Патология роговицы и хрусталика

¹Нормальная анатомия и физиология роговицы

Нормальные свойства роговицы

• Прозрачная,
• Блестящая,
• Гладкая,
• Зеркальная,
• Высокочувствительная,
• Сферической формы,
• Бессосудистая.

Размеры роговицы

• По вертикали/горизонтали: 10/11 мм, 11/12 мм,
• Толщина в центре 0,4-0,6 мм, по периферии 0,8-1,2 мм.

Аномалии размера роговицы

• Микрокорнеа (диаметр < 9 мм)
• Мегалокорнеа (диаметр > 11 мм)

Иннервация роговицы

I ветвь тройничного нерва.

3 нервных сплетения:

• Интраэпителиальное,
• Субэпителиальное,
• Собственного вещества роговицы.

Роговица — очень высокочувствительна.

Инородное тело роговицы

Первая помощь: обезболивание — дикаин, алкаин, инокаин, 2% лидокаин, затем инъекционной иглой попытаться осторожно убрать инородное тело.

Слои роговицы

• Передний эпителий (многослойный плоский неороговевающий, быстро регенерирует),
• Боуменова мембрана (очень тонкий бесструктурный слой, неустойчивый к инфекциям и травмам, не способен к регенерации),
• Строма (85-90% всей толщи роговицы),
• Десцеметова мембрана (тонкое гомогенное эластичное образование, выполняет защитную функцию — не проницаема для микробной флоры, защищает от врастания сосудов, хорошо регенерирует),
• Задний эпителий (эндотелий, является барьером для прохождения внутриглазной влаги, питательная функция).

Питание роговицы

• Краевая петлистая сеть (передние цилиарные сосуды),
• Влага передней камеры,
• Слезная жидкость.

Функции роговицы

• Преломляющая. Основная преломляющая структура оптической системы глаза (40 дптр, примерно 70% преломляющей силы глаза),
• Защитная. Прочность, высокая чувствительность, способность к быстрой регенерации переднего эпителия,
• Высокочувствительность,
• Частично регенераторная.

²Патологии роговицы

Аномалии формы роговицы

• Кератоконус,
• Кератоглобус.

Острый кератоконус

• Резкий болевой синдром,
• Выраженный отек роговицы.

Диагностика кератоконуса

• Визометрия,
• Рефрактометрия,
• Кератометрия,
• Биомикроскопия,
• Пахиметрия,
• Кератотопография,
• ОКТ (оптическая когерентная томография).

Тактика при кератоконусе

• LASIK противопоказан,
• Все пациенты, планирующие лазерную коррекцию, тщательно скринируются на наличие кератоконуса,
• Очки и мягкие контактные линзы на ранних стадиях кератоконуса,
• Кросслинкинг роговичного коллагена (CXL): рибофлавин + экспозиция ультрафиолетового А-облучения,
• Кератопластика.

Виды инъекций глазного яблока (критерии диагностики)

• Конъюнктивальная:
  • Сосуды больше выражены у сводов,
  • Ход сосудов извитой,
  • Цвет ярко-красный;
• Перикорнеальная:
  • Сосуды больше выражены вокруг лимба,
  • Ход сосудов прямолинейный,
  • Цвет фиолетовый.

Другие виды:

• Смешанная (конъюнктивальная + перикорнеальная),
• Застойная.

Роговичный синдром

• Светобоязнь,
• Слезотечение,
• Блефароспазм (сжимание век),
• Чувство инородного тела под верхним веком.

³Кератиты

Актуальность

Не менее 25% амбулаторной глазной патологии приходится на долю заболеваний роговицы с большей частотой поражения людей трудоспособного возраста.

Длительное течение и склонность к рецидивам являются причиной слабовидения и слепоты.

Этиология

• Травмы,
• Вирусная, бактериальная инфекция,
• Грибы,
• Простейшие,
• Нарушения обмена веществ,
• Хронические заболевания (туберкулез, сифилис),
• Авитаминозы.

