Перитонит

¹Введение. Актуальность проблемы

Перитонит — это любая форма и степень выраженности воспаления брюшины. В 80% случаев он возникает как следствие воспалительно-деструктивных заболеваний органов брюшной полости.

Высокая летальность (20–30%), а при тяжёлых формах (послеоперационный перитонит) — 40–50%, при развитии полиорганной недостаточности — 80–90% делают проблему перитонита одной из центральных в неотложной хирургии.

Прогноз напрямую зависит от сроков госпитализации. Как сформулировал ещё в 1926 году С.И. Спасокукоцкий:

• операция в первые часы даёт до 90% выздоровлений;
• в первый день — 50%;
• позже третьего дня — всего 10%.

²Причины перитонита (локализация первичного очага)

Другие причины включают:

• ранения и закрытые травмы органов живота;
• несостоятельность анастомозов (послеоперационные осложнения) — 1%;
• ятрогенные повреждения полых органов;
• острый холецистит (гангренозный, перфоративный, флегмонозный, желчный перитонит без перфорации);
• панкреатит, панкреонекроз;
• заболевания женских половых органов (сальпингоофорит, эндометрит, пиосальпинкс, разрыв кисты яичника, гонорея, туберкулёз).

³Анатомия и функции брюшины

Брюшина выстлана мезотелием (плоские клетки полигональной формы). Под ним располагаются: базальная мембрана, поверхностный коллагеновый слой, эластическая сеть и глубокий коллагеновый слой с сосудами и нервами.

Общая площадь брюшины — 17 000–20 400 см².
За сутки брюшина может всосать до 70 литров жидкости (важно при гнойном перитоните).

Функции: покровная, защитная, резорбционная, выделительная, пластическая.

⁴Классификация перитонита (по В.С. Савельеву, 2000)

1. По этиологии

• Первичный (1–5%) — спонтанный у детей, у взрослых, туберкулёзный.
• Вторичный (наиболее частый):
• вызванный перфорацией и деструкцией органов;
• послеоперационный;
• посттравматический (закрытая травма, проникающие ранения).
• Третичный («персистирующий», «возвратный») — на фоне неспособности защитных сил организма сформировать адекватный ответ на инфекцию.

2. По распространённости

• Местный:
• отграниченный (инфильтрат, абсцесс);
• неотграниченный (процесс локализован в одном из карманов брюшины).
• Распространённый (ранее «разлитой»):
• промежуточный/диффузный — вовлечено 2–5 анатомических областей;
• разлитой — более 5 областей.

3. По характеру содержимого брюшной полости

• Серозно-фибринозный
• Фибринозно-гнойный
• Гнойный
• Каловый
• Жёлчный
• Геморрагический
• Химический
• Мочевой
• Ферментативный

4. По тяжести клинического течения

⁵Абдоминальный сепсис

Это генерализованный инфекционный процесс. Выделяют 4 разновидности:

• перитонеальный (обусловлен распространённым перитонитом);
• холангиогенный;
• панкреатогенный (при деструктивном панкреатите);
• интестинальный (кишечный, связанный с острой кишечной непроходимостью).

Диагностическая схема (Савельев)

1. Основное заболевание (нозологическая причина)
2. Этиология (первичный, вторичный, третичный)
3. Распространённость
4. Характер экссудата
5. Фаза течения:

• без сепсиса;
• сепсис;
• тяжёлый сепсис (с полиорганной недостаточностью);
• инфекционно-токсический шок

1. Осложнения (внутрибрюшные, раневая инфекция, пневмония, ангиогенная и уроинфекция)

⁶Патогенез

Ключевые механизмы:

• Сосудистая реакция: спазм прекапиллярных сфинктеров → паралитическое расширение.
• Экссудация: выход жидкой части крови из‑за повышения проницаемости.
• Инфильтрация и пролиферация клеток.
• Фагоцитоз.
• Регенерация.

Местные факторы защиты брюшины:

• секреторные антитела класса А;
• лизоцим, ингибиторы;
• макрофаги;
• грануляционный вал, фибрин, спайки.

Иммунные факторы (при перитоните и абдоминальном сепсисе):

• фактор некроза опухоли (ФНО);
• провоспалительные интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8);
• компенсаторная противовоспалительная реакция (CARS).

Энтеральная недостаточность:

• парез кишечника → ишемия стенки → повреждение интрамурального нервного аппарата;
• нарушение микробиоценоза;
• нарушение секреторно-резорбтивной функции.

Эндотоксикоз (эндоинтоксикация) возникает из‑за:

• очагов деструкции;
• содержимого брюшной полости (высокая резорбция);
• кишечного содержимого (бактериальный и биохимический факторы).

⁷Клиническая картина

Основные симптомы:

• боли в животе;
• вздутие живота;
• рвота;
• задержка стула и газов.

⁸Диагностика

• УЗИ
• Лапароскопия (релапароскопия)
• Лапаротомия (релапаротомия)

⁹Лечение

Консервативная терапия

• Восстановление объёма и состава внутренней среды
• Устранение тканевой гипоксии
• Детоксикация
• Анаболические препараты

Предоперационная подготовка

• Струйное (или капельное при сердечно-лёгочной недостаточности) введение 1000–1500 мл низкоконцентрированных полионных кристаллоидов (под контролем ЦВД)
• 400–500 мл коллоидов
• Антибиотики широкого спектра за 30–40 мин до операции
• Коррекция гемодинамики

Оперативное лечение (основные принципы)

1. Устранение источника перитонита
2. Интраоперационная санация и рациональное дренирование брюшной полости
3. Создание условий для пролонгированной санации в послеоперационном периоде
4. Дренирование кишечника при парезе
5. Воздействие на основные пути резорбции и транспорта токсинов (по специальным показаниям)