Невынашивание и перенашивание беременности

¹Невынашивание беременности

Определение

Невынашивание беременности — это универсальный, интегрированный ответ женского организма на любое выраженное неблагополучие в состоянии здоровья беременной и плода, который включает самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель.

Классификация невынашивания (ВОЗ)

Частота и статистика

Проблемы невынашивания беременности

• Медицинская
• Экономическая
• Социальная
• Психологическая

Каждые 5 минут в мире 50 детей рождается преждевременно.

Отдалённые последствия недоношенности:

• Неврологические последствия
• Респираторный дистресс-синдром новорождённых (РДСН)
• Внутрижелудочковое кровоизлияние
• Сепсис
• Детский церебральный паралич (ДЦП)
• Бронхолёгочная дисплазия
• Слепота

Каждый день отсрочки между 22 и 28 неделями гестации увеличивает выживаемость новорождённых.

²Клинические рекомендации: Преждевременные роды

МКБ-10: O60, O60.0, O60.1, O60.2, O60.3, O47.0, O42
Год утверждения: 2020 (ID: КР 331/1)
Профессиональные ассоциации:

• ООО «Российское общество акушеров-гинекологов» (РОАГ)
• Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов (АААР)

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ.

Определение преждевременных родов (2020)

Преждевременные роды — роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 36 недель (включительно). Установление срока беременности определяется на основании данных о первом дне последней менструации (при регулярном цикле) и УЗИ плода, выполненном в I триместре.

Классификация преждевременных родов по срокам

Классификация по этиологии

Классификация ПР по клинической стадии

³Причины невынашивания беременности

1. Хромосомные дефекты эмбриона

• Структурные аномалии, несовместимые с жизнью
• Хромосомные дефекты (аутосомные трисомии, полиплоидии, моносомии Х и др.)

2. Нарушения со стороны матери

Факторы риска невынашивания

• Возраст матери
• Самопроизвольные выкидыши в анамнезе
• Курение
• Гипертермия
• Травма
• Преждевременные роды в анамнезе
• Наличие истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН)
• Замершие беременности в анамнезе
• Угроза прерывания во время беременности
• Наследственность
• Беременность после ЭКО

Рост числа родов после ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий)

Возраст — немодифицируемый фактор риска. Пациентки старше 35 лет особенно нуждаются в расширенной предгравидарной подготовке для снижения акушерского риска и улучшения репродуктивного прогноза.

Факторы риска преждевременных родов

• Преждевременные роды в анамнезе (2,5%)
• Курение
• Низкое социально-экономическое положение
• Инфекционные заболевания
• Бактериальный вагиноз
• Преждевременное излитие околоплодных вод
• Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН)
• Аномалии развития матки
• Вредные факторы внешней среды

Дифференциальная диагностика болей внизу живота у беременной

Соотношение причин: 900 : 4 (в пользу матери — 900, в пользу ребёнка — 4)

⁴Роль мужского фактора

Мужчина также важен для наступления беременности, как и женщина (спермограмма).

Коррекция мужского фактора

• В супружеских парах с отягощённым анамнезом, риском репродуктивных потерь и перинатальных нарушений необходимы обследование и коррекция диагностированных аномалий для мужчин (уролог-андролог)
• Частота уроандрологических нарушений у мужчин из семей с нарушением репродуктивной функции — 104,5 на 10 пациентов (у некоторых более одного диагноза); аномалий эякулята — 59,5 случая
• Негативное влияние мужского фактора реализуется через неполноценность сперматозоидов: дефекты зачатия и аномалии развития плодного яйца предопределяются неадекватным иммунным ответом материнского организма
• Одновременное репродуктивное оздоровление супругов позволяет снизить:
• Частоту ранних самопроизвольных абортов — в 3 раза
• Врождённые пороки развития — в 4 раза
• Перинатальную смертность — на 60%

⁵Патогенез преждевременных родов

• Повышение выброса цитокинов при инфекционном поражении
• Коагулопатии, приводящие к микротромбозу плаценты с последующей отслойкой
• Повышение количества и активация окситоциновых рецепторов в миометрии (открытие кальциевых каналов миоцитов и инициация сократительной деятельности матки)