Возбудители: Staphylococcus aureus, Streptococci, Pseudomonas aeruginosa, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Corynebacterium diphtheriae, Haemophilus influenzae.

Факторы риска

• Травмы,
• Ношение контактных линз,
• Заболевания глазной поверхности (например, синдром сухого глаза),
• Другие факторы, включающие местную или системную иммуносупрессию, пролонгированное использование кортикостероидов местно, сахарный диабет и недостаточность витамина А.

Классификация кератитов

I. Экзогенные кератиты,
II. Эндогенные кератиты,
III. Нейропаралитические кератиты,
IV. Кератиты при общих инфекционных заболеваниях (вирусные, инфекционно-аллергические, обменные),
V. Авитаминозные кератиты,
VI. Кератиты невыясненной этиологии,
VII. Прочие.

Классификация язв роговицы

По течению и глубине поражения:

• Острые и хронические,
• Глубокие и поверхностные,
• Перфоративные и неперфоративные.

По расположению язвенного дефекта:

• Периферическая (краевая),
• Парацентральная,
• Центральная.

В зависимости от тенденции к распространению:

• Ползучая,
• Разъедающая.

Инфекционные:

• Бактериальная,
• Грибковая,
• Вирусная,
• Акантамебная.

Неинфекционные:

• Нейротрофическая,
• На фоне системных, аутоиммунных заболеваний, в т.ч. язва Мурена,
• Ксеротическая.

По степени тяжести:

• Легкая,
• Средняя,
• Тяжелая: без перфорации и с перфорацией.

Инфильтрат роговицы

Участок активного воспаления роговицы, состоящий из скопления лейкоцитов и клеточного детрита.

При умеренном скоплении лейкоцитов цвет инфильтрата серый, при большом скоплении — желтый (гнойный), с нечеткими границами, шероховатой поверхностью, отсутствием блеска, зеркальности, а при некоторых разновидностях кератитов — снижение чувствительности роговицы (последнее определяется методом алгезиметрии).

Бактериальный кератит

Жалобы и симптомы:

• Боль,
• Гнойное отделяемое,
• Перикорнеальная инъекция,
• Снижение остроты зрения,
• Гипопион,
• Помутнение роговицы.

Помутнение роговицы

• Облачко
• Пятно
• Бельмо

Дифференциальная диагностика инфильтрата и рубца роговицы

Осложнения кератитов

• Распространение инфекции на другие оболочки глазного яблока,
• Рубцевание роговицы,
• Неправильный астигматизм,
• Перфорация роговицы,
• Эндофтальмит.

Принципы лечения кератитов

• До начала лечения — соскоб с подрытого края язвы на флору и чувствительность к антибиотикам (АБ), промывание слезных путей,
• Консервативное лечение,
• Антибактериальное,
• Кератопротекторное,
• Антигистаминные,
• Хирургическое лечение:
• При наличии хронического дакриоцистита — срочная дакриоцисториностомия или по показаниям экстирпация слезного мешка,
• Парацентез с промыванием передней камеры АБ,
• Лечебная кератопластика — при угрозе перфорации.

Медикаментозное лечение кератитов

АБ: общее и местное введение:

• Цефалоспорины (цефтриаксон в/м и глазные капли)
• Фторхинолоны в/м и глазные капли (глазные капли ципрофлоксацина 0,3%, левофлоксацина 0,5%, моксифлоксацина 0,5%)
• Аминогликозиды в/м и глазные капли (глазные капли тобрамицина 0,3%)
• Сульфаниламиды: сульфацетамид 30% глазные капли

Кератопротекторы: натрия гиалуронат глазные капли, декспантенол — гель глазной

Мидриатики и циклоплегики: фенилэфрина гидрохлорид глазные капли, тропикамид 1% глазные капли, атропина сульфат 1% глазные капли

Антигистаминные: олопатадин 0,2% глазные капли, цетиризин 10 мг таб.

