Неотложные состояния ЛОР-органов: носовые кровотечения, инородные тела, травмы

¹Носовые кровотечения

Причины носовых кровотечений

Травматические носовые кровотечения

Травмы носа бытового, производственного, транспортного характера:

• Частые сморкания
• Ковыряние в носу
• Инородные предметы
• Удар по носу
• Химические или термические ожоги

Спонтанные носовые кровотечения

• Бактериальные и вирусные заболевания

Симптоматические носовые кровотечения

Идиопатические

Причина не выявлена.

Факторы риска

Алгоритм оказания помощи пациенту с носовым кровотечением

1. Остановка кровотечения
2. Определение объёма кровопотери
3. Оценка системы гемостаза (коагуляционные свойства крови)
4. Общий анализ крови
5. Определение группы крови
6. Катетеры: внутривенные, артериальные, мочевой
7. Восполнение объёма циркулирующей крови (ОЦК)

Методы остановки носового кровотечения

Консервативные методы

• Гипервентиляция
• Прижатие пальцем крыла носа
• Введение в преддверие носа гемостатической губки или сержиселя, или комочка ваты, смоченного 5% раствором аминокапроновой кислоты и др.

Хирургические методы

• Эндоскопическая ревизия полости носа с:
• Иссечением кровоточащего участка
• Септопластикой, коагуляцией, этмоидотомией, биопсией
• Контрастирование магистральных сосудов с возможной эмболизацией сосудов
• Перевязка магистральных артерий, наложение клипс
• Удаление опухолей носа и околоносовых пазух

Определение величины кровопотери

Основные критерии нарушения гемодинамики

1. Показатели артериального давления
2. Частота сердечных сокращений
3. Интенсивность диуреза

Оценка степени кровопотери по шоковому индексу Allgower

Степень кровопотери в зависимости от показателей крови

Оценка коагуляционных свойств крови

Для критических состояний характерен тромбогеморрагический синдром (ДВС-синдром).

В системе гемостаза гиперкоагуляция сменяется гипокоагуляцией с выраженными явлениями нарушений в системе микроциркуляции (сладж-синдром).

Течение ДВС-синдрома

Стадии ДВС-синдрома в патогенезе

Клинические стадии ДВС-синдрома

Лабораторная диагностика ДВС-синдрома

Лечение ДВС-синдрома (дифференцированно в зависимости от фазы)

Заместительная терапия в зависимости от объёма кровопотери

²Травмы ЛОР-органов

Травмы уха

• Отогематома
• Хондроперихондрит
• Отрыв ушной раковины
• Разрыв барабанной перепонки

Травмы носа

Переломы костей носа

По происхождению (мирное время):

• Бытовые
• Спортивные
• Транспортные
• Производственные

По происхождению (военное время):

• Резаные
• Колотые
• Осколочные
• Огнестрельные

По распространённости повреждения:

• Изолированные (более 50%)
• Сочетанные (повреждения различных органов одной анатомической области — головы)

Классификация переломов костей носа

Классификация С. Б. Безшапочного (1984)

• Открытые
• Закрытые
• С деформацией наружного носа
• Без деформации наружного носа

Классификация В. Т. Пальчуна и др. (2008)

• Открытые переломы — характеризуются повреждением кожного покрова
• Закрытые переломы — без повреждения кожного покрова

По давности травмы (В. Т. Пальчун, 2008)

• Острые переломы
• Консолидированные переломы (когда уже не чувствуется крепитация и отсутствует отёк тканей, но сохраняется деформация пирамиды носа)

Переломы околоносовых пазух

Показания для хирургического лечения

Абсолютные показания:

• Открытые фронтобазальные повреждения с ликвореей
• Инфекционные посттравматические осложнения (остеомиелит, сепсис, менингит)
• Орбитальные осложнения
• Нарушение функции черепных нервов (проводится с целью декомпрессии)

Относительные показания:

• Вдавленные переломы лобных и верхнечелюстных пазух с косметическим дефектом и риском развития мукоцеле
• Синуситы (при развитии гемасинуса не следует пунктировать пазуху, но при появлении симптомов воспаления — повышения температуры, увеличения отёка и болезненности в области передней стенки — необходима пункция)

Травмы гортани и трахеи

Частота:

• В патологии ЛОР-органов — примерно 1%
• В патологии гортани и трахеи — 10%

Данная патология очень сложная и требует экстренной помощи.

Классификация:

• Открытые и закрытые
• С повреждением хрящей и без

Основные симптомы травм гортани и трахеи

• Нарушение дыхания и глотания
• Кашель
• Изменение голоса
• Кровохарканье
• Эмфизема подкожно-жировой клетчатки и средостения

Особенности: удар в область гортани может привести к потере сознания из-за возникшего шока и рефлекторной остановки дыхания. Может развиться кровоизлияние в мягкие ткани шеи и средостение с развитием сдавливающей гематомы и стеноза верхних дыхательных путей. Эмфизема говорит о повреждении слизистой.

