Лекция 24. Патология матки и молочной железы

¹Болезни женской половой системы

• Занимают одно из ведущих мест в патологии.
• Их высокая значимость связана не только с влиянием на здоровье самой женщины, но и с нарушениями репродуктивной функции.
• В развитии важную роль играют инфекции, дисгормонозы, отягощённый гинекологический и акушерский анамнез.
• По происхождению делят на воспалительные, дисгормональные и опухолевые, причём представители первых двух групп нередко выступают фоном для развития опухолей.

Строение шейки матки

1. Влагалищная порция шейки матки (эктодервикс) — покрыта многослойным плоским эпителием.
2. Внутренняя часть (эндодервикс) — выстлана однослойным железистым эпителием.
3. Зона трансформации (перехода эпителия) — в норме соответствует границе маточного зева.
4. Цервикальный канал.

²Патология шейки матки

А. Воспалительные заболевания (цервициты)

• Происхождение обычно инфекционное.
• Важное значение имеет попадание кислого влагалищного содержимого в цервикальный канал (снижает защитные свойства).
• Имеют острое и хроническое течение.
• Острый процесс может сопровождаться эрозированием и изъязвлением.
• При хроническом рецидивирующем течении могут наблюдаться гиперпластические разрастания эпителия → кондиломы и наботовы кисты (при перекрытии устьев цервикальных желёз) → опухоли.

Б. Дисгормональные заболевания шейки матки

Эндоцервикоз (псевдоэрозия, эктопия шейки матки)

Трансформация многослойного плоского эпителия влагалищной порции шейки матки в однослойный железистый (эндоцервикального типа) с формированием желёз в подлежащей ткани.

Причины:

• Гормональный дисбаланс (ведущий фактор)
• Неполноценное заживление истинных эрозий воспалительного происхождения
• Неполноценное заживление участков повреждения шейки матки

Макроскопически: красное пятно вокруг отверстия маточного зева.

Микроскопические формы эндоцервикоза:

1. Простой — картина стабильная (нет прогресса или регресса).
2. Пролиферирующий — с избыточной пролиферацией эпителия (множественные железы в глубине, сосочковые выросты на поверхности).
3. «Заживающий» — с поверхности покрывается многослойным эпителием, что ведёт к формированию наботовых кист.

Лейкоплакия

При заживлении истинных и псевдоэрозий в шейке матки может сформироваться лейкоплакия — участок патологического ороговения эпителия.

• Макроскопически: слегка возвышающееся белое пятно.
• Микроскопически: выделяют простую и атипическую (малигнизация до 75%).

Полипы цервикального канала

Избыточное разрастание эндоцервикального эпителия ведёт к образованию полипов цервикального канала.

• Макроскопически: имеют вид сосочковых выростов.
• Микроскопически: железистое, фиброзное или смешанное строение. Могут подвергаться эпидермизации (полной или частичной).

Рак шейки матки

Злокачественная опухоль эпителиального происхождения; источником может быть как экзо-, так и эндоцервикальный эпителий.

• В развитии ведущее значение имеет HPV-инфекция (вирус папилломы человека).
• Факторы риска: раннее начало половой жизни, большое количество партнёров (↑ риск инфицирования).
• Важную роль играют предопухолевые заболевания с нарушениями регенерации эпителия (псевдоэрозии, лейкоплакии, полипы и т.д.), посттравматические (послеродовые) изменения шейки.

Классификация и патологическая анатомия рака шейки матки

1. По степени зрелости и характеру роста

• Неинвазивный рак — не всегда можно чётко отделить от тяжёлой дисплазии (объединяют в понятие цервикальная интраэпителиальная неоплазия — CIN); наблюдаются расстройства гистоархитектоники эпителия и атипия клеток в пределах эпителиального пласта (ограничены базальной мембраной).
• Инвазивный рак — характеризуется прорастанием как самой шейки матки, так и окружающих тканей (мочевой пузырь, прямая кишка и др.).

2. По локализации

• Рак эктопервиска (влагалищной порции шейки матки) — растёт обычно экзофитно (наружу) в виде бугристого узла.
• Рак эндопервиска (цервикального канала) — растёт преимущественно эндофитно (в толще стенки), склонен к ранней и обширной инвазии.

3. По гистологическому строению

• Плоскоклеточный рак (75–90%) — чаще в эктоцервиксе
• Аденокарцинома (до 20%) — чаще в эндоцервиксе
• Смешанный (железисто-плоскоклеточный)
• Светлоклеточный (мезонефроидный)
• Недифференцированный рак

Метастазирование:

• Лимфогенные (в узлы малого таза, забрюшинные, паховые)
• Гематогенные (в лёгкие, кости, печень)
• Возможно обсеменение брюшины (канцероматоз)

³Патология тела матки

А. Воспалительные заболевания (эндометрит)

1. Острый эндометрит

• Обычно возникает как осложнение родов или абортов (при инфицировании).
• Слизистая оболочка матки (эндометрий) резко гиперемирована, отёчна, иногда покрыта грязно-серым налётом (гнойно-некротический процесс).
• Может осложняться гнойным метритом (сочетанное воспаление эндометрия и миометрия), тромбофлебитом маточных вен, сепсисом.

