1Введение. Актуальность проблемы
Острая кишечная непроходимость (ОКН) — это синдром, характеризующийся нарушением пассажа кишечного содержимого по пищеварительному тракту.
Актуальность:
- Составляет 4–15% всех ургентных хирургических заболеваний
- Характеризуется высокой летальностью (7–42% при развитии некроза кишечника)
- 80% случаев механической непроходимости связано с тонкой кишкой
2Классификация острой кишечной непроходимости
I. По механизму развития
А. Механическая непроходимость
| Тип | Механизм | Примеры |
|---|---|---|
| Странгуляционная | Сдавление брыжейки с нарушением кровоснабжения | Ущемление грыжи, заворот, узлообразование |
| Обтурационная | Закрытие просвета кишки без нарушения кровотока | Опухоль, желчный камень, паразиты, инородное тело |
| Смешанная | Сочетание обтурации и странгуляции | Спаечная непроходимость, инвагинация |
Б. Динамическая (функциональная) непроходимость
| Тип | Механизм | Причины |
|---|---|---|
| Спастическая | Стойкий спазм гладкой мускулатуры | Отравление свинцом, истерия, опухоль мозга |
| Паралитическая | Снижение тонуса вплоть до паралича | Послеоперационный парез, перитонит, острый панкреатит, забрюшинная гематома, болезнь Гиршпрунга, синдром Огилви |
Синдром Огилви — острая дилатация толстой кишки в отсутствие механического препятствия (описан британским хирургом сэром Уильямом Огилви в 1948 году).
Болезнь Гиршпрунга — врождённый аганглиоз (отсутствие нервных сплетений) фрагмента толстой кишки.
II. По уровню препятствия
| Тип | Частота | Особенности |
|---|---|---|
| Тонкокишечная | 64–80% | Более тяжёлое течение, худший прогноз |
| — Высокая (тощая кишка) | 33,1% | — |
| — Низкая (подвздошная) | 62,1% | — |
| Толстокишечная | 4,8% | — |
III. Смешанная механическая непроходимость
- Спаечная (наиболее частая причина)
- Инвагинация — внедрение одного отдела кишки в другой:
- Илеоцекальная — 45–86%
- Тонкокишечная — 10–18%
- Толстокишечная — 8–15%
3Принципиальное различие обтурационной и странгуляционной непроходимости
| Признак | Странгуляционная | Обтурационная |
|---|---|---|
| Кровоснабжение | Прекращается из-за сдавления артерий брыжейки | Сохранено |
| Сроки развития некроза | Быстро — около 2 часов | Медленно — 24–36 часов (из-за перерастяжения приводящей петли) |
| Прогноз | Тяжёлый, требует экстренной операции | Более благоприятный при ранней диагностике |
4Этиология. Предрасполагающие и производящие факторы
Предрасполагающие факторы
- Операции на органах брюшной полости в анамнезе
- Наличие брюшных грыж
- Онкологические заболевания у родственников
- Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, радиационный колит)
- Мегаколон, долихосигма
Производящие факторы
- Для грыж — повышение внутрибрюшного давления (подъём тяжести, натуживание)
- Для других форм — изменение моторики кишечника (например, после обильного приёма пищи на фоне запоров)
5Патогенез
Ключевые звенья:
- Кишка выше места препятствия растягивается содержимым и газами
- Кишка ниже места препятствия спадается
- Растяжение приводит к нарушению микроциркуляции в стенке кишки
- Повышается проницаемость кишечного барьера → бактериальная транслокация
- Развивается эндотоксемия, гиповолемия, электролитные нарушения → полиорганная недостаточность
6Клиническая картина и периоды течения
Периоды ОКН
| Период | Время | Основные процессы |
|---|---|---|
| Ранний | 2–12 часов | Локальная боль, местные проявления |
| Промежуточный | 12–36 часов | Кишечная недостаточность, эндотоксинемия, гиповолемия, электролитные нарушения |
| Поздний | Более 36 часов | Перитонит |
Симптомы по периодам
| Симптом | Ранний | Промежуточный | Поздний |