⁶Особенности течения преждевременных родов

• Преждевременное излитие околоплодных вод
• Аномалии родовой деятельности
• Гипоксия плода
• Неправильные положения и предлежание плода
• Кровотечения в родах и послеродовом периоде
• Частые инфекционные осложнения (хориоамнионит в родах, эндометрит и флебит в послеродовом периоде)
• Респираторный дистресс-синдром (РДС) новорождённых

Синдром дыхательных расстройств как причина смерти недоношенных детей — 80%. Доля «аппаратных» детей — 1–2%.

Заболеваемость недоношенных новорождённых (%)

Смертность недоношенных (‰)

⁷Пути снижения смертности и заболеваемости недоношенных новорождённых

• Регионализация перинатальной помощи
• Применение кортикостероидов с целью ускоренного созревания лёгких
• Введение препаратов сурфактанта в течение первых 2 часов после рождения
• Применение антибиотиков
• Внедрение современных методов респираторной поддержки
• Улучшение неонатального ухода

⁸Тактика ведения при преждевременных родах

Зависит от:

• Стадии ПР
• Срока беременности
• Состояния матери и плода
• Состояния плодного пузыря
• Степени раскрытия шейки матки
• Выраженности родовой деятельности
• Наличия кровотечения
• Наличия или отсутствия признаков инфекции

Главные вопросы ведения ПР

Единственно эффективный путь улучшения результатов — ведение ПР в крупных перинатальных центрах.

1. Реализация 3-уровневой системы
2. Маршрутизация и транспортировка
3. Внедрение порядков оказания помощи и протоколов

Главная цель — обеспечить маршрутизацию беременных (организовать медицинскую эвакуацию) в зависимости от срока гестации и диагноза.

Алгоритм при подозрении на ПР

1. Срок беременности
2. Длина шейки матки
3. Тест на ПР

Лучшие предикторы ПР

Трансвагинальная ультразвуковая цервикометрия

Диагностические критерии:

• Укорочение длины шейки матки < 25 мм (1,5%) или < 15 мм (10%)
• ДШМ > 25 мм — нет досрочных родов
• ДШМ < 15 мм — возможны истинные досрочные роды

Регионализация медицинской помощи. Место ПР в сроки 22–32 недели (3 уровень)

• Высококвалифицированная медицинская помощь новорождённому
• Максимально бережная транспортировка (транспортный кувез, малое расстояние до 2 этапа)

Лечебно-организационные мероприятия при ПР

⁹Консервативно-выжидательная тактика

При угрожающих и начавшихся преждевременных родах лечение включает:

• Госпитализация
• Постельный режим

Токолитическая терапия

Острый токолиз

Этиотропная терапия

• Гормонотерапия: аналоги натурального прогестерона (дюфастон, утрожестан)
• Антибиотикотерапия: профилактика хориоамнионита

Профилактика РДС плода

Эффект наступает через 24–48 часов, продолжительность действия — 7 дней.

¹⁰Тактика ведения недоношенной беременности (до 34 недель) при дородовом излитии околоплодных вод

1. Профилактика инфицирования

• Соблюдение гигиенических принципов и норм
• Исключение влагалищных исследований
• Анализ микрофлоры из влагалища в динамике

2. Мониторинг состояния матери

• Термометрия
• ОАК в динамике
• Визуальная оценка выделений (вод) из половых путей

3. Мониторинг состояния плода

• КТГ
• Оценка объёма околоплодных вод в динамике (УЗИ)

4. Профилактика РДС плода

5. Токолитическая терапия

6. Антибиотикотерапия (профилактика хориоамнионита)

¹¹Ведение преждевременных родов

• Применение спазмолитиков
• Профилактика гипоксии плода
• Тщательное обезболивание
• При необходимости родостимуляции — предпочтение простагландинам
• Роды вести без защиты промежности
• Эпизиотомия

