Отогенные внутричерепные осложнения

¹Определение

Отогенные внутричерепные осложнения (ОВС) — жизненно опасные заболевания, возникающие в результате проникновения инфекции из среднего и внутреннего уха в полость черепа.

²Причины ОВС

³Актуальность проблемы

• Отогенные внутричерепные осложнения составляют 2–3% среди госпитализированных с гнойным отитом больных
• Летальность колеблется от 10 до 40%
• Лечение очень продолжительное и дорогостоящее
• Данные осложнения являются инвалидизирующими (неврологические дефициты, потеря слуха, нарушение равновесия и др.)

⁴Причины опасности эпитимпанита в отношении отогенных внутричерепных осложнений

1. Анатомическая близость эпитимпанума с мозгом
2. Надоброкачественный деструктивный характер воспаления в узких пространствах эпитимпанума
3. Холестеатома — патоморфологическая основа эпитимпанита, обусловливающая кариес (деструкцию) костных стенок среднего уха

⁵Пути проникновения инфекции из уха в полость черепа

⁶Виды отогенных внутричерепных осложнений

1. Экстрадуральный абсцесс (пахименгит)
2. Перисинуозный абсцесс
3. Субдуральный абсцесс
4. Разлитой менингит (лептоменингит)
5. Тромбоз сигмовидного синуса
6. Отогенный сепсис
7. Абсцесс височной доли мозга и мозжечка

Локализация внутричерепных осложнений

⁷Экстрадуральный и перисинуозный абсцессы

Экстрадуральный абсцесс часто протекает бессимптомно и является находкой на операционном столе.

Симптомы, позволяющие заподозрить заболевание

• Односторонние головные боли
• Головная боль усиливается при одновременном уменьшении гнойного отделяемого из уха
• Гнойные выделения из уха пульсируют вместе с систолой (появляется связь с твёрдой мозговой оболочкой)

Диагностика

КТ обнаруживает деструкцию височной кости:

• В области крыши барабанной полости (экстрадуральный абсцесс)
• В области сосцевидного отростка в проекции стенки сигмовидного синуса (перисинуозный абсцесс)

Лечение

• Лечение оперативное
• Показания к операции жизненные, не терпящие отлагательства
• Производится мастоидотомия или расширенная радикальная операция с широким обнажением твёрдой мозговой оболочки средней или задней черепной ямки

⁸Отогенный сепсис (тромбоз сигмовидного синуса)

Первичным очагом отогенного сепсиса является воспаление среднего уха. Тромбоз сигмовидного синуса развивается в результате проникновения инфекции в сигмовидный синус.

Патогенез

Флебит → повреждение эндотелия → изменение свёртывающей системы крови → замедление тока крови → гнойные метастазы

Характерные признаки отогенного сепсиса

Клиническая картина

Общий вид больного:

• Лицо бледное, нередко имеет желтушный, землистый оттенок
• Иктеричность склер

Изменения крови:

• Снижение уровня гемоглобина
• Высокий лейкоцитоз
• Сдвиг лейкоформулы влево
• СОЭ резко ускорена
• Гиперкоагуляция (протромбиновый индекс увеличивается до 110–120)

Объективные симптомы:

• Лёгочные метастазы (по типу септической пневмонии с образованием гнойного плеврита)
• Отёчность и болезненность при пальпации по заднему краю сосцевидного отростка
• Поражение языкоглоточного нерва (односторонняя боль при глотании со стороны поражения)
• При пальпации — прощупывание плотного тяжа по ходу внутренней яремной вены
• Головная боль

Стадии сепсиса

Септический шок

• Летальность составляет 60–80%
• Характеризуется внезапностью возникновения и крайней тяжестью проявлений

Клиническая картина септического шока:

• Внезапное резкое ухудшение общего состояния
• Повышение температуры до 39–40°C
• Нарушения со стороны ЦНС и психической сферы (неадекватность, заторможенность, судорожные подёргивания конечностей, галлюцинации)
• САД снижается до 60–80 мм рт. ст., ДАД — до 30–40 мм рт. ст.
• Одышка, гипервентиляция, ЧСС возрастает до 140–160 уд/мин
• Резкое уменьшение диуреза (ниже 500 мл в сутки)
• Нарастание аллергических реакций (эритематозная сыпь, петехии, шелушение кожных покровов)

Диагностика

В постановке диагноза отогенного сепсиса необходимо учитывать:

• Клиническую картину (хронический гнойный средний отит)
• Показатели крови
• Колебания температуры тела в течение суток на 2 градуса (необходимо измерять через 2–3 часа)
• Данные КТ и МРТ

Лечение сепсиса

Организационные аспекты:

• Больные не транспортабельны
• Показания к операции жизненные, не терпящие отлагательства

Хирургическое лечение:

• Расширенная радикальная операция на ухе
• Пункция сигмовидного синуса
• При наличии тромба — тромбэктомия

Общее лечение:

⁹Отогенный менингит (лептоменингит)

Определение: гнойное воспаление мягкой мозговой оболочки, возникающее в результате распространения инфекции в субарахноидальное пространство из полостей среднего и внутреннего уха или как следствие других внутричерепных осложнений.

Формы отогенного менингита

В зависимости от остроты течения:

• Молниеносная
• Острая
• Подострая
• Рецидивирующая

Стадии течения заболевания

Дифференциальная диагностика

Отогенный менингит дифференцируют с туберкулёзным и менингококковым менингитом.

Исследование ликвора

Лечение отогенного менингита

Хирургическое лечение:

• Показания к операции жизненные, не терпящие отлагательства
• Производится расширенная радикальная операция с широким обнажением твёрдой мозговой оболочки

Общее лечение — как при других внутричерепных осложнениях.

¹⁰Отогенные абсцессы головного мозга

Стадии абсцесса

Симптомы явной (манифестной) стадии

Диагностика абсцессов мозга

• Жалобы и анамнез
• Объективные симптомы
• Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография
• Ультразвуковое исследование

Лечение

• Лечение хирургическое
• Показания к операции жизненные, не терпящие отлагательства
• Больные нетранспортабельны
• Отохирургический подход менее травматичен (нейрохирургический подход требует доступа к абсцессу через неповреждённые ткани мозга)
• Медикаментозная терапия проводится как при других внутричерепных осложнениях