Диагностика травм гортани и трахеи

• Сбор жалоб и анамнеза
• Внешний осмотр, пальпация
• Непрямая ларингоскопия
• Эндоскопическое исследование гортани, трахеи, бронхов, пищевода
• Компьютерная томография органов шеи и грудной клетки

Первая помощь

• Восстановление дыхания (коникотомия, крикотиреотомия, трахеостомия, установление трахеотомической трубки в уже имеющееся раневое отверстие)
• Остановка кровотечения
• Проведение первичной хирургической обработки раны, её ревизии и послойное ушивание

³Инородные тела ЛОР-органов

Инородные тела уха

Живые инородные тела (насекомые и др.)

• Неприятные ощущения в ухе
• Резкий шум в ухе, боли

Первая помощь:

• Влить в ухо масляный раствор или спирт
• Промыть ухо

Инородные тела костной части слухового прохода

• Используется обезболивание
• Удаление инструментальное либо хирургическое производится только ЛОР-врачом (желательно под контролем отомикроскопа)

Инородное тело носа

Клиника:

• Нарушение дыхания через одну половину носа
• Выделения слизисто-гнойные
• Кровоточивость

Диагностика:

• Анамнез
• Риноскопия с анемизацией слизистой и отсасыванием патологического секрета
• Лучевая диагностика (рентгенография, КТ)

Алгоритм помощи:

1. Анемизация и анестезия слизистой носа
2. Высмаркивание
3. Удаление инородного тела крючком
4. Дробление инородного тела (ринолита) щипцами
5. Хирургическим путём

Внимание: все манипуляции выполняются только ЛОР-врачом!

Инородные тела глотки

Примеры: мясные и рыбные косточки, булавки, иголки и др.

Места локализации:

• Нёбные миндалины
• Корень языка
• Грушевидные ямки

Субъективные ощущения:

• Боль при глотании
• Ощущение инородного тела
• Вынужденное положение головы (в тяжёлых случаях)

Диагностика:

• Анамнез
• Осмотр глотки (фарингоскопия, непрямая ларингоскопия и др.)
• Пальцевое исследование глотки

Алгоритм помощи:

1. Обнаружение инородного тела
2. Удаление из средней части глотки
3. Направление к ЛОР-врачу (при локализации в гортаноглотке, инфицировании)

Осложнения:

• Инфицирование, образование ограниченных гнойничков
• Абсцесс корня языка
• Медиастинит

Инородные тела пищевода

Клинические проявления:

• Локализация преимущественно в первом физиологическом сужении
• Затруднённое глотание
• Резкая болезненность при глотании
• Иррадиация болей в спину, руку, лопатку
• Рвотные движения
• Отхаркиваемая слюна может быть окрашена кровью

Диагностика:

• Правильно собранный анамнез
• Пальпация мягких тканей шеи
• Эзофагоскопия
• Лучевая диагностика (рентгенография, КТ)

Осложнения:

• Кровоизлияния (при прободении сосудов)
• Трахеопищеводный свищ
• Периэзофагит и медиастинит
• Подкожная эмфизема

Приём Геймлиха при попёрхивании

Поперхнувшийся нуждается в немедленной помощи. Обычно пострадавший имеет синюшно-красный (цианотичный) цвет лица, чаще всего держится руками за горло и не может говорить и/или дышать.

Порядок действий

1. Встать за спиной пострадавшего (если он ещё на ногах и не потерял сознание), обхватить его руками
2. Сжать одну руку в кулак и стороной большого пальца положить её под мечевидный отросток грудины
3. Ладонь другой руки положить поверх кулака, быстрым толчком вверх вдавить кулак в живот. Руки при этом резко согнуть в локтях, но грудную клетку пострадавшего не сдавливать
4. При необходимости приём повторить несколько раз, пока дыхательные пути не освободятся

⁴Ожоги гортаноглотки и пищевода

Стадии ожога

Химический ожог пищевода

Лечение проводится в отделениях реанимации и грудной хирургии.

Неотложная помощь при ожогах пищевода

Первая помощь

1. Полоскание рта и глотки нейтрализующими жидкостями
2. Противошоковые мероприятия (раствор промедола внутривенно)
3. Раствор лидокаина 10% проглотить для обезболивания
4. Через нижний носовой ход в пищевод до желудка вводится тонкий зонд для отсасывания содержимого желудка
5. Дают выпить воды (возможно с антидотом) и снова отсасывают жидкость

Перевод в реанимацию

Второй период:

• Раннее (профилактическое) бужирование
• Гормональная терапия

Третий период:

• Позднее бужирование
• Пластика пищевода (эзофагопластика)