Заменители слезы: хило-комод глазные капли

Дополнительные лекарственные средства

• Противовирусные: интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный глазные капли, ганцикловир, ацикловир 400 мг таб.
• Противогрибковые: флуконазол 150 мг таб., флуконазол 0,2% глазные капли
• Кортикостероиды при неинфекционных язвах на фоне аутоиммунных системных заболеваний: дексаметазон 4 мг/мл парабульбарно с целью подавления воспаления и ограничения рубцевания (противопоказаны при нарушении целостности эпителия роговицы). Неадекватное их использование может поддержать микробный рост. Возможно также подавление регенерации роговицы, провоцирование изъязвления и перфорации.

Интерстициальные (глубокие паренхиматозные) кератиты

Классификация:

• Сифилитический,
• Туберкулезный,
• Герпетический,
• При болезни Лайма,
• При саркоидозе и др.

Сифилитический кератит

3 периода:

• Прогрессивный (инфильтрации)
• Васкуляризации
• Регрессивный

Особенности:

• Положительные специфические серологические реакции
• Цикличность
• Двусторонность
• Отсутствие изъязвлений роговицы
• Сопутствующий ирит/иридоциклит
• Восстановление высокой остроты зрения

Туберкулезный кератит

Токсико-аллергический (фликтенулезный) кератит

Вирусные кератиты

Этиология:

• Herpes viruses типов 1 и 2,
• Varicella-zoster virus,
• Adenovirus серотипов 8, 19 и 37.

Герпетический кератит

Поверхностный:

• Везикулярный,
• Древовидный.

Глубокий:

• Метагерпетический,
• Дисковидный.

Редко встречающиеся виды кератитов

Грибковый кератит

Акантамебный кератит

Дистрофия роговицы

Дистрофии роговицы — группа прогрессирующих, обычно билатеральных, генетически детерминированных, невоспалительных заболеваний.

Классификация дистрофий роговицы:

• Эпителиальные,
• Боуменовой мембраны + передней части стромы,
• Стромальные,
• Десцеметовой мембраны и эндотелиальные.

⁴Патология хрусталика

Строение и функции хрусталика

Хрусталик — прозрачная полутвердая бессосудистая биолинза диаметром 9-10 мм и толщиной (в зависимости от аккомодации) 3,6-5 мм.

Строение хрусталика

1. Капсула хрусталика,
2. Эпителий хрусталика центральных участков,
3. Эпителий хрусталика переходной зоны,
4. Эпителий хрусталика экваториальной области,
5. Эмбриональное ядро,
6. Фетальное ядро,
7. Ядро взрослого,
8. Кора.

Капсула хрусталика

Схематичное изображение толщины капсулы хрусталика в различных зонах.

Катаракта

Определение

Катаракта (греч. katarrhaktes «ниспадающий, водопад») — болезнь глаз, основным проявлением которой является частичное или полное помутнение вещества или капсулы хрусталика с понижением остроты зрения вплоть до полной слепоты.

Медико-социальная значимость

• Катаракта — более чем 50% от всех причин слепоты,
• Количество пациентов с катарактой:
  • В РФ — 1 750 000,
  • В мире — более 20 млн;
• Количество операций в год:
  • В РФ — 542 тыс.,
  • В мире — более 10 млн.

Показатель оперативного лечения катаракты (на 1 млн населения в год):

• США, Австралия, Япония > 6000
• Европа — 4000-6000
• РФ — 1500-3000
• Рекомендации ВОЗ — 3000
• Индия — 4000-6000
• Китай <1000
• Африка <500

Факторы риска

Модифицируемые:

• УФ-облучение (дозозависимый эффект),
• Курение.

Немодифицируемые:

• Пол (женский),
• Возраст,
• Другие заболевания (сахарный диабет, миопия).

Классификация катаракт

По времени происхождения:

• Врожденные,
• Приобретенные.

По течению:

• Стационарные,
• Прогрессирующие.

Врожденная катаракта

Этиология:

• Внутриутробные инфекции,
• Нарушения обмена,
• Хромосомная патология.

Важно: При врожденной катаракте — незамедлительная операция (уже в первый месяц жизни), поскольку свет не проходит на сетчатку и это может вызвать букет осложнений.