2. Хронический эндометрит

• Может возникать на фоне воспаления придатков, остатков плодного яйца или плаценты, использования внутриматочных контрацептивов или как проявление общих хронических инфекций (туберкулёз, сифилис).
• Воспаление обычно катаральное (слизь); при обострении выделения могут приобретать гнойный или геморрагический характер.
• При длительном течении — атрофия, склероз, кисты → невынашивание беременности, бесплодие.

Б. Дисгормональные заболевания тела матки

• Связаны с нарушением циклической деятельности эндометрия и яичников.
• Клинически проявляются кровотечениями (ДМК), расстройствами менструальной функции (вплоть до аменореи) и бесплодием.
• В репродуктивном периоде основные причины ДМК — ановуляторные циклы, недостаточность жёлтого тела, влияние гормональных препаратов (КОК).
• Морфологически проявляются гиперпластическими процессами в эндометрии (диффузными и очаговыми).

Железистая гиперплазия эндометрия

• Связана с избытком эстрогенов и/или недостатком прогестерона.
• Макроскопически: эндометрий утолщён, сочный, полнокровный.
• Микроскопически: диффузная гиперплазия эпителия (избыточное количество желёз различных размеров и формы, часть из них может кистозно расширяться).
• В некоторых случаях избыточная пролиферация эпителия сопровождается атипией клеток (атипическая гиперплазия → облигатный предрак).

Полипы эндометрия

• Если гиперпластические изменения носят очаговый характер, то говорят о полипах эндометрия.
• В отличие от диффузной гиперплазии, картина эндометрия в полипе и в окружающем эндометрии различается (например, может не соответствовать фазе менструального цикла).
• Стойкие и рецидивирующие процессы гиперплазии в эндометрии рассматриваются как предраковые состояния.
• Основным методом диагностики является микроскопическое исследование соскобов.

Опухоли тела матки: лейомиома

• Лейомиома — доброкачественная опухоль гладкомышечной ткани (растёт из миометрия).
• Одна из самых частых опухолей у женщин.
• Ведущая причина: гиперэстрогенемия.
• Макроскопически: белый плотный узел/узлы (субсерозные, субмукозные, интрамуральные).
• Микроскопически: пучки веретеновидных гладкомышечных клеток переплетаются с прослойками соединительной ткани; при выраженном фиброзе говорят о фибромиоме.
• В крупных или быстрорастущих узлах → вторичные изменения (кровоизлияния, некроз).
• Изредка → малигнизация (лейомиосаркома).

Опухоли тела матки: рак тела матки (рак эндометрия)

• Злокачественная опухоль из эпителия слизистой оболочки.
• Предрасполагающий фактор: гиперэстрогенемия.
• Предопухолевый процесс: гиперплазия эндометрия (особенно атипическая).
• Макроскопически: может расти экзофитно в виде полиповидного узла или диффузно в толще стенки (эндофитно) с инвазией в окружающие органы и ткани.
• Микроскопически: представлен обычно аденокарциномами различной зрелости.
• Метастазы: лимфогенные, гематогенные, имплантационные (канцероматоз брюшины).

⁴Патология молочной железы

А. Воспалительные заболевания (маститы)

• Носит чаще острый лактационный характер (при внедрении инфекции через протоки).
• При этом серозное воспаление может сменяться гнойным → абсцессы, свищи.
• В исходе может возникать рубцовый процесс с деформацией железы, непроходимостью протоков, что способствует хронизации и рецидивированию заболевания.
• Изредка хронический мастит может быть проявлением хронических инфекций (например, туберкулёза).

Б. Дисгормональные заболевания молочной железы

• Объединяются термином фиброзно-кистозная болезнь (мастопатия, дисплазия).
• Самая частая патология молочных желёз.
• Клинически выявляются у более 10% женщин молодого и среднего возраста, морфологически — у трети женщин.
• Являются причиной более 50% операций на молочных железах.
• В основе — нарушение баланса гормонов (эстрогены ↑, прогестерон ↓); часто сочетаются с дисгормональной патологией матки.
• Носят предраковый характер.

Клинико-морфологические проявления фиброзно-кистозной болезни

Ведущее клиническое и макроскопическое проявление — узел (узлы) в молочной железе различной формы и размеров, с чёткими границами.

Микроскопические формы:

• Непролиферативная (простая) — расширение протоков, формирование кист, окружённых фиброзными прослойками.
• Пролиферативная (гиперпластическая) — выраженная пролиферация эпителия с образованием сосочковых выростов, многослойных структур, иногда с признаками атипии клеток (атипическая гиперплазия); предраковый потенциал этой формы гораздо выше.

