Острые воспалительные заболевания глотки

¹Анатомия и физиология глотки

Глотка (горло) имеет в основном мышечные стенки, выстланные слизистой оболочкой. Глотка соединяет заднюю часть носовой и ротовой полости с пищеводом и гортанью.

Функции глотки

²Лимфоэпителиальное кольцо Пирогова–Вальдеера

Схема артериального кровоснабжения нёбной миндалины

1. Нисходящая нёбная артерия
2. Внутренняя челюстная артерия
3. Наружная сонная артерия
4. Общая сонная артерия
5. Язычная артерия
6. Восходящая глоточная артерия

³Структура иммунной системы

Центральные органы иммунной системы

• Стволовые клетки
• Костный мозг — В-клетки
• Тимус — Т-клетки

Периферические органы иммунной системы

• Лимфатические узлы
• Селезёнка
• Лимфоидные образования системы MALT

MALT-структуры (mucosa-associated lymphoid tissue)

Лимфоидная ткань слизистых оболочек пищеварительного тракта, дыхательных и мочеполовых путей, конъюнктивы.

К MALT-структурам относятся:

• Миндалины кольца Вальдейера–Пирогова
• Червеобразный отросток слепой кишки
• Пейеровы бляшки
• Солитарные фолликулы

Роль нёбных миндалин

Нёбные миндалины играют существенную роль в механизмах местной и системной защиты. Важнейшими элементами являются Т- и В-лимфоциты, которые обеспечивают развитие клеточного и гуморального иммунитета, существование механизмов иммунологической памяти. Доказана возможность синтеза плазматическими клетками миндалин IgM, A, G, D, а также sigA и sigM, постоянно присутствующих на поверхности слизистой оболочки. Взаимодействие мембранозных клеток, сочетающих функции адсорбции, переноса и презентации антигенов, с иммунными клетками слизистой оболочки глотки определяет характер иммунного ответа.

⁴Боль в горле как симптом

• В развитых странах — одна из ведущих причин обращений за медицинской помощью
• 95% обращений — назначается антибактериальная терапия, из них:
• 71% — необоснованная
• 24% — обоснованная

⁵Острые воспалительные заболевания глотки

Острый фарингит

Определение: воспаление слизистой оболочки глотки (затрагивает все отделы).

Этиология острого фарингита

Клиническая картина

• Боль в глотке, усиливающаяся при глотании
• Ощущение сухости, першение в глотке
• Сухой кашель или покашливание
• Общее недомогание
• Повышение температуры тела (особенно у детей)
• Течение волнообразное, длится несколько недель

Изменения в глотке при вирусных инфекциях

Принципы терапии острых фарингитов

• Устранение боли
• Устранение явлений дисфагии
• Устранение першения, сухого кашля

Лечение

Симптоматическое:

• Тёплое питьё
• Полоскание, орошение слизистой тёплыми растворами морской воды, физиологическим раствором, настоями шалфея, календулы, хлорофиллипта и др.

Местные препараты с анестезирующим и антисептическим действием:

• Тантум-Верде
• Гексорал
• Гексаспрей
• Стрепфен
• Ларипронт
• Гексализ

При вирусной этиологии фарингита системные антибиотики не показаны.

Препараты выбора при вирусной этиологии: фито- и гомеопатические препараты:

• Тонзилгон
• Тонзиллотрен
• Афлубин
• и др.

Заболевания, вызывающие боли в горле (дифференциальная диагностика)

• Сахарный диабет
• Побочное действие лекарственных средств и интоксикация
• Анемия
• Болезни щитовидной железы (острый тиреоидит)
• Болезни позвоночника
• Психические нарушения и симуляция

⁶Острый тонзиллит (ангина)

Определение: острое инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением нёбных миндалин.

