1Опухоли
Опухоль — патологический процесс, характеризующийся бесконтрольным размножением клеток с нарушением их созревания. В основе опухолевой трансформации клетки лежит повреждение её генетического аппарата.
Опухолевая (онкологическая) патология занимает второе место в структуре причин смертности населения (после сердечно-сосудистых заболеваний).
Возникновение и развитие опухолей может быть связано с воздействием различного рода агентов, называемых канцерогенами.
Канцерогены
Канцерогены могут иметь экзо- или эндогенное происхождение, а также различную природу:
- Физические (радиация, ультрафиолетовое излучение и др.)
- Химические (в том числе лекарственные и гормональные)
- Биологические (онкогенные вирусы и факторы наследственности)
2Канцерогенез
Канцерогенез — процесс формирования и развития опухоли.
Несмотря на многообразие параметров, характеризующих ту или иную опухоль, все они развиваются по определённым общим законам. Современная концепция канцерогенеза охватывает молекулярно-генетические основы этого процесса.
Основные положения современной концепции канцерогенеза
- Моноклоновое происхождение опухоли
Популяция опухолевых клеток — это результат размножения, идущего от одной клетки (родоначальницы клона), претерпевшей опухолевую трансформацию. - Роль протоонкогенов и антионкогенов
В основе опухолевой трансформации клетки лежит необратимая активация протоонкогенов и/или инактивация антионкогенов (как результат генных мутаций, провоцируемых канцерогенами, или происходящих спонтанно).- Протоонкогены — нормальные гены клеток, находящиеся обычно в неактивном состоянии. Патологическая активация протоонкогена приводит к его трансформации в онкоген, ведущий к опухолевой трансформации клетки.
- Антионкогены — гены-супрессоры, поддерживают протоонкогены в неактивном состоянии.
- Синтез онкобелков
Продуктом деятельности онкогенов является синтез онкобелков (онкопротеинов), которые и выступают в качестве непосредственных стимуляторов размножения клеток. Онкопротеины напоминают нормальные регуляторы клеточного деления и роста, за исключением того, что их выработка не регулируется организмом. - Опухолевая прогрессия
По мере дальнейшего развития опухоли мутации в ней продолжаются, появляются новые клоны клеток, наделённые новыми свойствами (опухоль из моноклоновой становится поликлоновой). В ходе дальнейшей селекции клонов происходит отбор наиболее автономных и устойчивых, лучше приспособленных к неблагоприятным условиям. Это свойство лежит в основе опухолевой прогрессии — наделения опухоли новыми свойствами, увеличивающими качественные различия между ней и исходной тканью, повышающими её автономность, агрессивность и злокачественность. - Блокировка апоптоза
Важное значение в прогрессировании опухолевого процесса имеет блокировка апоптоза (может происходить на разных этапах канцерогенеза). Вследствие этого опухолевые клетки приобретают свойство иммортальности («бессмертия») — способны делиться неограниченное количество раз.
Основные этапы канцерогенеза
| Этап | Характеристика |
|---|---|
| Инициация | Начальная опухолевая трансформация клеточного генома. |
| Промоция | Реализация опухолевого фенотипа. |
| Прогрессия | Приобретение опухолью новых свойств и распространение процесса по организму. |
3Основные свойства опухоли
Опухоль наделяется особыми свойствами, позволяющими отличать её от исходной ткани и охватывающими самые разные стороны её жизнедеятельности.
1. Автономный рост
Рост и развитие опухоли не подчиняется регулирующим влияниям организма.
2. Атипизм (отклонение от нормы)
Объединяет отличия опухолевых клеток (тканей) от неопухолевых.
Основные виды атипизма
- Морфологический — отличия строения.
- Биохимический — отличия метаболизма.
- Антигенный — изменения антигенной структуры.
- Функциональный — изменения функции.
Тканевой и клеточный атипизм
| Вид атипизма | Характеристика | Присущ |
|---|---|---|
| Тканевой | Нарушение соотношения между паренхимой и стромой, взаиморасположения тканевых элементов, распределения сосудов, нервов и т.д. | Всем опухолям |
| Клеточный | Полиморфизм клеток, полиморфизм ядер, сдвиг ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону ядра, гиперхромия ядер, увеличение количества митозов (в том числе патологических) | Злокачественным опухолям |
3. Опухолевый рост
А. По отношению к окружающим тканям
| Тип роста | Характеристика | Присущ |
|---|---|---|
| Экспансивный | Раздвигание и сдавление окружающих тканей без прорастания в них | Доброкачественным опухолям |
| Инвазивный (инфильтрующий) | Прорастание в окружающие ткани с их разрушением | Злокачественным опухолям |
Б. По отношению к просвету полого органа
| Тип роста | Характеристика |
|---|---|
| Экзофитный | Рост в просвет полого органа или на поверхности ткани |
| Эндофитный | Рост в толще стенки |
В. По числу очагов роста первичной опухоли
| Тип роста | Характеристика |
|---|---|
| Уницентрический | Опухоль растёт из одного участка одиночным узлом |
| Мультицентрический | Изначально растёт несколько очагов, которые могут сливаться |
4. Метастазирование
Метастазирование — распространение опухоли в другие органы и ткани. При этом формируются вторичные опухолевые узлы — метастазы.
