Оптическая система глаза и рефракция глаза

¹Оптическая система глаза

Оптическая система глаза — сложная система, в которую входят ряд структур:

• роговица (около 40 Дптр),
• влага передней и задней камер (около 0,5 Дптр),
• хрусталик (около 20 Дптр),
• стекловидное тело (около 1 Дптр).

Диоптрия — Дптр: D = 1/F

Рефракция — преломляющая сила.

Физическая рефракция глаза — преломляющая сила оптической системы глаза, выраженная в диоптриях. 1 Дптр — преломляющая сила линзы с фокусным расстоянием 1 м. Физическая рефракция глаза варьируется от 50 до 70 Дптр, но средняя величина обозначается в 60 Дптр.

Клиническая рефракция глаза — соотношение между физической рефракцией глаза и положением сетчатки.

Передне-задний размер глаза — 24 мм.

²Виды клинической рефракции

Клиническая рефракция может быть:

• статической,
• динамической.

Статическая клиническая рефракция — это преломляющая сила оптической системы глаза относительно сетчатки в состоянии покоя аккомодации.

Динамическая клиническая рефракция — это преломляющая сила оптической системы глаза относительно сетчатки при действующей аккомодации.

³Аккомодация

Аккомодация — приспособительная функция глаза, которая обеспечивает четкое зрение (или четкое различение предметов, расположенных на разном расстоянии от глаза).

Механизм аккомодации

В аккомодации участвуют:

• цилиарная мышца,
• цилиарная связка,
• хрусталик.

Когда мы смотрим вдаль, цилиарная мышца расслаблена, циннова связка натянута, хрусталик приобретает более плоскую или вытянутую форму, и изображение падает на сетчатку.

Когда мы смотрим вблизь, цилиарная мышца сокращается, циннова связка расслабляется, хрусталик становится более выпуклым, увеличивается преломляющая сила, изображение падает на сетчатку.

⁴Методы исследования рефракции

2 группы:

• субъективные,
• объективные.

Субъективные методы

Субъективные методы основаны на ответах обследуемого.

Используются таблицы Головина-Сивцева (или Орловой для детей), набор пробных линз (+ и – линзы, сферические и цилиндрические).

Пациент садится на стул на расстоянии 5 м от таблицы. Пациенту надевают специальную очковую оправу. Один глаз (вначале левый) закрывают заслонкой, на правый глаз ставят линзу +0,5. Если у пациента «–», он скажет, что стало хуже. Тогда линзу меняют на –0,5 и увеличивают значение шагом 0,25, пока пациент не прочитает десятую строчку. Таким же образом происходит исследование левого глаза. Если пациент говорит, что на +0,5 стало лучше, то ставят «+» шагом 0,25.

Объективные методы

• скиаскопическая линейка,
• авторефрактометр.

Скиаскопическая линейка — это способ объективного метода исследования клинической рефракции, который основан на наблюдении за движением теней, которые получают в области зрачка через линейку. Там, где движение останавливается, эта линза и является рефракцией.

Авторефрактометр — автоматический прибор. Пациент устанавливает подбородок и лоб, снимается рефракция.

⁵Виды рефракции

1. Эмметропия — это соразмерная клиническая рефракция, при которой изображение падает на сетчатку, то есть фокус совпадает с положением сетчатки. Такая рефракция бывает, когда передне-задний размер глаза составляет 24 мм, а сила оптической системы равна 60 Дптр. Острота зрения у такого человека в норме и равна 1, его называют эмметропом.
2. Аметропия — это несоразмерная клиническая рефракция, при которой изображение не падает на сетчатку:
   • миопия (устар. «близорукость»),
   • гиперметропия (устар. «дальнозоркость»),
   • астигматизм.

⁶Миопия (близорукость)

Миопия (близорукость) — аномалия рефракции, при которой изображение формируется перед сетчаткой.

Классификация миопии

По патогенезу:

• рефракционная — то есть рефракция больше 60 Дптр, изображение не доходит до сетчатки,
• осевая — размер глаза больше 24 мм,
• смешанная — больше 60 Дптр и больше 24 мм (встречается чаще).

По степени:

• слабая — до 3 Дптр,
• средняя — 3,25-6 Дптр,
• высокая — более 6,25.

По возрастному периоду возникновения:

• врожденная,
• раноприобретенная (дети дошкольного возраста),
• приобретенная (школа),
• поздноприобретенная (в 27, 30…).

По течению:

• стационарная (не прогрессирует),
• прогрессирующая (быстропрогрессирующая — более 1 Дптр в год или медленнопрогрессирующая — меньше 1 Дптр в год).

В зависимости от наличия/отсутствия осложнений:

• осложненная (дистрофия, отслойка, стафилома…),
• неосложненная.