Классификация ангин (по И. Б. Солдатову)

Первичные ангины

• Катаральная
• Фолликулярная
• Лакунарная
• Язвенно-плёнчатая

Вторичные ангины

При острых инфекционных заболеваниях:

• Дифтерия
• Скарлатина
• Брюшной тиф
• Туляремия

При заболеваниях системы крови:

• Инфекционный мононуклеоз
• Алиментарно-токсическая алейкия
• Лейкозы

Основные возбудители острых тонзиллитов

Вирусные возбудители

Бактериальные возбудители

Грибковые возбудители

• Встречаются очень редко

Важно: Нет чётких клинических признаков для дифференциальной диагностики вирусных и бактериальных тонзиллитов. До сегодняшнего дня большая часть пациентов с острым тонзиллитом подвергается необоснованной антибактериальной терапии.

⁷Стрептококковые инфекции

Классификация стрептококковых инфекций

Первичные формы

• Ангина, фарингиты
• Скарлатина
• Рожа

Вторичные формы

Формы с аутоиммунным компонентом (негнойные пострептококковые):

• Ревматические поражения
• Гломерулонефрит
• PANDAS-синдром

Токсикосептические формы:

• Паратонзиллярные абсцессы
• Стрептококковый токсический шок
• Стрептококковый некротизирующий фасциит

Этиология бактериального тонзиллита

• Гемолитический стрептококк группы А (БГСА) — основной возбудитель
• Реже — стрептококки групп C и G
• Другие возбудители

Коды по МКБ-10

• J02.0 — Стрептококковый фарингит
• J03.0 — Стрептококковый тонзиллит

Течение болезни

Инкубационный период (2–4 дня) → Период разгара (5–7 дней) → Период реконвалесценции (до 1 месяца при тяжёлых формах)

Глобальное бремя стрептококковой инфекции

• Ежегодно в мире фиксируется до 616 млн случаев острого БГСА-тонзиллита
• Ежегодно в РФ регистрируется 10 млн случаев стрептококковой инфекции
• Носителей в популяции 15–20% — поддерживается постоянная циркуляция БГСА
• Экономический ущерб в 10 раз больше, чем затраты на вирусный гепатит

Сведения о Streptococcus pyogenes

• Основной резервуар в организме человека — глотка, реже — кожа
• Инфицирование в большинстве случаев происходит при непосредственном контакте с больным (реже — с носителем) воздушно-капельным путём или через контаминированные предметы

Нозологические формы БГСА-инфекции

Клиническая картина острого тонзиллита

Субъективные признаки:

• Начало — острое
• Температура тела: 37,5–39°C
• Общая интоксикация — выражена
• Боль в горле — интенсивная, вплоть до невозможности глотать
• Регионарные лимфоузлы — увеличены и болезненны

Объективные признаки:

• Повышение температуры тела выше 38°C
• Увеличение и гиперемия нёбных миндалин, рыхлый налёт в лакунах или нагноившиеся фолликулы под слизистой оболочкой нёбных миндалин
• Увеличение и болезненность лимфатического узла у угла нижней челюсти

Общий анализ крови:

• Лейкоцитоз более 10 × 10⁹/л
• СОЭ до 40–50 мм/час
• Количество нейтрофилов более 70%

Осложнения стрептококкового тонзиллофарингита

Гнойные осложнения

• Отит
• Синусит
• Мастоидит
• Паратонзиллярный абсцесс
• Шейный лимфаденит
• Менингит
• Бактериемия
• Эндокардит
• Пневмония

Негнойные осложнения

• Постстрептококковый гломерулонефрит
• Инфекционно-токсический шок
• Острая ревматическая лихорадка

Историческая справка (Медгиз, 1956)

• Гипертрофия нёбных миндалин не всегда является признаком их хронического воспаления
• Катаральная ангина часто бывает проявлением острого сезонного катара верхних дыхательных путей

⁸Диагностика БГСА-инфекции

Золотой стандарт диагностики

Культуральное исследование материала с нёбных миндалин и задней стенки глотки:

• 100% чувствительность и специфичность
• Назначается в 52% случаев, выполняется в 4,2% случаев
• Особенности забора и доставки: в лабораторию не позже чем через 2 часа при комнатной температуре после взятия мазка

Экспресс-диагностика БГСА

Определение группоспецифических антигенов СГА, экстрагируемых с тампонов. При выделении 10 и более колоний стрептококка — 90% и более чувствительность и специфичность. Выпускается более 180 экспресс-тест-систем.

