Острый бактериальный синусит: риногенный, одонтогенный, нозокомиальный

¹Эпидемиология

Воспалительные заболевания околоносовых пазух в РБ занимают одно из первых мест в структуре ЛОР-патологии и составляют 42–46%.

²Остиомеатальный комплекс

Анатомические структуры

1. Крючковидный отросток (processus uncinatus)
2. Средняя носовая раковина
3. Решётчатый мешок (bulla ethmoidalis)

Коронарная проекция носовой ямки и параназальных синусов

1. Средняя носовая раковина
2. Передняя решётка
3. Крючковидный отросток
4. Нижняя носовая раковина
5. Перегородка
6. Остиомеатальный комплекс (теменная область)
7. Полость орбиты
8. Лобный синус
9. Верхнечелюстной синус

Варианты строения, вызывающие дисфункцию остиомеатального комплекса

1. Concha bullosa
2. Искривлённая носовая перегородка
3. Парадоксальное искривление средней носовой раковины
4. Haller-клетки
5. Выступающая решётчатая булла
6. Отклонение крючковидного отростка
7. Дополнительные отверстия верхнечелюстного синуса

Движение воздушного потока при вдохе

³Определение синусита

Синусит — инфекционный воспалительный процесс вирусной или бактериальной этиологии, локализующийся в слизистой оболочке околоносовых пазух.

⁴EPOS 2020 (Европейский согласительный документ)

Европейский согласительный документ, определяющий стратегию лечения риносинусита.

Экспертный совет «Актуализация клинических рекомендаций по ОРС Российского Общества Ринологов и адаптация их к EPOS 2020» (14–30 сентября 2020 г.)

Результаты работы совета экспертов (с 14 по 27 сентября 2021 г.)

1. Резолюция совета экспертов «Актуализация клинических рекомендаций по острому риносинуситу и адаптация их к EPOS 2020»
2. Согласительный документ совета экспертов содержит обновлённую информацию исследований, проведённых в течение 8 лет после публикации предыдущего документа (EPOS 2012)

Новые рекомендации EPOS 2020

Уровни лечения острого риносинусита

Рекомендовано проводить образовательные курсы для обсуждения клиники острого риносинусита и методов его лечения.

Предполагается участие в лечении острого риносинусита:

• Фармацевты, провизоры
• Врачи общей практики
• Оториноларингологи

Использование препаратов, которые разрешены без рецепта.

⁵Классификация риногенных синуситов

Клинические формы

• Пансинусит
• Гемисинусит (риногенный)
• Моносинусит (одонтогенный)

Классификация по EPOS

• Вирусный риносинусит
• Поствирусный синусит
• Острый бактериальный риносинусит

⁶Причины воспаления слизистой оболочки носа

Специфические причины

• Вирусы
• Бактерии
• Грибы

Неспецифические причины

• Холод
• Химические раздражения
• Физические раздражения

⁷Участие грибов в воспалении

• Споры грибов обнаружены в слизи здоровых людей в 90% случаев
• Хронический риносинусит называют «войной» иммунной системы против грибов
• Грибы являются раздражителем для эозинофилов
• Т-клетки вырабатывают ИЛ-4, который стимулирует эозинофилы к миграции в ткани
• ИЛ-5 активирует эозинофилы и продлевает их выживаемость

⁸Этиология внебольничных заболеваний дыхательных путей

Преимущественно вирусная этиология

• Острый фарингит
• Острый бронхит
• Острый ринит
• Острый трахеит
• Острый ларингит

Преимущественно бактериальная этиология

• Пневмония
• Острый средний отит
• Синусит (50–70%)
• Хронический бронхит (50–80%)

⁹Острый вирусный риносинусит (ОРС)

Определение: воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух и полости носа с длительностью симптомов менее 4 недель.

