1Общая классификация нарушений кровообращения
- Нарушения кровенаполнения сосудов – полнокровие (артериальная и венозная гиперемия), малокровие (ишемия).
- Нарушения сосудистой проницаемости – плазморрагия, геморрагия (кровотечение).
- Нарушения проходимости сосудов (нарушения реологии крови) – стаз, тромбоз, эмболия.
- Комплексные нарушения – шок, синдром ДВС, тромбоэмболический синдром.
2Тромбоз
Тромбоз – прижизненное свертывание крови в просвете сосудов и полостях сердца.
Факторы тромбообразования (триада Вирхова)
| Фактор | Характер |
|---|---|
| Повреждение сосудистой стенки | Местный фактор |
| Местное замедление и завихрение кровотока | Местный фактор |
| Нарушение равновесия между свёртывающей и противосвёртывающей системами крови | Общий фактор |
Макроскопическая характеристика тромба
Тромб представляет собой суховатую крошащуюся массу с гофрированной тусклой поверхностью, связанную с сосудистой стенкой.
Состав тромба
- Белки крови (в первую очередь – фибриноген)
- Форменные элементы крови (в первую очередь – тромбоциты)
Виды тромбов по цвету (соотношению форменных элементов)
| Вид тромба | Характеристика |
|---|---|
| Красный тромб | Много эритроцитов |
| Белый тромб | Мало эритроцитов, преобладают тромбоциты и фибрин |
| Смешанный тромб | Участки красного и белого строения чередуются |
Виды тромбов по отношению к просвету сосуда
- Пристеночные – частично закрывают просвет.
- Обтурирующие – полностью закрывают просвет.
Значение тромбоза
- Тромбоз артерий → ишемия.
- Тромбоз вен → местная венозная гиперемия.
Исходы тромбоза
| Благоприятные | Неблагоприятные |
|---|---|
| Асептический лизис (растворение) | Тромбоэмболия |
| Организация (с васкуляризацией) | Септический лизис (расплавление с распространением инфекции) |
| Петрификация (обызвествление) |
3Тромбоэмболия
Тромбоэмболия – отрыв тромба или его части с циркуляцией в кровотоке и закупоркой сосудов в других участках.
Тромбоз, тромбоэмболия и инфаркты внутренних органов являются составными компонентами тромбоэмболического синдрома.
Два основных маршрута движения тромбоэмболов
| Маршрут | Направление | Синдром |
|---|---|---|
| Из левых отделов сердца и проксимальной части артерий большого круга → в дистальные артерии | По току артериальной крови | Тромбоэмболический синдром (ТЭС) |
| Из вен большого круга → в артерии малого круга (лёгочные артерии) | По току венозной крови | Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) |
Тромбоэмболический синдром (артериальная тромбоэмболия)
Основные источники тромбоэмболов для артерий большого круга:
- Левые отделы сердца (80–85% случаев) – пристеночные тромбы (инфаркт миокарда, аритмии) и клапанные тромбы (ревматизм, атеросклероз, сепсис).
- Аорта и её крупные ветви – атеросклероз, аортиты.
Основные проявления:
- Ишемия и инфаркты внутренних органов (головной мозг, почки, селезёнка, кишечник)
- Гангрены конечностей
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)
Основные источники тромбоэмболов для артерий малого круга:
- Вены нижних конечностей – варикозная болезнь, тромбофлебиты, венозный застой.
- Вены таза – акушерская, гинекологическая, урологическая патология, венозный застой.
- Правые отделы сердца (редко).
Основные проявления:
- Внезапная смерть (в результате пульмокоронарного рефлекса – спазма коронарных артерий при раздражении рецепторов лёгочной артерии).
- Геморрагические инфаркты лёгких (при эмболии ветвей среднего и мелкого калибра, особенно на фоне венозного застоя).
4Эмболия
Эмболия – циркуляция в крови (или лимфе) не встречающихся в норме частиц и закупорка ими просветов сосудов.
Виды эмболии по направлению движения эмболов
| Вид | Характеристика |
|---|---|
| Ортоградная | По току крови (наиболее частая) |
| Ретроградная | Против тока крови (под действием силы тяжести или при обратном токе) |
| Парадоксальная | Через соустья между сосудами разных кругов кровообращения (боталлов проток, дефекты сердечных перегородок, артериовенозные шунты); эмбол из вен большого круга попадает в артерии большого круга, минуя лёгкие |
Виды эмболии по природе эмболов
| Вид эмболии | Причина / источник |
|---|---|
| Тромбоэмболия | Отрыв тромба (см. выше) |
| Жировая | Переломы трубчатых костей, травмы жировой клетчатки, внутривенное введение жировых веществ |
| Воздушная | Ранение вен шеи, разрывы лёгкого, попадание воздуха при внутрисосудистых манипуляциях |
| Газовая | Кессонная болезнь (быстрая декомпрессия), газовая гангрена |
| Тканевая (клеточная) | Метастазирование злокачественных опухолей, фрагменты тканей при травмах, отрыв вегетаций при заболеваниях клапанов сердца |
| Микробная (тромбобактериальная) | Септический лизис тромбов, бактериальные эмболы при сепсисе |
| Эмболия инородными телами | Фрагменты катетеров, стентов, фильтров, манипуляторов; пули, осколки (при ранениях) |
5Синдром ДВС (диссеминированного внутрисосудистого свёртывания)
Синоним: тромбогеморрагический синдром (ТГС).