Шкала оценки для назначения антибиотиков

Алгоритм назначения антибиотиков (при отсутствии условий для микробиологического исследования)

Подтверждённая БГСА-инфекция требует назначения рациональной антибактериальной терапии.

Нерациональная терапия острого тонзиллита — частая причина формирования хронического тонзиллита.

⁹Антибактериальная терапия БГСА-тонзиллита

Выбор антибиотика

Пенициллин является препаратом выбора при БГСА-тонзиллофарингите на протяжении 50 лет.

• Рекомендован Североамериканской и Европейскими ассоциациями инфекционистов в качестве препарата первого выбора при симптомокомплексе острой боли в горле
• За 50 лет БГСА не развил устойчивости к пенициллинам и не продемонстрировал возрастания МПК к пенициллину

Критерии выбора (IDSA)

1. Спектр действия
2. Профиль безопасности
3. Цена

Вывод: пенициллин или амоксициллин → для улучшения комплайенса → амоксициллин

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при остром тонзиллите

Рекомендации по терапии тонзиллофарингита

Антибактериальная терапия — только при подтверждении инфекции БГСА.

Препараты выбора

Альтернативные препараты (при предшествующей антибактериальной терапии)

• Амоксициллин/клавуланат — 625 мг 3 раза в сутки внутрь

При аллергии на бета-лактамы

• Кларитромицин — 0,5 г 2 раза в сутки
• Азитромицин — 0,5 г 1 раз в сутки, 3–5 дней

¹⁰Вторичные ангины

Ангина при кори

Этиология: поражение лимфоидной ткани вирусом является обязательным звеном патогенеза.

Клиника:

Продромальный период:

• Острые катаральные явления верхних дыхательных путей (ринит, фарингит, ларинготрахеит)
• Энантема в виде красного пятна на слизистой оболочке твёрдого нёба с распространением на мягкое нёбо, дужки, миндалины
• Пятна Филатова–Коплика (белые пятна в области гиперемированной слизистой) на внутренней поверхности щёк в области стенонова протока — появляются за 3–4 дня до высыпания

Стадия высыпания:

• Увеличиваются катаральные явления верхних дыхательных путей
• Лакунарная ангина
• Увеличиваются миндалины, лимфатические узлы, селезёнка

Период реконвалесценции:

• Присоединение вторичной бактериальной инфекции с язвенно-некротическими изменениями в глотке, гортани, ухе

Ангина при скарлатине

Этиология: возбудитель — бета-гемолитический стрептококк. Токсины обусловливают общую интоксикацию и сыпь.

Клиника:

Инкубационный период:

• Изменения в глотке — «малиновый язык», «пылающий зев»

Разгар болезни:

• Увеличение миндалин
• Лакунарная или фолликулярная ангина
• Некротическое воспаление с переходом в носоглотку, гортань, ухо

Период реконвалесценции:

• На 2–3-й неделе возможен рецидив ангины

Тонзиллярные поражения при дифтерии

Классические симптомы дифтерии ротоглотки

• Боль в горле (в отличие от ангины) выражена слабее, иногда отсутствует
• Слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована
• Налёты на миндалинах гладкие, блестящие, плотные, не снимаются шпателем, не поддаются растиранию на предметном стекле; подналётная поверхность кровоточит

Атипичные симптомы (в 12% случаев)

• Возможны сильные боли в горле, иногда приводящие к тризму
• Выраженная болезненность регионарных лимфоузлов
• У 50% — атипичные налёты (рыхлые, грязно-серые, легко снимающиеся)
• Слизистая оболочка гиперемирована, цианотична

Атипичная клиника связана с микст-инфекцией (присоединение кокковой флоры).

¹¹Инфекционный мононуклеоз

Этиология: герпесвирус Эпштейна–Барр.