|---|---|---|---|
| Боль | Схваткообразная | Снижается, становится постоянной | Постоянная |
| Перистальтика | Усиленная, урчание | Отсутствует | Отсутствует |
| Вздутие живота | Умеренное | Усиливается | Резкое |
| Задержка стула и газов | + | + | + |
| Рвота | + | + | + |
| Тахикардия, гипотензия | – | + | + |
| Сухой язык | – | + | + |
| Потеря сознания | – | + | + |
| Симптомы перитонита | – | – | + |
| Лицо Гиппократа | – | – | + |
7Диагностика
Физикальное исследование
| Метод | Выявляемые симптомы |
|---|---|
| Осмотр | Грыжевые выпячивания, послеоперационные рубцы, видимая перистальтика (симптом Шланге), асимметрия живота |
| Пальпация | Вздутие, болезненность, симптомы перитонита, симптом Мондора, Тэвенара, Склярова («шум плеска») |
| Перкуссия | Неравномерность перкуторного звука, симптом Кивуля (тимпанит над растянутой петлей) |
| Аускультация | Усиленная перистальтика в ранней стадии, «гробовая тишина» в поздней |
| Пальцевое ректальное исследование | Симптом Обуховской больницы (зияние ампулы), симптом Цеге-Мантейфеля (баллонообразное вздутие) |
Лабораторная диагностика
- Эритроцитоз (15–20 × 10¹²/л) — гемоконцентрация
- Лейкоцитоз (12–20 × 10⁹/л)
- Диспротеинемия: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперглобулинемия
- Электролитные нарушения: гипокалиемия, гипохлоремия, гипонатриемия
- Олигурия, анурия, индиканурия
Инструментальная диагностика
| Метод | Основные признаки |
|---|---|
| Обзорная рентгенография брюшной полости | Чаши Клойбера, кишечные арки, симптом «серпа», перерастяжение петель (>3 см), поля Керкринга |
| Компьютерная томография (КТ) | Перерастянутые и спавшиеся петли, свободная жидкость, опухоль, свободный газ |
| УЗИ | Расширенные петли, маятникообразная перистальтика, свободная жидкость |
| Проба Напалкова | (уточняется в зависимости от клинической ситуации) |
| Колоноскопия | При толстокишечной непроходимости (может быть лечебной — декомпрессия) |
| Лапароскопия | Диагностическая при неясном диагнозе |
8Лечение
Тактическая схема
- Определить причину, вид и уровень кишечной непроходимости
- При подозрении на ОКН — экстренная госпитализация
- Странгуляция, перитонит → неотложное хирургическое вмешательство (без попыток консервативной терапии)
- Динамическая непроходимость → консервативная терапия
- Сомнения в диагнозе → консервативная терапия под контролем (при ухудшении — операция)
Консервативная терапия
| Направление | Препараты / мероприятия |
|---|---|
| Коррекция водно-электролитного баланса | Инфузионная терапия 4–5 л/сут (кристаллоиды, коллоиды) |
| Улучшение микроциркуляции | Гепарин, пентоксифиллин |
| Стимуляция кишечника (при динамической непроходимости) | Антихолинэстеразные (прозерин), ганглиоблокаторы, препараты калия |
| Антибиотики | Широкого спектра (профилактика сепсиса) |
| Нутритивная поддержка | 20% глюкоза, плазма, альбумин |
| Оксигенация | Ингаляции кислорода, при необходимости — ИВЛ |
| Декомпрессия | Назогастральный зонд, сифонная клизма (при отсутствии странгуляции) |
Хирургическое лечение
Основные принципы операции при ОКН:
- Устранение причины обструкции (рассечение спаек, ликвидация заворота, удаление опухоли и т.д.)
- Оценка жизнеспособности кишечника:
- Цвет, перистальтика, пульсация сосудов брыжейки
- При сомнениях — согревание, введение новокаина, повторная оценка
- Резекция нежизнеспособной кишки (с отступом от границы некроза на 30–40 см проксимально и 15–20 см дистально)
- Наложение анастомоза (конец в конец или бок в бок)
- Коррекция кишечной недостаточности (интубация кишечника, декомпрессия)
- Санация и дренирование брюшной полости (при перитоните)