Показания к кесареву сечению при ПР

• Тазовое предлежание
• Поперечное и косое положение плода
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)
• Отягощённый акушерский анамнез (бесплодие, привычное невынашивание в анамнезе)
• Сочетанные показания

¹²Признаки недоношенности новорождённого

• Обильный рост пушковых волос (лануго)
• Тонкая кожа с выраженной физиологической эритемой
• Отсутствие подкожной клетчатки
• Ногти не достигают кончиков пальцев
• У девочек большие половые губы не прикрывают малые
• У мальчиков яички не опущены в мошонку

Функциональные особенности

• Снижение мышечного тонуса
• Слабый крик
• Сонливость, вялость
• Недоразвитость или отсутствие сосательного рефлекса
• Несовершенство терморегуляции

Преждевременные роды — рождение больного ребёнка у больной матери (Радзинский В.Е., 2011).

Критерием эффективности лечения невынашивания беременности является не только частота наступления беременности, но и рождение жизнеспособного здорового ребёнка при сохранении здоровья матери.

¹³Перенашивание беременности

Определение

Этиология

• Позднее половое созревание
• Нарушение менструальной функции
• Половой инфантилизм
• Перенесённые детские инфекционные заболевания
• Нарушения обмена веществ
• Эндокринные заболевания
• Воспалительные заболевания половых органов
• Психические травмы
• Гестозы
• Нарушения гипофизарно-надпочечниковой системы плода
• Указания на перенашивание беременности в анамнезе

Клиника и диагностика

• Уменьшение объёма живота на 5–10 см (обычно после 290 дней беременности) — дегидратация
• Снижение тургора кожи беременной
• Снижение массы тела беременной на 1 кг и более
• Повышение плотности матки (уменьшение количества вод и ретракция мускулатуры)
• Маловодие
• При влагалищном исследовании — увеличение плотности костей черепа, узость швов
• Изменение сердечных тонов плода (изменение звучности, частоты ритма) — гипоксия, плацентарная недостаточность
• Гипоксия плода (КТГ, допплер, УЗИ)
• Уменьшение толщины плаценты (УЗИ), структурные изменения (петрификаты, кисты)
• Отсутствие прироста биометрических параметров плода при динамической фетометрии
• Снижение двигательной активности плода
• Незрелая шейка матки

Течение родов при перенашивании

• Несвоевременное излитие околоплодных вод
• Патологический прелиминарный период
• Слабость или дискоординация родовой деятельности
• Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах

Ведение родов при переношенной беременности

Роды через естественные родовые пути (при удовлетворительном состоянии плода и отсутствии отягощающих факторов)

В родах:

• Наблюдение за родовой деятельностью и состоянием плода (КТГ)
• Эпидуральная анестезия
• Следить за признаками клинически узкого таза (плохая конфигурация головки переношенного плода)
• Профилактика и/или лечение гипоксии плода
• Перинео- или эпизиотомия в конце II периода родов

Показания к кесареву сечению при переношенной беременности

• Ухудшение состояния плода (зелёные околоплодные воды, изменения КТГ, нарушение фетоплацентарного кровотока)
• Крупный плод
• Тазовое предлежание
• Возраст первородящей 30 лет и более
• Другие акушерские осложнения (гестоз)

Влияние перенашивания на состояние плода

• Развитие фетоплацентарной недостаточности (дистрофические изменения в плаценте) → хроническая гипоксия
• Более зрелая ЦНС → повышение чувствительности мозга к кислородной недостаточности
• Появление внутриутробных патологических дыхательных движений → аспирация околоплодными водами
• Повышенная плотность костей черепа, сужение швов и родничков → затруднение конфигурации головки

Признаки переношенности плода

• Тёмно-зелёная окраска кожи, плодных оболочек, пуповины
• «Мерцания» кожи, особенно на руках и стопах («банные» стопы и ладони)
• Уменьшение количества сыровидной смазки
• Истощение подкожной жировой клетчатки, образование складок, снижение тургора кожи («старческий» вид)
• Крупные размеры (реже — гипотрофия)
• Длинные ногти на ручках
• Плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички

Классификация Клиффорда (степени перезрелости)