Особенности вируса

1. Избирательная адсорбция на В-лимфоцитах, имеющих специфические рецепторы
2. Встраивание ДНК-вируса в геном лимфоцита и трансформация клеток в атипичные мононуклеары
3. Наличие специфических антигенов:

• Раннего поверхностного и ядерного (острый процесс)
• Мембранного и капсидного (латентное и хроническое течение)

Эпидемиология

• Источник заболевания: больные и вирусоносители (до 16 месяцев)
• Восприимчивость: высокая
• Цикличность: 6–7 лет
• Пути передачи инфекции:
• Воздушно-капельный (основной)
• Бытовой
• Гематрансфузионный
• Фекально-оральный

Клиническая картина инфекционного мононуклеоза

• Острое начало с температурой 38–39°C ремиттирующего характера, длительностью от 5 дней до 4 недель
• Увеличение лимфатических узлов (затылочных, шейных, подчелюстных и др.) до 10–14 дней, припухлость может сохраняться несколько месяцев
• Фарингоскопически: катаральные явления слизистой оболочки, появление энантемы, увеличение миндалин (особенно глоточной), затруднение носового дыхания
• На 3–4-й день — появление ангины с наличием налётов до нескольких недель
• Увеличение печени и селезёнки

Симптомы мононуклеоза у ребёнка

• Утомляемость
• Повышение температуры
• Боль в горле
• Увеличение регионарных (как правило, шейных) лимфоузлов

Важно: Больных мононуклеозом нельзя лечить ампициллином из-за вероятности появления сыпи.

Классификация инфекционного мононуклеоза

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови:

• Лейкоцитоз 15–20 × 10⁹/л со сдвигом лейкоцитарной формулы вправо (лимфоциты + моноциты > 70%)
• Появление атипичных лимфоцитов — мононуклеаров

ИФА к ВЭБ (IgM, G):

• Антитела к раннему поверхностному и ядерному антигену (острый процесс)
• Антитела к мембранному и капсидному антигену (латентное и хроническое течение)

Лечение инфекционного мононуклеоза

Лёгкое течение:

• Симптоматическая терапия

Среднетяжёлое течение:

• Симптоматическая терапия + виферон 500 тыс. МЕ 2 раза в день ректально, 5 дней
• Изопринозин по 2 таблетки 3 раза в день
• Циклоферон в/м, внутрь

Тяжёлое течение:

• Симптоматическая терапия + неовир 250 мг в/м через 48 часов, №5
• Симптоматическая терапия + виферон + преднизолон 1–3 мг на 1 кг внутрь

¹²Ангина при агранулоцитозе

Агранулоцитоз — заболевание крови, характеризующееся резким уменьшением количества лейкоцитов с исчезновением гранулоцитов (нейтрофилов, базофилов, эозинофилов). В настоящее время агранулоцитозом условно принято считать уменьшение количества гранулоцитов до 0,75 Г/л или лейкоцитов до 1 Г/л.

Эпидемиология: женщины болеют чаще, чем мужчины; дети реже, чем взрослые.

Формы иммунного агранулоцитоза

1. Гаптеновый агранулоцитоз — развивается в результате воздействия некоторых лекарственных препаратов: стрептомицин, сульфаниламиды, салицилаты, антибиотики, цитостатики, радиоактивные излучения
2. Аутоиммунный агранулоцитоз

Клиническая картина агранулоцитоза

Лекарственный агранулоцитоз отличается острым началом с повышением температуры тела до 38–39°C, появлением ангины, стоматита, развитием в ряде случаев кандидамикоза слизистой оболочки полости рта, глотки, пищевода. В особо тяжёлых случаях (иногда во время рецидива) агранулоцитоз осложняется некротической энтеропатией.

Поражение глотки:

• Эритематозно-эрозивные, затем язвенно-некротические изменения
• Носит распространённый характер (нёбные миндалины, дужки, мягкое нёбо, вплоть до кости)
• Выражены болевые ощущения
• Нарушение глотания
• Обильное слюнотечение
• Гнилостный запах изо рта

Диагноз подтверждается стернальной пункцией.

Изменения общего анализа крови при некоторых формах ангин