Пути метастазирования
- Лимфогенный
- Гематогенный
- Контактный (имплантационный)
- Периневральный
- Ликворогенный
Этапы метастатического каскада
- Формирование метастатического субклона клеток.
- Инвазия в просвет сосуда (интравазация).
- Циркуляция опухолевого эмбола в крови (лимфе).
- Фиксация и преодоление местных защитных механизмов (экстравазация).
Метастазирование — одно из важнейших свойств злокачественных опухолей.
5. Рецидивирование
Рецидивирование — появление опухоли на прежнем месте после её удаления.
Основные механизмы
- Развитие опухоли из оставшихся опухолевых клеток в пределах опухолевого поля или из ближайших метастазов.
- Развитие опухоли за счёт повторной опухолевой трансформации клеток.
6. Вторичные изменения
Возникновение новых патологических процессов в опухолевой ткани.
Наиболее распространённые вторичные изменения
- Ишемия и некроз (ведут к распаду опухоли)
- Кровоизлияния и кровотечения (за счёт инвазии и аррозии сосудов)
- Дистрофические изменения (ослизнение, гиалиноз, петрификация)
- Воспаление
7. Влияние на организм
| Тип влияния | Характеристика |
|---|---|
| Местное (присуще всем опухолям) | Сдавление тканей, нарушение проходимости полых органов, вторичные изменения |
| Общее (для злокачественных опухолей) | Кахексия, паранеопластические синдромы |
4Добро- и злокачественные опухоли
Доброкачественные опухоли
| Признак | Характеристика |
|---|---|
| Фенотип | Зрелые |
| Атипизм | Тканевой (клеточный отсутствует) |
| Тип роста | Экспансивный |
| Темпы роста | Обычно медленные |
| Метастазирование | Не метастазируют |
| Рецидивирование | Редко |
| Влияние на организм | Преимущественно местное |
| Вторичные изменения | Возникают реже |
| Дополнительно | Способны к малигнизации (переходу в злокачественную форму) |
Злокачественные опухоли
| Признак | Характеристика |
|---|---|
| Фенотип | Незрелые |
| Атипизм | Тканевой и клеточный |
| Тип роста | Инвазивный (инфильтрующий) |
| Темпы роста | Обычно быстрые |
| Метастазирование | Способны |
| Рецидивирование | Часто |
| Влияние на организм | Местное и общее |
| Вторичные изменения | Обычно хорошо выражены и разнообразны |
5Морфогенез опухолей
На сегодняшний день допускают существование двух возможных механизмов развития опухоли:
- Без предшествующих изменений (de novo)
- Последовательно, через ряд качественно различных стадий (подавляющее большинство опухолей)
Стадии морфогенеза злокачественных опухолей
| Стадия | Характеристика |
|---|---|
| Стадия предопухолевых изменений | Дисрегенерация |
| Стадия неинвазивной опухоли | CIS (carcinoma in situ, «рак на месте») |
| Стадия инвазивной опухоли | Прорастание в окружающие ткани |
| Стадия метастазирования | Распространение по организму |
Примечание: иногда между 1-й и 2-й стадией может быть стадия доброкачественной опухоли, но чаще её нет.
6Гистогенез опухолей
- Гистогенез — тканевое происхождение опухоли.
- Установить гистогенез, т.е. определить, из какой ткани возникла опухоль — важнейшая задача диагностики.
- Опухолевые клетки не способны на 100% воспроизвести фенотип зрелого аналога (блок дифференцировки).
- Чем опухоль менее зрелая, тем меньше она будет похожа на исходную ткань.
- Степень дифференцировки опухолевых клеток зависит как от уровня зрелости исходной клетки, так и от уровня блока дифференцировки.
7Классификация опухолей
Система TNM (наиболее распространённая в клинической практике)
Формула опухоли определяется с учётом трёх признаков:
| Признак | Расшифровка |
|---|---|
| T (tumor) | Характеристики первичной опухоли |
| N (nodules) | Состояние лимфатических узлов |
| M (metastases) | Органные метастазы |
Каждый признак оценивается в баллах (обычно от 1 до 4 в зависимости от выраженности), при отсутствии ставится 0, при неясности — х.