Определение: патологический процесс, характеризующийся массивной активацией факторов свёртывания крови, что ведёт к распространённому тромбозу сосудов микроциркуляторного русла. Расходование факторов свёртывания и активация фибринолиза приводят к резкому снижению свёртываемости крови, что сопровождается массивными кровотечениями и кровоизлияниями.
Состояния, наиболее часто приводящие к ДВС
- Все виды шока.
- Инфекционно-септические процессы.
- Массивный внутрисосудистый гемолиз.
- Акушерская патология (отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами).
- Злокачественные опухоли (особенно аденокарциномы, острый промиелоцитарный лейкоз).
- Иммунопатологические процессы.
- Обширные травмы (включая операционные).
- Передозировка антикоагулянтов и фибринолитиков.
Стадии ДВС
| Стадия | Характеристика свёртывающей системы | Основное морфологическое проявление |
|---|---|---|
| Гиперкоагуляция | Массивная активация свёртывания | Диффузный микротромбоз |
| Коагулопатия потребления (гипокоагуляция) | Истощение факторов свёртывания | Кровоизлияния и кровотечения |
| Активация фибринолиза | Лизис образовавшихся тромбов | Усиление геморрагического синдрома |
| Восстановление | Постепенная нормализация гемостаза | Остаточные явления (фиброз, дистрофия) |
Основные морфологические проявления ДВС на любой стадии (кроме терминальной)
- Диффузный микротромбоз (фибриновые тромбы в капиллярах, артериолах, венулах).
- Кровоизлияния и кровотечения (петехии, экхимозы, паренхиматозные кровоизлияния).
- Дистрофические и некробиотические изменения паренхиматозных органов (вследствие ишемии и геморрагий).
6Шок
Шок – острая недостаточность кровообращения, сопровождающаяся гипоперфузией тканей и снижением их оксигенации. Возникает в результате сверхсильного воздействия на гомеостаз.
Основные группы причин, ведущих к шоку
- Снижение сердечного выброса (кардиогенный шок).
- Распространённая вазодилатация (распределительный, вазогенный шок).
- Снижение объёма циркулирующей крови (гиповолемический шок).
Основные типы шока (по причине)
| Тип шока | Механизм | Пример |
|---|---|---|
| Гиповолемический | Снижение объёма циркулирующей крови (ОЦК) | Кровопотеря, ожоги, дегидратация |
| Кардиогенный | Снижение минутного объёма сердца (МОС) | Инфаркт миокарда, тяжёлые аритмии |
| Септический (инфекционно-токсический) | Выраженная вазодилатация, перераспределение крови | Грам-отрицательный сепсис |
| Сосудистый (вазогенный) | Нейрогенная вазодилатация, перераспределение крови | Анафилаксия, нейрогенный шок |
Стадии шока
| Стадия | Характер гемодинамики | Патоморфологическая суть |
|---|---|---|
| Непрогрессирующая (начальная) | Централизация кровообращения (спазм периферических сосудов) | Обратимая, поддержание перфузии жизненно важных органов |
| Прогрессирующая | Вазодилатация с «секвестрацией» крови (депонирование в капиллярах) | Гипоперфузия, нарастание гипоксии, начало необратимых изменений |
| Необратимая | Стойкая гипотония, неэффективность вазопрессоров | Метаболические повреждения органов и тканей, полиорганная недостаточность |
Общие патоморфологические изменения при шоке
- Стаз и массивный микротромбоз (в рамках ДВС-синдрома).
- Гипокоагуляция и геморрагии (на поздних стадиях).
- Дистрофические и некробиотические изменения клеток (гипоксическое повреждение).
«Шоковые» органы
Помимо общих изменений, в отдельных органах возникают более специфичные комплексные поражения. Такие органы называют «шоковыми»:
| Орган | Название | Морфологическая характеристика |
|---|---|---|
| Почки | Шоковая почка | Некротический нефроз (некроз эпителия проксимальных канальцев), острая почечная недостаточность |
| Печень | Шоковая печень | Острый «мускат» с центрилобулярными некрозами (гипоксические некрозы гепатоцитов вокруг центральных вен) |
| Лёгкие | Шоковое лёгкое (дистресс-синдром взрослых) | Интерстициальный отёк, гиалиновые мембраны на альвеолярных ходах, ателектазы, воспалительная инфильтрация |
| Сердце | Шоковое сердце | Жировая дистрофия и некробиоз кардиомиоцитов (энергодефицит → накопление липидов) |
