крови.

Низкий и высокий уровни материнского гемоглобина являются независимыми факторами риска неблагоприятных перинатальных исходов (анализ 295 651 случая).

Анемия: когда начинаются гипоксические события?

Для эффективного кислородного обмена оптимальным является уровень гемоглобина от 109 до 85 г/л.

Дальнейшее снижение гемоглобина приводит к клеточной гипоксии и прогрессированию анаэробного окисления.

Влияние анемии на состояние плода и новорождённого

• Нарушение роста массы мозга
• Нарушение процессов миелинизации
• Рождение детей с низкой массой тела (при уровне Hb < 90 г/л риск рождения маловесного ребёнка повышается в 2 раза)
• Отставание в психомоторном развитии
• Нейросенсорная тугоухость
• Различная соматическая патология

Концентрация железа в головном мозге у детей с IUGR снижена более чем на 33% (низкое когнитивное развитие).

Рекомендации ВОЗ: приём препаратов железа во время беременности

• Всем беременным
• 1 раз в сутки
• Рекомендованные препараты железа: простые соли Fe²⁺ (сульфат, фумарат, глюконат)
• Рекомендованные дозировки элементарного железа: от 30 до 60 мг

Всасывание железа

Всасываются только ионы двухвалентного железа. Это объясняет лёгкость и быструю скорость абсорбции из препаратов двухвалентного железа.

Абсорбция трёхвалентного железа происходит в два этапа: вначале оно восстанавливается до двухвалентной формы на поверхности эпителия кишечника, а затем уже всасывается. Усвоение трёхвалентного железа — сложный процесс, требующий энергетических затрат.

Скорость наступления эффекта при приёме различных препаратов железа

• При применении препаратов двухвалентного железа эффект наступает быстрее
• Более быстрое восполнение дефицита железа приводит к более быстрой нормализации функций организма

Нарушения микроциркуляции при железодефицитной анемии

В системе микроциркуляции у больных ЖДА обнаруживаются:

• Внесосудистые, сосудистые и внутрисосудистые нарушения
• Очаги микрозастоя и кровоизлияний
• Неравномерность и аневризмы капилляров и венул, повышение их извитости
• Распространённый сладж-феномен, коррелирующий со степенью тяжести болезни
• Уменьшение числа функционирующих венул и увеличение их диаметра

Причины нарушений микроциркуляции

• Увеличение относительной доли плазмы, содержащей белки с высокой молекулярной массой
• Повышенная скорость седиментации эритроцитов в условиях их низкой концентрации
• Изменение электрофизиологических характеристик клеточной стенки эритроцитов
• Изменение деформируемости (увеличение жесткости) эритроцитарных мембран

Негативное влияние анемии на внутриутробный плод (три направления)

1. Тканевый дефицит железа
2. Нарушение текучих свойств крови и микрососудистые мальформации
3. Гипоксические повреждения

Важно: Лечение анемии, даже если её степень оценивается как лёгкая, должно включать использование препаратов, улучшающих реологию крови и качество сосудистой стенки (дипиридамол, диосмин).

¹³Гемоконцентрация как фактор риска

Гемоконцентрация (повышение уровней Hb и Ht) — основной фактор, нарушающий реологию крови.

Высокий гематокрит полезен только для спортсменов на тренировках (2016 г.).

Увеличение концентрации крови приводит к повышению её вязкости, снижению скорости кровотока и ухудшению перфузионно-метаболических процессов.

Для более высокого уровня концентрации эритроцитов характерна выраженная ригидность клеток и меньшая деформация в потоке.

Отсутствие гемодилюции во II триместре (гемоглобин > 120 г/л) соотносится с риском:

• Преждевременных родов
• Задержки развития плода
• Низкого веса плода
• Тяжёлой преэклампсии

Высокий уровень материнского Hb является независимым фактором риска неблагоприятных перинатальных исходов.

Что рекомендовать при гемоконцентрации?

• Оценивать динамику показателей Hb и Ht (начиная со II триместра). Ориентир: уровень Hb — выше 126 г/л
• При наличии гемоконцентрации:
• Исключить препараты железа (в том числе в составе поливитаминов)
• Контролировать признаки плацентарной недостаточности
• Оценить баланс железа (сывороточный ферритин)
• Исключить генетические тромбофилии
• Отслеживать наличие молекулярных маркеров паракоагуляции

¹⁴Действие дипиридамола (курантила) на плаценту

• Улучшение микроциркуляции
• Стимуляция роста сосудов плаценты
• Нормализация венозного оттока из межворсинчатого пространства
• Уменьшение выраженности морфофункциональных изменений в плаценте

Единственный антиагрегант, зарегистрированный для применения во время беременности, рекомендован Приказом «Оказание медицинской помощи в акушерстве и гинекологии» от 2020 г. № 1130н.

¹⁵Генетические тромбофилии

• Мутация фактора V — Leiden
• Мутация гена протромбина G20210A
• Врождённый дефицит антитромбина III
• Дефицит протеина C
• Дефицит протеина S

При приобретённой тромбофилии: антифосфолипидный синдром (АФС)

Что делать?

• Современная доступная диагностика ключевых звеньев патогенеза тромбозов — скрининговые маркеры
• Направленное медикаментозное воздействие на основные механизмы тромбообразования

Группа риска по клинической тромбофилии (кому проводить скрининг)

Скрининг на врождённые тромбофилии:

• ВТЭО в анамнезе
• ВТЭО у родственников первой линии до 40 лет
• Внутриутробная гибель плода (когда все другие причины исключены)
• Потеря плода после 10 недель беременности
• Тяжёлая ЗРП или плацентарная недостаточность

Скрининг на приобретённые тромбофилии:

• ВТЭО в анамнезе
• Привычное невынашивание
• Внутриутробная гибель плода
• Тяжёлая преэклампсия в анамнезе (родоразрешение до 34 недель)
• Тяжёлая ЗРП или плацентарная недостаточность

¹⁶Низкомолекулярные гепарины (НМГ)

Золотой стандарт антитромботической терапии и профилактики. Применяются в лечебных и профилактических дозах.

Преимущества НМГ перед нефракционированным гепарином (НФГ):

• Имеют более предсказуемый антикоагулянтный эффект
• Обладают пролонгированным действием
• Не вызывают иммунную тромбоцитопению
• Не вызывают остеопороза
• Не требуют мониторинга и могут применяться амбулаторно

Дополнительные преимущества:

• Не проникают через плаценту
• Безопасны при грудном вскармливании

Сравнительная оценка некоторых низкомолекулярных гепаринов

¹⁷Показания к стационарному лечению

• СЗРП 3 степени без нарушений кровообращения (НК)
• СЗРП + НК любой степени
• НК 2 и 3 степени без СЗРП
• Нарушения состояния плода по данным КТГ вне зависимости от наличия СЗРП и НК

¹⁸Показания для экстренного оперативного родоразрешения

• Признаки прогрессирующей гипоксии плода по данным КТГ
• НК-3 степени по данным допплерометрии с обязательной регистрацией ретроградного кровотока в венозном протоке