Классификация приобретенных катаракт по этиологии

• Возрастные (старческие)
• Травматические:
  • Собственно травматические,
  • Контузионные.
• Осложненные:
  • При общих заболеваниях (сахарный диабет, паратиреоз),
  • При глазной патологии (при миопии, увеите, глаукоме).

Классификация по локализации помутнения

• Передняя полярная,
• Корковая,
• Ядерная,
• Задняя полярная,
• Зонулярная,
• Диффузная.

Классификация возрастных катаракт по стадии зрелости

• Начальная,
• Незрелая,
• Зрелая,
• Перезрелая.

Начальная катаракта

Характеризуется появлением признаков гидратации хрусталика:

• Водяных щелей,
• Субкапсулярных вакуолей,
• Диссоциации хрусталиковых волокон.

Острота зрения = 0,7-0,8.

Незрелая катаракта

Характеризуется наличием прозрачного субкапсулярного слоя волокон, глубжележащие слои хрусталика мутные и имеют сероватую окраску.

Острота зрения снижается до сотых.

Зрелая катаракта

Хрусталик гомогенно мутный, оптический срез отсутствует.

Острота зрения снижается до светоощущения с правильной светопроекцией.

Перезрелая катаракта

Полная дегенерация и распад хрусталиковых волокон, иногда с последующей их вторичной организацией.

При полном разжижении коркового вещества ядро хрусталика опускается вниз, развивается морганиева катаракта.

Лечение катаракты

Общие принципы

• Консервативное (не доказано)
• Хирургическое

Медикаментозные средства (не доказано)

• Нормализующие электролитный обмен и уменьшающие дегидратацию хрусталика,
• Корригирующие метаболические процессы в хрусталике,
• Нормализующие окислительно-восстановительные процессы в хрусталике.

Показания к экстракции катаракты

Медицинские:

• Перезрелая катаракта,
• Набухающая катаракта,
• Вывих, подвывих хрусталика,
• Аномальные формы хрусталика,
• Факогенная глаукома.

Профессионально-бытовые:

• Острота зрения 0,4-0,5 и ниже.

Предоперационное обследование

• Консультация терапевта, ЛОР, стоматолога (обратить внимание на наличие аллергии в анамнезе),
• ОАК, ОАМ, кровь на сахар,
• Коагулограмма,
• Анализ крови ВИЧ, RW, HbS-Ag,
• ЭКГ,
• Флюорография,
• Мазок для ПЦР SARS-CoV-2,
• Визометрия,
• Биомикроскопия,
• Тонометрия,
• Кератометрия,
• Электрофизиологические исследования,
• Эндотелиальная микроскопия,
• Оптическая и/или ультразвуковая биометрия.

Хирургическое лечение катаракты

Виды операций

Интракапсулярная экстракция катаракты (удаление катаракты вместе с капсульным мешком):

• Вакуумная (эризофакия),
• Криогенная.

Экстракапсулярная экстракция катаракты (капсульный мешок сохраняется):

• Мануальная, в т.ч. механическая факофрагментация,
• Ультразвуковая факоэмульсификация, в т.ч. с фемтосопровождением,
• Гидромониторная факоэмульсификация,
• Лазерная факофрагментация.

Интракапсулярная экстракция катаракты

• Операция описана в 1753 г. Самуэлем Шарпом,
• Принцип — катаракта удаляется в капсульном мешке,
• Показания — слабость цинновой связки и подвывих хрусталика,
• Используется редко.

Экстракапсулярная экстракция катаракты

• Операция описана в 1745 г. Жаком Давиэлем,
• Принцип — иссекается передняя капсула, удаляется содержимое хрусталиковой сумки, задняя капсула остается неповрежденной.

Описание:

• Операционный разрез,
• Иссечение передней капсулы хрусталика,
• Удаление ядра и аспирация катарактальных масс,
• Имплантация интраокулярной линзы,
• Наложение шва на рану.