По степени зрелости
- Зрелые (доброкачественные)
- Незрелые (злокачественные)
- Пограничные (в ряде случаев)
Злокачественные опухоли дополнительно подразделяют на:
- Высокодифференцированные
- Умеренно дифференцированные
- Низкодифференцированные
Степень зрелости (дифференцировки) обычно коррелирует со степенью агрессивности/злокачественности опухоли.
По гистогенезу (основные группы)
- Эпителиальные опухоли
- Опухоли из мезенхимального происхождения
- Опухоли кроветворной и лимфоидной ткани
- Опухоли нервной ткани
- Опухоли меланинообразующей (пигментной) ткани
- Опухоли смешанного гистогенеза
- Тератомы (опухоли дизонтогенетического происхождения)
8Опухоли мезенхимального происхождения
Доброкачественные опухоли мезенхимального происхождения
- Фиброма
- Липома
- Миома (лейомиома, рабдомиома)
- Ангиома (гемангиома, лимфоангиома)
- Хондрома
- Остеома
Злокачественные опухоли мезенхимального происхождения (общее название — саркомы)
- Фибросаркома
- Липосаркома
- Миосаркома (лейомиосаркома, рабдомиосаркома)
- Ангиосаркома
- Хондросаркома
- Остеосаркома
Фиброма
- Определение: доброкачественная опухоль из волокнистой соединительной ткани.
- Локализация: кожа, по ходу сухожилий, апоневрозов, в капсуле и строме органов.
- Макроскопически: плотный белесоватый узелок в капсуле.
- Микроскопически: построена из фибробластов и образуемых ими пучков коллагеновых волокон, хаотично переплетающихся между собой.
- Разновидности:
- Мягкая фиброма — преобладание клеточного компонента.
- Плотная фиброма — преобладание волокнистого компонента.
Липома
- Определение: доброкачественная опухоль из жировой ткани.
- Локализация: поверхностные и глубокие клетчаточные пространства, реже — в строме органов.
- Макроскопически: узелок дольчатого вида из жировой ткани в капсуле («жировик»).
- Микроскопически: построена из жировых долек различного размера и формы, разделённых фиброзными перегородками; может содержать мышечный и сосудистый компоненты.
- Редкая разновидность: гибернома — опухоль из бурого (эмбрионального) жира.
Миомы
- Определение: доброкачественные опухоли мышечного происхождения.
Лейомиома
- Опухоль из гладкомышечной ткани.
- Наиболее частая локализация: матка (одиночный или множественные плотные белесоватые узлы).
- Микроскопически: хаотично расположенные миоциты и компоненты стромы.
- При значительном количестве стромы — фибромиома.
Рабдомиома
- Редкая опухоль поперечно-полосатой мускулатуры.
- Построена из элементов, напоминающих эмбриональные (незрелые) мышечные волокна и миобласты.
Ангиомы
- Определение: доброкачественные опухоли сосудистого происхождения.
Гемангиома
- Опухоль из кровеносных сосудов.
- Часто имеет внутриутробное происхождение.
- Локализация: кожа, слизистые оболочки, внутренние органы.
- Макроскопически: красное (синюшное) пятно или узелок.
- Микроскопически: множество хаотично переплетающихся сосудов, выстланных зрелыми эндотелиоцитами и заполненных кровью (кровяными сгустками).
- Разновидности: капиллярные, венозные, кавернозные.
Лимфоангиома
- Опухоль из лимфатических сосудов.
- Макроскопически: плотноэластический узел; иногда может приводить к диффузному утолщению органа или части тела (например, языка, губы, шеи).
- Микроскопически: многочисленные однослойные полости, заполненные лимфой.
Хондрома
- Определение: доброкачественная опухоль из гиалинового хряща.
- Локализация: чаще возникает в связи с костно-суставной системой, но может поражать и внутренние органы, имеющие в составе хрящи (гортань, бронхи).
- Макроскопически: плотный узел с чёткими границами, ячеистой структуры.
- Микроскопически: хаотично расположенные хондроциты (не формируют изогенных групп) и основное вещество различной степени минерализации.
Остеома
- Определение: доброкачественная опухоль из костной ткани.
- Локализация: формируется обычно на поверхности кости в виде плотного выроста различных размеров на широком основании.
- Микроскопически: остеоциты и костное вещество, формирующее губчатые или компактные структуры.
Саркомы
- Определение: злокачественные опухоли из тканей мезенхимального происхождения.
- Возрастная предрасположенность: чаще встречаются у детей (у взрослых чаще встречается рак).
- Локализация: мягкотканные массивы, костно-суставная система, реже — в органах.
- Поведение: обычно агрессивное, рано и широко метастазируют (чаще гематогенным путём).
- Макроскопически: ткань опухоли имеет ячеистый вид (напоминает рыбье мясо), белесоватого цвета, умеренно плотная, без чётких границ прорастает окружающие ткани.
- Микроскопически: строение зависит от степени дифференцировки.