Симптомы

• Затруднение носового дыхания (заложенность носа)
• Прозрачные, жидкие, неокрашенные выделения из носа
• Возможны лицевые боли в проекции околоносовых пазух
• Снижение или потеря обоняния

¹⁰Симптомы острого поствирусного риносинусита

• Продолжительность заболевания более 4 недель
• Слизистые выделения из носа
• Возможна локальная лицевая боль в проекции пазухи
• Лихорадка (до 38°C)
• Повышение СОЭ, СРБ (С-реактивного белка)

¹¹Когда можно заподозрить острый бактериальный риносинусит (ОБРС)

• Гнойные выделения (больше с одной стороны) и/или гнойный секрет в полости носа
• Выраженная боль в области лица (больше с одной стороны)
• Лихорадка (больше 38°C)
• Повышение СОЭ/С-реактивного белка
• «Две волны» (ухудшение после исходно более лёгкой фазы заболевания)

¹²Определение острого риносинусита

Усиление симптомов после 5-го дня или сохранение симптомов более 10 дней, но с общей продолжительностью менее 12 недель.

Характерные признаки:

• Лихорадка выше 38°C
• «Две волны» (улучшение состояния после исходно более лёгкой формы заболевания)
• Односторонний характер заболевания
• Сильная локальная боль
• Повышение СОЭ

Дифференциация по длительности

¹³Диагностика и лечение синуситов

Алгоритм лечения риносинусита

¹⁴Тактика антибактериальной терапии

Важно: Лечение антибиотиком не влияет на клиническое течение острого верхнечелюстного синусита у пациентов, обратившихся к врачам общей практики. У этих пациентов нет необходимости в рентгенографии околоносовых пазух, и стартовая терапия может быть ограничена симптоматическими мерами. Нужны дальнейшие исследования, чтобы подтвердить необходимость антибиотиков в более тяжёлых случаях.

До 50% назначений антибиотиков в амбулаторной практике являются нерациональными!

¹⁵Когда следует подозревать бактериальную инфекцию

Оценка внешнего вида и поведения ребёнка важнее, чем показания термометра.

Физикальные симптомы инфекций

(оценка по шкале)

Лабораторные показатели

¹⁶Ошибки лечения риносинусита

• Неадекватный антибиотик (линкомицин, ампиокс, бисептол)
• Злоупотребление пункциями
• Местное введение антимикробных препаратов системного действия

¹⁷Резистентность микроорганизмов к антибиотикам

¹⁸Рецидивирующий гнойный риносинусит

Патогенез

• Анатомо-физиологические особенности носа и пазух
• Дискоординация функционирования иммунной системы

Методы лечения

• Хирургический
• Антибактериальный
• Иммунотерапия

¹⁹Диагностика синуситов

• Оптическая эндоскопия полости носа и пазух
• Рентгенография околоносовых пазух в двух проекциях
• Компьютерная томография околоносовых пазух (аксиальная и коронарная проекции)
• Магнитно-резонансная томография

²⁰Полисинусит

Определение: воспалительный процесс в клиновидной, решётчатой и верхнечелюстной пазухах.

²¹Лечение синуситов в зависимости от течения

Лечение острых риногенных синуситов

• Дренажное положение головы больного с анемизацией соустий
• Метод Проэтца
• Применение «ЯМИК»-катетера

Лечение подострых риногенных синуситов

• Катетеризация верхнечелюстной пазухи
• Катетеризация и трепанопункция лобной пазухи
• Катетеризация основной пазухи

Лечение хронических риногенных синуситов

• Функциональная эндоскопическая хирургия (FESS)
• Наружное вскрытие околоносовых пазух

²²Типы строения гайморовой пазухи

²³Одонтогенные синуситы

Этиология

• Гангренозный зуб
• Пародонтоз, периодонтит
• Остеомиелит верхней челюсти
• Вскрытие верхнечелюстной полости
• Проталкивание корня зуба
• Ретенированные зубы

Микрофлора полости рта

• Стрептококки
• Стафилококки
• 70% — анаэробы

²⁴Остеомиелит верхней челюсти

Клиника

• Начало острое (температура, озноб, головные боли)
• Местные проявления отсутствуют
• Со 2–3-го дня: боль в зубах, челюсти, отёк и инфильтрация тканей, подвижность зубов, гнойные очаги (гайморит)

Диагностика

• Клиническая картина заболевания
• Рентгенография околоносовых пазух
• Пункция гайморовой пазухи
• Компьютерная томография