Факоэмульсификация

Определение и история

• Техника выполнения экстракапсулярной экстракции с помощью низкочастотного ультразвука через малый разрез,
• Предложена в 1967 г. Чарльзом Кельманом.

Этапы развития метода

70-е гг. ХХ века. Из передней камеры в плоскость зрачка и заднюю камеру:

• Разрез по лимбу,
• Стерильный воздух в переднюю камеру,
• Капсулотомия по типу «елочки»,
• Выведение ядра хрусталика в переднюю камеру,
• Мономануальная факоэмульсификация.

80-е годы ХХ века. Капсулорексис — фундаментальный принцип факоэмульсификации (непрерывная циркулярная капсулотомия):

• 1984 г. — впервые техника представлена Gimbel («непрерывная капсулотомия с разрывом»)
• 1985 г. — Neuhann в Германии («циркулярный разрыв капсулы»)

Техника предусматривает линейное, непрерывное, симметричное вскрытие передней капсулы при помощи цистотома или изогнутых пинцетов.

Факофрагментация крест-накрест или на 4 квадранта по Shepherd и факофрагментация «Divide and conquer» по Gimbel.

Самогерметизирующиеся разрезы (глубокий лоскут «прилипает» к поверхностному под воздействием внутриглазного давления, обеспечивая герметизацию глазного яблока) и гидродиссекция/гидроделинеация.

90-е годы. Период снижения ультразвуковой энергии:

• Методики разделения ядра на фрагменты (chopping),
• Импульсивный ультразвук.

90-е годы. 1993 г. — внедрение УЗ факоэмульсификации в РФ (проф. Азнабаев Б.М.)

2000-е годы. Дальнейшее снижение ультразвука и альтернативные виды энергии:

• Импульсно-модулированный ультразвук
• Безопасная гидродинамика
• Биаксиальная факоэмульсификация
• Альтернативные энергетические методы факоэмульсификации

Лазерная факофрагментация — метод экстракапсулярной экстракции катаракты с помощью:

• Nd: YAG лазера (1,44 мкм),
• Er: YAG лазера (2,94 мкм).

2010-е годы. Непродольный ультразвук и комбинация с фемтолазерами.

Факоэмульсификация на основе непродольных двухмерных колебаний:

• Снижение отталкивания фрагментов хрусталика,
• Улучшение режущих и термических характеристик,
• Лучшие клинико-функциональные результаты.

3D ультразвук. Высокоэффективное сочетание поперечных колебаний с продольными.

Фемтолазерная хирургия катаракты

Фемтосекундный лазер автоматизирует выполнение сложных этапов хирургии катаракты, традиционно производимых вручную:

• Дистанционное воздействие на ядро хрусталика с целью уменьшения его плотности,
• Формирование кругового капсулорексиса,
• Формирование тоннельных разрезов роговицы.

Интраокулярные линзы (ИОЛ) и современные технологии

Виды асферических ИОЛ

Монофокальная ИОЛ:

• Имплантируется для улучшения качества зрения либо вблизи, либо вдаль,
• После имплантации пациенту нужна дополнительная очковая коррекция, в зависимости от фокуса ИОЛ.

Мультифокальная ИОЛ:

• Различные участки ИОЛ отвечают за качество зрения на ближнем, среднем и дальнем расстояниях,
• Нет необходимости в ношении корригирующих очков и контактных линз.

Торическая ИОЛ:

• Для одновременного замещения помутневшего хрусталика и коррекции имеющегося роговичного астигматизма.

Дооперационное навигационное планирование

1. В момент определения кератометрии на фотографии фиксируются детали глаза —> позиция оси астигматизма точно определена по отношению к позиции деталей радужной оболочки, сосудов склеры и лимба,
2. Под микроскопом VERION распознает эти детали и проецирует ось астигматизма, определенную на этапе кератометрии, в окуляр,
3. Трекер следит за движениями глаза.

Интраоперационная оптическая когерентная томография при хирургии катаракты

3D визуализационные системы

Симуляционное обучение офтальмохирургии (Wetlab по ультразвуковой хирургии катаракты)