Опухоли молочной железы

Фиброаденома

• Самая частая доброкачественная опухоль молочной железы.
• Формируется из двух компонентов — эпителиального и стромального, но опухолевое происхождение имеет только стромальный (соединительнотканный).
• Возникает обычно в молодом возрасте.
• Макроскопически: белесоватый плотный узелок с чёткими границами, локализуется чаще в верхненаружном квадранте.

Микроскопические формы фиброаденомы:

1. Периканаликулярная — характеризуется пролиферацией междольковой стромы; железистые и протоковые структуры сохраняют свою форму.
2. Интраканаликулярная — пролиферирует внутридольковая строма; железистые и протоковые структуры сдавливаются, принимая щелевидную форму («рога оленя»).
3. Смешанная — имеет черты строения обеих форм.

Внутрипротоковая папиллома

• Доброкачественная опухоль из протокового эпителия.
• Локализуется обычно в субареолярной зоне в виде узелка диаметром не более 1 см.
• Клинически может проявляться кровянистыми выделениями из соска.
• Микроскопически: имеет сосочковое строение с одно- или двухслойной выстилкой (с элементами миоэпителия).
• При множественном поражении (папилломатоз) имеется риск малигнизации.

Рак молочной железы

• Самая частая злокачественная опухоль у женщин (до 20% всех случаев рака у женщин).
• Показатели заболеваемости и смертности продолжают расти и «молодеть».
• Развивается из эпителия протоков и долек (реже).
• Локализуется чаще в верхненаружном квадранте (50%).
• Левая молочная железа поражается чаще правой на 10%.
• В 5% случаев возможно двустороннее поражение.

Факторы риска рака молочной железы

1. Генетическая предрасположенность (BRCA-1, BRCA-2)
2. Дисгормонозы (гиперэстрогенемия, в том числе вызванная приёмом КОК)
3. Предопухолевые заболевания (фиброзно-кистозная болезнь)
4. Факторы окружающей среды (алкоголь, курение, радиация, некоторые химические вещества)
5. Неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез (длительный репродуктивный период, поздние первые роды, неполноценная лактация)
6. Ожирение

Классификация рака молочной железы

Базовая морфологическая классификация построена на характере роста опухоли, её гистогенезе и гистологическом строении.

1. Неинвазивный рак (carcinoma in situ)

• Внутрипротоковый
• Внутридольковый

2. Инвазивный (инфильтрирующий) рак

• Протоковый
• Дольковый

Неинвазивный рак — предшественник инвазивного. Протоковые формы встречаются гораздо чаще дольковых.

1а. Внутрипротоковый рак

Характеризуется пролиферацией атипичного протокового эпителия в пределах собственной базальной мембраны; возможно распространение по протоковой системе.

Гистологические варианты:

• Угревидный — опухолевые клетки быстро слущиваются и разрушаются, просвет протоков заполняется детритом.
• Криброзный — в гиперплазированном эпителии формируются множественные мелкие полости (решётчатые структуры).
• Папиллярный — пролиферирующий эпителий формирует сосочковые выросты.

1б. Внутридольковый рак

• Встречается редко.
• Характеризуется пролиферацией атипичного эпителия терминальных протоков и ацинусов.
• Рост ограничен базальной мембраной.
• Могут встречаться множественные очаги роста (мультицентрический рост).

2а. Инвазивный протоковый рак

Самая частая форма; характеризуется прорастанием опухоли в окружающие ткани.

Гистологические варианты:

• Фиброзный рак (скирр) — массивный фиброз стромы придаёт значительную плотность и вид «сырого картофеля»; может приводить к деформации железы, смещению соска.
• Медуллярный рак — встречается реже; строма выражена слабо, часто встречаются некрозы и кровоизлияния (пёстрый вид).
• Коллоидный (слизистый) рак — встречается редко; характеризуется внутри- и внеклеточным ослизнением (озёра слизи и перстневидные клетки).

2б. Инвазивный дольковый рак

• Встречается редко.
• Характеризуется пролиферацией атипичного эпителия долек с врастанием в окружающие ткани.
• Строма выражена умеренно.
• Характерен мультицентрический рост, в том числе с двусторонним поражением.
• При массивной инвазии в протоки трудно отдифференцировать от протокового рака.

Болезнь Педжета

Особая форма рака молочной железы — поражение кожи соска и ареолы.

• Отдельно встречается очень редко; обычно сочетается с протоковым (реже — дольковым) раком в подлежащих областях (опухолевые клетки имеют идентичный иммунофенотип).
• Макроскопически: отмечается мокнутие, изъязвление кожи.
• Микроскопически: определяются крупные клетки со светлой цитоплазмой (клетки Педжета).

Метастазирование рака молочной железы

1. Лимфогенные метастазы — в регионарные лимфоузлы (чаще всего подмышечные, но могут вовлекаться околоключичные, средостенные, шейные и др.)
2. Гематогенные — в лёгкие (60–70%), печень и кости (30–40%)

Метастазы и рецидивы рака молочной железы могут проявляться себя спустя отдаленные сроки после лечения – через 10-15 лет и более.