Лечение

1. Экстракция зуба
2. Промывание пазухи:

• Первые 24 часа — физиологическим раствором непрерывно или с перерывом
• С 4-го дня — антибиотики, гормоны, протеолитические ферменты

1. Пластинка лунки зуба
2. Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе

²⁵Нозокомиальные инфекции (НКИ)

Терминология:

• Nosocomium (лат.) — больница
• Nosokomeo (греч.) — ухаживать за больным

Определение ВОЗ: нозокомиальная инфекция — любая клинически распознаваемая инфекция, которая развивается у пациента в результате обращения в больницу или пребывания в ней.

Эпидемиология НКИ

У госпитализированных больных нозокомиальные инфекции развиваются в 5% случаев:

• В США регистрируется 2 млн НКИ в год
• В России — 2,5 млн НКИ в год

Этиология

• В 90% случаев — бактериального происхождения
• Реже — грибы, простейшие, вирусы
• В основном это не облигатные, а оппортунистические инфекции с невысокой патогенностью, но микроорганизмы устойчивы к внешним факторам и высокорезистентны к антибактериальным препаратам

Возбудители при ИВЛ (>96 часов) — грамотрицательная флора

• Pseudomonas aeruginosa
• Klebsiella pneumoniae
• Escherichia coli
• Staphylococcus aureus

Диагностика НКИ

1. Анализ первичной документации
2. Результаты параклинических исследований:

• Рентгенография
• Компьютерная томография
• Магнитно-резонансная томография

²⁶Нозокомиальный синусит

Развивается у тяжёлых больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, при назотрахеальной интубации или назогастральном зонде.

Предрасполагающие факторы

1. Нарушение аэрации синусов (отсутствие естественного дыхания)
2. Инфицирование флорой с инородного тела (зонд)
3. Интенсивная антибактериальная терапия, уничтожающая чувствительные микроорганизмы, позволяющая активно размножаться высокорезистентной флоре
4. Неадекватная антибактериальная терапия

Лечение нозокомиального синусита

1. Антибиотики (вводятся только в вену)
2. Комбинации препаратов:

3. Пункция и дренирование синусов

²⁷Классификация риногенных орбитальных осложнений

Гематогенные осложнения

1. Реактивный отёк клетчатки орбиты (флебит вен глазничной клетчатки)
2. Тромбоз вен глазничной клетчатки
3. Тромбоз орбитальной вены и кавернозного синуса

Контактные осложнения

1. Остеопериостит орбиты
2. Субпериостальный абсцесс
3. Абсцесс века
4. Свищ века и глазничной стенки
5. Ретробульбарный абсцесс
6. Флегмона орбиты

²⁸Ретробульбарный абсцесс

Механизм возникновения

• По венозным и периваскулярным путям с развитием тромбофлебита и перифлебита вен глазницы
• Контактный путь — прорыв гноя из субпериостального абсцесса

Клиника

Общее состояние:

• Тяжёлое (резко выраженная интоксикация, высокая температура тела, озноб, головная боль)

Местные симптомы:

• Выраженный односторонний экзофтальм
• Сильная болезненность при давлении на глаз и боль в глубине орбиты
• Отёк и инфильтрация век
• Неврит зрительного нерва

Осложнения

• Тромбозы внутричерепных синусов и вен
• Развитие гнойного менингита

²⁹Флегмона орбиты

Характеристика:

• Смешанный характер патогенной флоры с участием анаэробов
• Выраженная интоксикация, гектическая лихорадка
• Острое диссеминированное воспаление тканей глазницы
• Выраженные инфильтративные и деструктивные процессы в клетчатке орбиты и за её пределами
• Скопление газа и симптом крепитации в очагах поражения
• Экзофтальм, пастозность мягких тканей лица, височной области, шеи
• Прогрессирующее снижение зрения до амавроза

³⁰Преимущества функциональной эндоскопической хирургии синусов (FESS)

• Чёткая визуализация пазух
• Существенное снижение травматичности процедуры по сравнению с операцией по Калдвелл–Люку
• Подход, основанный на физиологических принципах