По стадии морфологических изменений на глазном дне:

• начальная миопия — появление миопического конуса у диска зрительного нерва и размер конуса не более 1/4 диаметра диска,
• развитая миопия — конус доходит до одного диаметра диска зрительного нерва, наблюдается пигментация и крапчатость макулярной области (глыбки пигментов),
• далекозашедшая миопия — конус до 1,5 диаметра диска зрительного нерва, выраженная депигментация глазного дна и образование задней стафиломы (выпячивание у диска зрительного нерва).

Клиника миопии

Жалобы на плохое зрение вдаль, ухудшение зрения, быстрая утомляемость глаз, раздражительность, головные боли.

Диагностика миопии

• определение остроты зрения (визометрия),
• определение рефракции,
• офтальмоскопия — осмотр глазного дна (есть ли осложнения?).

⁷Гиперметропия (дальнозоркость)

Гиперметропия (дальнозоркость) — аномалия рефракции, при которой изображение формируется за сетчаткой.

Гиперметропия возникает за счет слабой рефракции, то есть рефракционная сила менее 60 Дптр, или короткий глаз.

Все дети рождаются гиперметропами.

Степени гиперметропии

• слабая (до 3 Дптр),
• средняя (3,25-5 Дптр),
• высокая (более 5,25 Дптр).

⁸Пресбиопия (возрастная дальнозоркость)

Пресбиопия — это возрастная недостаточность аккомодации глаза, которая проявляется ухудшением зрения при работе вблизи у людей старше 40 лет.

У людей с миопией пресбиопия развивается чуть позже, а у людей с гиперметропией — чуть раньше.

С возрастом хрусталик меняет консистенцию и становится более жестким и твердым и, следовательно, сложно меняет конфигурацию и не сжимается должным образом. Возрастные изменения происходят не только в хрусталике, но и в цилиарных мышцах.

Жалобы: ухудшение зрения вблизи, появляются головные боли, боли в надбровных дугах, лобной части головы.

⁹Астигматизм

Астигматизм — это неодинаковая преломляющая сила оптической системы глаза в различных меридианах одного глаза, то есть в одном глазу несколько рефракций.

Меридианы — это окружности, проходящие через центр роговицы (передний полюс глазного яблока) и через задний полюс глазного яблока. Таких меридианов можно провести 180. И в каждом меридиане должна быть одинаковая преломляющая сила (например, 60, 60, 60 в норме или при миопии — 62, 62, 62).

Причины астигматизма

• врожденная аномалия,
• приобретенный астигматизм (травмы глаза, рубцовые изменения после операций на глазу, последствия кератитов и т.д.).

Классификация астигматизма

По источнику преломления:

• правильный — одна преломляющая сила на протяжении всего меридиана,
• неправильный — разная преломляющая сила в одном меридиане.

Типы астигматизма:

• прямой — преломление в вертикальном меридиане сильнее, чем в горизонтальном;
• обратный — преломление в горизонтальном меридиане сильнее, чем в вертикальном.

Виды астигматизма (в одном глазу!):

• просто миопический астигматизм — когда во всех меридианах эмметропия и только в одном — миопия,
• простой гиперметропический астигматизм — когда в одном меридиане гиперметропия, а в остальных эмметропия,
• сложный миопический астигматизм — когда в разных меридианах миопия разной степени,
• сложный гиперметропический астигматизм — сочетание гиперметропии различной степени,
• смешанный астигматизм — миопия в сочетании с гиперметропией в различных меридианах.

Жалобы: ухудшение зрения, явления астенопии (зрительный дискомфорт и утомляемость).

Методы осмотра: определение остроты зрения, рефрактометрия (лучше использовать авторефрактометр), офтальмоскопия.

¹⁰Коррекция аметропии (7 способов)

1. Очковая коррекция:
   • двояковогнутая рассеивающая линза, обозначается знаком «–», на лат. «concav» (пример: миопия с 64 Дптр, и для этого нужно «минусовать» рефракцию до 60 Дптр),
   • двояковыпуклые собирающие линзы, обозначается знаком «+», на лат. «convex» (при гиперметропии нужно «прибавить» рефракцию до 60 Дптр),
   • цилиндрические стекла, в которых только в одном меридиане идет изменение; они могут быть собирающими или рассеивающими; применяют при астигматизме.
2. Контактные линзы:
   • жесткие контактные линзы,
   • мягкие контактные линзы (однодневные, месячные; дышащие, не дышащие и др.),
   • ортокератологические линзы (ночные линзы) — меняют архитектуру роговицы, их надевают на ночь; в течение ночи эти линзы носят, утром снимают, и в течение дня зрение в норме, а к вечеру ухудшается (не обладают лечебным свойством!).
3. Лазерная коррекция — лазерный кератомилез (например, LASIK).
4. Рефракционная замена хрусталика — применяют при очень высоких степенях миопии.
5. Радиальная кератотомия (устарело, сейчас не используют).
6. Кератопластика (при экстремальных миопиях) — замена роговицы на донорскую (любой труп, роговица не отторгается).
7. Имплантация фокальных линз — фокальные линзы — добавочные линзы.

¹¹Лечение аметропии

• препараты кальция — особенно во время роста организма,
• витамины, лютеин, казексантин,
• препараты, улучшающие регионарную гемодинамику (кавитон, трентал),
• соблюдение режима зрительной нагрузки (каждые 40 минут),
• соблюдение режима освещенности (только искусственный, либо естественный),
• сбалансированное питание, морковь, черника.

¹²Как правильно выписывать очки?

В рецепте на очки приводятся следующие обязательные сведения:

• Фамилия пациента,
• Возраст,
• Параметры очковых линз,
• Расстояние между оптическими центрами очковых линз (D.P.),
• Назначение очков (для дали, для постоянного ношения, для чтения).

Сокращения и их особенности

• OD (сокр. от oculus dexter) — правый глаз,
• OS (сокр. от oculus sinister) — левый глаз,
• OU (от oculus uterque, что обозначает «оба глаза») — данная аббревиатура используется в тех случаях, когда показания для обоих глаз идентичны,
• Concav (сокр. лат. от concavus — вогнутый) — для коррекции миопии используют рассеивающие линзы — «concav» и перед числовым значением стоит знак «–»,
• Convex (сокр. лат. от convexus — выпуклый, сводчатый) — для коррекции гиперметропии используют собирающие линзы — «convex» и перед числовым значением стоит знак «+»,
• Sph. (от sphere) — сферическая линза,
• Cyl. (от cylinder) — цилиндрическая линза и прописывается в случае астигматизма,
• Ax. (от слова axis) — ось цилиндрического наклона в градусах,
• D.P. (от distantio pupillorum) — обозначает дистанцию между зрачками.

D.P. — distantio pupillorum

Расстояние между центрами зрачков. Его определяют с помощью миллиметровой линейки. Линейку устанавливают перед глазами исследуемого. В случае назначения очков для дали глаза исследуемого должны фиксировать предмет, расположенный вдали. Смотреть исследуемый должен поверх головы врача. При подборе очков для зрения вблизи глаза должны фиксировать центр переносицы врача. Оценивают расстояние между центрами зрачков по расстоянию от точки на наружной части лимба одного глаза до точки, расположенной на таком же меридиане на внутренней части лимба другого глаза.

У большинства взрослых людей это расстояние колеблется в пределах 60-64 мм, у детей 41-54 мм.

Правила при выписке рецепта на очки

Очки для дали:

• До 18 лет уменьшаем на 0,5 Дптр,
• После 18 лет — полная коррекция.

Очки для чтения:

• До 40 лет при миопии: средняя степень — уменьшаем на 1,5 Дптр, высокая степень — уменьшаем на 3,0 Дптр,
• До 40 лет при гиперметропии: полная коррекция,
• После 40 лет: прибавляем 1,0 Дптр (учитываем знаки «–» и «+»),
• После 50 лет: прибавляем 2,0 Дптр (учитываем знаки «–» и «+»),
• После 60 лет: прибавляем 3,0 Дптр (учитываем знаки «–» и «+»).

Примеры рецептов на очки

Миопия обоих глаз 5 Дптр, 8 лет

Иванов А.С., 8 лет

Rp.: concave sph. –4,5 D
На оба глаза
D.P. 52 мм
D.S. очки для дали

Иванов А.С., 8 лет

Rp.: concave sph. –3,5 D
На оба глаза
D.P. 52 мм
D.S. очки для чтения

Миопия обоих глаз 4 Дптр, 56 лет

Иванова А.Г., 56 лет

Rp.: concave sph. –4,0 D
На оба глаза
D.P. 62 мм
D.S. очки для дали

Иванова А.Г., 56 лет

Rp.: concave sph. –2,0 D
На оба глаза
D.P. 62 мм
D.S. очки для чтения

Расчеты: –4 + 2 = –2

Гиперметропия обоих глаз 6 Дптр, 11 лет

Иванов А.С., 11 лет

Rp.: convex sph. +5,5 D
На оба глаза
D.P. 54 мм
D.S. очки для постоянного ношения

Гиперметропия обоих глаз 6 Дптр, 62 года

Иванов С.П., 62 года

Rp.: convex sph. +6,0 D
На оба глаза
D.P. 64 мм
D.S. очки для дали

Иванов С.П., 62 года

Rp.: convex sph. +9,0 D
На оба глаза
D.P. 64 мм
D.S. очки для чтения

Расчеты: 6 + 3 = 9

Эмметропия обоих глаз, 54 года, выписать очки для чтения

Иванова А.А., 54 года

Rp.: convex sph. +2,0 D
На оба глаза
D.P. 62 мм
D.S. очки для чтения

Расчеты: 0 + 2 = 2